DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS KUTABUMI
JALAN CANNA KEC. PASAR KEMIS
TELP. (021) 5928094
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Area Kebersihan
: ..

No

Kegiatan

1.
2.
3.
4.

Menyapu
Mengepel
Membersihkan Kaca
Membersihkan
Mebulaer

5.
6.

Melawa-lawa
Membersihkan
Kamar mandi/WC.

7.
Mencuci Korden
8.
Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Bulan

Tanggal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Keterangan:
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pelaksana

Koordinator
Menyapu
: Setiap hari,
Mengepel
: Setiap Hari
Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,

Melawa-lawa: 2 minggu/ sekali,

Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,

Mencuci Korden
: 3 bulan/sekali,
Mencuci linen
: 1 minggu/ sekali.
X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan