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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):511---518

Revista Espaola de Anestesiologa


y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

REVISIN

Profilaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea


con anestesia subaracnoidea
J. Arias a y H.J. Lacassie b,
a
b

Divisin de Anestesiologa, Hospital Dr. Jos Penna, Baha Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Divisin de Anestesiologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago de Chile, Chile

Recibido el 15 de mayo de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012


Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Hipotensin arterial;
Anestesia
subaracnoidea;
Cesrea;
Vasopresores

KEYWORDS
Arterial hypotension;
Spinal anesthesia;
Cesarean section;
Vasopressor

Resumen La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes a nivel mundial.


La hipotensin arterial es el efecto adverso ms prevalente tras una anestesia subaracnoidea.
Se han utilizado diversos mtodos para prevenirla o tratarla, para lograr un ptimo equilibrio
hemodinmico. Al no hallar ninguno que sea 100% efectivo por s solo, es necesario el tratamiento multimodal para lograr el objetivo deseado. Las estrategias para evitar este efecto
colateral se analizaron a la luz de la mejor evidencia disponible hasta ahora, resumidas como
factores mecnicos, anestsicos, lquidos y vasopresores.
Tras anestesia subaracnoidea para la cesrea, la mejor estrategia disponible hoy para prevencin de hipotensin arterial parece ser el uso de carga de cristaloides conjuntamente con
un vasopresor alfa agonista tipo 1.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Prophylaxis and treatment of arterial hypotension during caesarean


with spinal anaesthesia
Abstract Caesarean section is one of the most common surgical procedures worldwide. Arterial
hypotension is the most prevalent adverse effect after spinal anaesthesia. Various methods
have been used to prevent or treat hypotension. Since there is no treatment 100% effective by
itself, a multimodal management is required to achieve an optimum balance and avoidance of
hemodynamic imbalance.

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas
de este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: lacassie@med.puc.cl (H.J. Lacassie).

0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.023

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J. Arias, H.J. Lacassie


Strategies to avoid this side effect are analyzed on the basis of the best evidence available
so far, summarized as mechanical factors, anesthetics, fluids and vasopressors. After spinal
anaesthesia for caesarean section, the best strategy available for prevention of hypotension
appears to be the combination of crystalloids along with an alpha 1 agonist vasopressor.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La cesrea es la ciruga ms frecuentemente realizada a
nivel mundial1 , llegando en muchos lugares a superar las
cifras recomendadas por la OMS de 15% de los nacimientos2 .
A pesar de lo anterior, son pocos los pases que han
logrado dicho objetivo, con incidencias incluso de 3 a
6 veces superiores en cesreas electivas en centros de salud
privados3 . La ciruga no solo repercute en una mayor estancia hospitalaria y en el aumento de morbilidad perinatal y
materna4 , sino que aumenta la mortalidad perinatal5 , hasta
3,6 veces mayor en cesrea electiva que por parto vaginal
(odds ratio: 3,64; IC 95%: 2,15---6,19)6 .
Hawkins et al.7 realizaron una revisin de mortalidad por
anestesia en cesrea en los Estados Unidos desde el a
no 1979
en adelante, correspondiendo al 1,6% del total de muertes
las relacionadas con el embarazo, con una progresiva disminucin a partir de 1985, llegando al 50% de la mortalidad en
los ltimos 12 a
nos de revisin. La mortalidad por anestesia general present una gran disminucin desde 1985 hasta
2002. Sin embargo, mientras la mortalidad por el uso de
anestesia general disminuye desde los a
nos 90, la mortalidad por el uso de anestesia regional creci de 1,9 muertes
por milln de cesreas entre 1985 y 1990 a 3,8 por milln
entre 1997 y 2002 (fig. 1).
La franca disminucin de la mortalidad por anestesia general es atribuible a la mejora en la destreza en
el manejo de la va area por los anestesilogos, as
como al progreso de la monitorizacin de los pacientes,
entre otros, por la introduccin en la prctica clnica
habitual de la medicin del dixido de carbono espirado

Anestesia General
Anestesia Regional
40
32,3
30

20
20

10

16,8

8,6
1,9

0
1979-1984

1985-1990

2,5
1991-1996

6,5
3,8

1997-2002

Figura 1 Mortalidad materna por anestesia en 4 quinquenios


sucesivos entre 1979 y 2002 en Estados Unidos de Norteamrica. Cifras expresadas como nmero de muertes por milln de
nacidos vivos7 .

(EtCO2 )8 , de la medicin de oximetra de pulso con


diagnstico temprano de eventos hipoxmicos9 y de la
implementacin masiva del algoritmo de manejo de va
area difcil de la Asociacin Americana de Anestesilogos
(ASA)10 .
Una de las principales razones para el uso de anestesia subaracnoidea (ASa) es que la madre goza de la grata
experiencia emocional de compartir el nacimiento de su
beb y de realizar el apego precoz11 . La ASa es la principal tcnica anestsica neuroaxial utilizada para esta ciruga,
hasta el 87 y el 90% en el Reino Unido y Estados Unidos
respectivamente12 . La predileccin sobre la epidural se debe
al corto perodo de latencia, a la anestesia efectiva, a la
excelente relajacin muscular, a las altas fiabilidad y reproductibilidad, al uso de dosis bajas de anestsicos locales
y, por ende, al menor riesgo de toxicidad sistmica13 . Sin
embargo, no est exenta de problemas. Aparte del riesgo de
mortalidad materna, otras potenciales complicaciones son:
cefalea pospuncin, aracnoiditis, anestesia raqudea total,
hematoma espinal, sndrome neurolgico transitorio, nuseas/vmitos, infeccin del sitio de puncin e hipotensin
arterial, entre otras. Esta ltima es la principal complicacin de la tcnica, con incidencias que oscilan entre el 40 y
el 100% de los casos14 .
Por consiguiente, dada la importancia y magnitud de la
hipotensin arterial materna ligada a la ASa en la cesrea,
realizamos una revisin y puesta al da del tema.

Definicin de hipotensin arterial


En la literatura hay mucha discordancia en las definiciones
del tema, debido a que no se relaciona con un valor absoluto, sino que se asocia a un contexto clnico y fisiolgico
individual.
Klrh et al.15 realizaron una revisin sistemtica que
incluy a ms de 7.000 pacientes de estudios realizados
entre 1999 y 2009, hallando un total de 15 definiciones
de hipotensin diferentes. En ellas, el descenso del 20%
del valor basal, y la combinacin de presin arterial sistlica (PAS) menor de 100 mmHg y el descenso del 20% de la
cifra basal eran los de mayor predominio en dichos estudios (25 y 20% respectivamente). Posteriormente aplicaron
dichos criterios a un estudio de cohortes prospectivo con 107
pacientes, hallando una incidencia de hipotensin desde 7
hasta 74% dependiendo la definicin utilizada. Lo anterior
denota la falta de unanimidad de la definicin y, por ende, de
la forma y rapidez en que se emplean las medidas correctivas
de la hipotensin. Por otro lado, es discordante la oportunidad de la medicin basal: algunos autores se regan por
aquella tomada al entrar en el quirfano, mientras otros

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Profilaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea


grupos se orientaban por una media de 3 tomas realizadas
de forma previa a la anestesia raqudea. Adems, no solo
se debe tener control de la variacin de presin arterial
(PA) basal o de un valor absoluto, sino que se debe tener
en cuenta el tiempo transcurrido en dicho episodio de hipotensin, que es el principal causante de disminucin del pH
arterial fetal y del exceso de bases, posteriores a esta forma
de anestesia16 . Por ltimo, se deberan orientar el tratamiento y los lmites establecidos de PA a algunas situaciones
maternas especficas como por ejemplo las enfermedades
cardio- y cerebrovasculares, que tornan ms complejo el
panorama al tratar de encontrar una definicin universal.
El consenso actual de hipotensin arterial es un valor
de PAS menor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de
los valores basales en reposo, asociados a sntomas clnicos como nuseas, vmitos, mareos o malestar torcico.
Hipotensin arterial grave se define como PAS menor a
80 mmHg16,17 .

Fisiopatologa de la hipotensin materna


Mltiples son los cambios fisiolgicos que se desarrollan al
progresar el embarazo. Entre ellos cabe resaltar el aumento
del gasto cardiaco en en 30-40% con un mximo a las
32 semanas y un posterior descenso al final del embarazo,
ligado a una disminucin de la resistencia perifrica por
vasodilatacin generalizada, lo cual se correlaciona con el
descenso de la PA media, a la mitad y final de embarazo18 .
Agregado a lo anterior, dado el crecimiento uterino, puede
producirse una disminucin del retorno venoso al comprimirse la vena cava inferior por el tero grvido, ocasionando
el sndrome de hipotensin supina en un 2,5 a 20% de las gestantes a trmino19,20 , exacerbndose cuando la compresin
es sobre el nivel de las venas renales21 .
Por otro lado, y en compensacin a la disminucin del
llenado ventricular, se produce un aumento del tono simptico con su respectivo aumento de la resistencia vascular, el
cual es abolido por la ASa para alcanzar un nivel sensitivo
suficiente para poder realizar apropiadamente el acto quirrgico. Esto genera una simpaticoplejia, pudiendo incluso
comprometer las fibras cardioaceleradoras, al ser el bloqueo
simptico al menos 2 dermatomas superior al sensitivo22,23 .

Profilaxis y tratamiento
No es difcil pensar que al evitar o abolir la hipotensin van
a disminuir las complicaciones inherentes a la misma, por
lo tanto, son mltiples las medidas encaminadas a dicho
fin, las cuales distribuiremos en 3 grupos: 1) mecnicas; 2)
anestsicas; 3) fluidoterapia y vasopresores

Mecnicas
Dada la disposicin anatmica de la vena cava inferior y la
aorta, cuando la paciente adopta la posicin supina se puede
producir la compresin de dichos vasos por el tero grvido.
En coherencia con esto, Rees et al.24 realizaron un estudio
con 60 pacientes en el cual evidenciaron que no se presentaban diferencias clnicas al inclinar a la paciente hacia lateral
izquierdo en 15 o decbito lateral total, posterior a la realizacin de la ASa, pero al parecer atenuaba la aparicin de

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hipotensin en comparacin con el decbito supino; por lo


tanto, se estableci como una maniobra obligatoria para disminuir la probabilidad de hipotensin. Sin embargo, Cluver
et al.25 en un reciente metaanlisis no encontraron diferencias con dicha prctica, al igual que Calvache et al.26 aunque
s demostraron una menor incidencia de nuseas y necesidad de uso de vasopresores en el grupo de estudio pero sin
diferencias en la incidencia de hipotensin, por lo cual, es
probable que dicha maniobra, si bien es til, pudiera estar
sobrevalorada en la prctica clnica actual.
Otra medida que se ha utilizado con el mismo propsito
son los vendajes elsticos compresivos de las extremidades
inferiores, como son las vendas de Esmarch o medias de
compresin neumticas. En un metaanlisis, Cyna et al.13
concluyeron que la compresin de las extremidades inferiores es ms efectiva que no realizar ninguna (RR: 0,69; IC
95%: 0,53 a 0,9; p < 0,05).

Tcnica anestsica
Existen mltiples combinaciones de dosis y volmenes anestsicos a partir de los cuales se puede presentar mayor o
menor intensidad de bloqueo y, por consiguiente, efectos
adversos relacionados con la tcnica.
Van de Velde et al.27 demostraron que no haba diferencias en las condiciones quirrgicas con dosis de 9,5 mg de
bupivacana (dosis estndar) frente a 6,5 mg de bupivacana
ms 2,5 mcg de sufentanilo intratecal, pero s menor incidencia de hipotensin en las pacientes del segundo grupo,
junto con menor tiempo de duracin del bloqueo.
Se ha sumado a la disminucin de las dosis anestsicas la
utilizacin de combinaciones de tcnicas. Ko et al.28 disminuyeron la dosis intrarraqudea a 6 mg de bupivacana
asociada a 20 mcg de fentanilo ms 25 mg de bupivacana
por va epidural y la compararon con 9 mg de bupivacana y
20 mcg de fentanilo (dosis tradicional), con disminucin de
nuseas e hipotensin en el grupo de bajas dosis.
Recientemente Arzola et al.29 realizaron una revisin sistemtica sobre la efectividad del uso de dosis bajas de
bupivacana (menos de 8 mg) frente a dosis convencionales (ms de 8 mg) confirmando los hallazgos previos: menor
incidencia de hipotensin arterial, nuseas y vmitos. Sin
embargo, lo anterior fue a expensas de mayor riesgo de dolor
intraoperatorio y necesidad de anestesia general por anestesia insuficiente, ante lo cual, dicha tcnica de dosis bajas
solo es aconsejable si se dispone de anestesia combinada
intradural-epidural para el rescate necesario en los casos
de anestesia incompleta. Otros posibles problemas que no
fueron evaluados en el metaanlisis son que puede tomar
mayor tiempo el realizar la tcnica, que se requiere superar
la curva de aprendizaje y que se incurre en mayores costos
hospitalarios, sin que ello sea impedimento para que pueda
ser realizado en centros donde se disponga de los recursos
adecuados.

Fluidoterapia
Debido a la ya conocida fisiopatologa de la hipotensin,
producto del efecto vasopljico de los anestsicos locales intratecales, asociado a un aumento compensatorio
insuficiente del gasto cardiaco para mantener de forma

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inalterada la PA, se instaba a que fuera imprescindible
aumentar el volumen sanguneo circulante con el propsito de disminuir el riesgo de hipotensin, al punto de
hacerse obligatorio realizar una infusin de al menos un
litro de soluciones cristaloides o coloides previa a la realizacin de la inyeccin subaracnoidea, tcnica denominada
precarga. Rout et al.30 demostraron que dicha tcnica era
insignificante como medida para reducir la incidencia de
hipotensin materna. Adems, no reduca la necesidad de
uso de efedrina en el grupo de intervencin. Por lo tanto,
eran necesarios nuevos mtodos para suprimir la hipotensin
materna. De ah que Ueyama et al.31 compararan la precarga
con lactato de Ringer 1,5 l frente a coloides en volmenes
de 500 o 1.000 ml, realizando mediciones previa y posterior
a la anestesia de volumen sanguneo y gasto cardiaco con
mtodos no invasivos. Encontraron un aumento del volumen
sanguneo en los 3 grupos pero con una diferencia significativa en el grupo coloide de un litro lo cual repercuta en una
disminucin de la hipotensin desde 75% en el grupo lactato
de Ringer hasta 17% en el grupo con un litro de coloides, con
lo cual se reconoca una forma eficaz de prevenir la hipotensin en cesrea sin que esto tuviese repercusin en los
resultados fetales como pudo ser comprobado en estudios
posteriores17 .
Desafortunadamente, los coloides no estn exentos de
efectos adversos32,33 , como trastornos de la coagulacin,
lesin renal, reacciones alrgicas y prurito, entre otros34 ,
aunque con las ltimas generaciones de estos fluidos se han
disminuido estos efectos colaterales. De igual forma, no se
puede olvidar la diferencia de costes, que puede llegar a ser
un problema econmico sanitario de difcil solucin, por lo
cual, no se justifica de forma rutinaria el empleo de precarga con coloides en operacin cesrea para la prevencin
de hipotensin tras ASa.
A pesar de lo ya mencionado, era importante detectar
mejoras en la prevencin de la hipotensin materna. Con
el mayor conocimiento de la fisiopatologa materno-fetal,
es cada vez ms evidente que se debe tener control de la
vasoplejia, sin olvidar el gasto cardiaco materno. El principal problema radica en que la precarga, al ser administrada
muy alejada del momento de la ASa (con la consecuente
vasoplejia), pierde su efectividad como profilaxis contra
hipotensin al tener un tiempo medio de permanencia en
el territorio intravascular muy breve (20 min aprox.)35 . La
administracin de fluidos parece ser ms efectiva contra la
hipotensin si se infunde rpidamente en el momento de
la administracin de la ASa. Esta tcnica corresponde al
concepto de carga concomitante, descrita por Ewaldsson
et al.36 .
Recientemente McDonald et al.37 compararon carga
con cristaloides y coloides en volmenes de 1.000 ml
para ambos fluidos, infundidos en 5 min de forma concomitante a la administracin de la anestesia. Simultneamente
se administr una infusin de fenilefrina 100 mcg/min y
determinaron por medios no invasivos el gasto cardiaco
materno, incidencia de hipotensin y consumo de vasopresores hasta 20 min despus de la ASa. Demostraron que la
carga con cristaloides, asociada a fenilefrina, es tan efectiva
como aquella con coloides.
Mercier38 afirm que la precarga con cristaloides es inefectiva y, por ende, se debera preferir la carga, sobre todo
en pacientes en las cuales la sobrecarga de volumen puede

J. Arias, H.J. Lacassie


desencadenar morbilidad como en la preeclampsia o enfermedades cardiovasculares. A su vez, recuerda que ninguna
medida de infusin de lquidos parenterales por s sola es una
tcnica ptima para prevenir la hipotensin, por lo tanto
apoya el realizar carga de fluidos asociada a infusin de
vasopresores.
Lo anterior va en perfecta relacin con lo descrito hace
ms de 5 dcadas por Guyton et al.39 , cuando demostraron en un modelo canino que al aumentar la resistencia
perifrica dependiente del territorio arterial (al inyectar
microesferas que alteren la resistencia arteriolar) o del
territorio venoso (al inflar manguitos de presin alrededor
de las grandes venas), un peque
no aumento de la resistencia venosa disminuye el gasto cardiaco 8 veces ms que un
aumento de igual magnitud en el territorio arterial. Lo anterior es altamente probable que se deba a las diferencias en
las distensibilidades vasculares: las arterias, que son relativamente no distensibles, son incapaces de secuestrar un
volumen sanguneo significativo de la circulacin a pesar del
aumento de la resistencia al flujo. A su vez, las venas que son
altamente distensibles (30 a 40 veces ms que otros vasos del
cuerpo)40 y almacenan cerca del 70% del volumen sanguneo
total, pueden secuestrar rpidamente grandes cantidades
de sangre (a pesar de aumentos en la resistencia al flujo),
esencialmente robando la precarga del ventrculo derecho
e izquierdo41 . Es decir, el aumento de la resistencia arterial
no es el principal responsable en la disminucin del gasto
cardiaco, sino la disminucin del retorno venoso.
El concepto fisiolgico antes descrito tiene plena vigencia en el caso de la hipotensin post-ASa. Al producirse
vasodilatacin perifrica, gran parte del volumen sanguneo se acumular en el sistema venoso. Si se administra
un vasoconstrictor alfa adrenrgico tipo 1 puro (como la
fenilefrina), su efecto sobre la resistencia vascular dependiente del territorio arterial ser una ayuda para mejorar
la PA, sin embargo, este efecto ser de corta duracin y sin
efecto benfico sobre el gasto cardiaco. Es en esta situacin
donde la carga con fluidos tiene su principal rol, al mejorar
el retorno venoso y colaborar en aumentar el volumen sanguneo del territorio venoso, que es uno de los 2 factores
(junto a la funcin cardiaca) responsables del flujo sanguneo corporal40 . Es por esta razn por la que probablemente
la mezcla de estrategias sea ms efectiva (ver adelante).

Vasopresores
Los vasopresores deberan tener ciertas caractersticas para
ser usados en las embarazadas como: rpido inicio y finalizacin de su accin, no afectar negativamente al flujo
uteroplacentario, no alterar la frecuencia cardiaca ni el
estado acidobsico fetal y sin lugar a dudas, el bajo costo
con lo cual se podra disponer de l en todos los centros en
los que se realice obstetricia. Efedrina y fenilefrina son los
frmacos que mayor aceptacin tienen.
Efedrina
Es un derivado de la planta Ephedra dystachia (conocida en
china como Ma Huang), con efecto alfa y principalmente
beta adrenrgico. Realiza su accin de forma directa e indirecta, esta ltima gracias a la estimulacin de liberacin de
norepinefrina en las terminales simpticas. Inicialmente se

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Profilaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea


usaba para el tratamiento de la hipotensin post-ASa de primera eleccin, gracias a su nulo descenso o incluso aumento
del flujo uteroplacentario42 . Debido a que esta circulacin
carece de inervacin simptica directa, la torna resistente
al efecto vasoconstrictor de la norepinefrina liberada, lo
que, sumado al aumento de la xido ntrico sintetasa, contribuye a una mayor vasodilatacin uteroplacentaria, por
lo que cumpla las caractersticas necesarias ya mencionadas de los vasopresores43 . Su accin se traduce en aumento
del gasto cardiaco gracias al cronotropismo e inotropismo
positivo mediante la estimulacin de los receptores beta
adrenrgicos tipo 1. Posee escaso efecto beta adrenrgico
tipo 2, el cual inducira un mayor y beneficioso efecto dilatador del lecho uterino. Su escaso efecto alfa adrenrgico tipo
144 produce leve constriccin arteriolar con lo cual causa
redistribucin central de sangre, mejora el retorno venoso,
con su consiguiente aumento del gasto cardiaco, y restituye la perfusin. Se observa una elevacin de la PA como
resultado de los efectos tanto beta como alfa adrenrgicos,
aunque principalmente el primero.
Inicialmente la efedrina se utiliz como tratamiento de
la hipotensin ya instaurada, con dosis de 10 mg en bolo,
produciendo aumento del gasto cardiaco, resistencia vascular y mejora de la sintomatologa en la gestante, sin causar
un efecto negativo en el lecho uteroplacentario45,46 . Desde
el punto de vista hemodinmico, la elevacin del gasto cardiaco secundario a un aumento de la frecuencia cardiaca es
el principal responsable de la mejora de la PA.
Con el propsito de realizar profilaxis contra hipotensin
arterial secundaria a ASa, se ha planteado el uso de infusiones continuas de efedrina previo a la anestesia. Sin embargo,
no se han logrado los resultados esperados y solo funciona con las dosis mencionadas como tratamiento. Shearer
et al.47 observaron que en el grupo de infusin profilctica
de efedrina se produca una disminucin del pH de arteria
umbilical (7,24 0,07 frente a 7,28 0,05; p = 0,001), y que,
si bien no hubo diferencia en el test de Apgar de los recin
nacidos, bioqumicamente haba un deterioro por aumento
del metabolismo neonatal por probable paso placentario del
frmaco, lo cual puede repercutir negativamente en neonatos con riesgo de acidosis neonatal. Por lo tanto, hoy en da la
efedrina no es el frmaco de eleccin para profilaxis de hipotensin en la cesrea con ASa. Por otro lado, el mecanismo
fisiopatolgico implicado en la hipotensin (secundario a
vasoplejia) no es contrarrestado por la efedrina, ya que
esta presenta un aumento del gasto cardiaco como principal
efecto farmacolgico gracias a su mayor efecto beta adrenrgico en vez de mejorar el tono vascular afectado por la
simpaticolisis del bloqueo neuroaxial.
En consecuencia, y con la necesidad de disponer de
frmacos que apunten al mecanismo fisiopatolgico de la
hipotensin producido por la ASa, se ha planteado el uso de
agonistas alfa adrenrgicos tipo 1.

Fenilefrina
Es un simpaticomimtico no catecolamnico agonista alfa
adrenrgico tipo 1 selectivo, con mayores propiedades
vasoconstrictoras venosas que arteriales, lo que produce
aumento de precarga gracias a su efecto en los vasos
de capacitanciavenosos esplcnicos y perifricos. Hasta
hace poco tiempo haba sido restringido su uso en obstetricia

515

por su efecto en la disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario, derivado de estudios realizados en animales48 .
Uno de los principales problemas al utilizar un agonista
alfa adrenrgico tipo 1 es que, si bien corrigen la hipotensin
materna, no necesariamente mejoran el gasto cardiaco y,
consecuentemente, el flujo uteroplacentario. Thiele et al.41
han denominado a esta situacin sesgo tangible, que
corresponde a la tendencia a favorecer lo que podemos ver
y entender sobre aquello que no, logrndose un falso sentido de seguridad al asumir que la normalizacin de la PA
materna tambin normaliza el flujo uterino.
Ngan Kee et al.49 estudiaron el efecto de la carga
con cristaloides asociada al uso de fenilefrina, en dosis
de 100 mcg/min, y lograron una reduccin en hipotensin
arterial materna del 2%, resultando en la primera tcnica
efectiva de reduccin de hipotensin, sin que esto conllevara efectos adversos neonatales clnicos o bioqumicos
como los ya mostrados con efedrina.
El mismo grupo de Ngan Kee50 compar fenilefrina
100 mcg/min con efedrina 8 mg/min (dosis equipotentes)
asociada a carga con cristaloides posterior a la anestesia,
con relacin a efectos metablicos y paso transplacentario
de frmacos. Observaron una incidencia de hipotensin de 4
y 25% respectivamente, menor incidencia de nuseas y vmitos o necesidad de uso de rescate en el primer grupo, aunque
con mayor incidencia de bradicardia en el grupo fenilefrina
(12 frente a 0%; p < 0,05). En el mismo estudio se confirm la
hiptesis del mayor paso transplacentario de efedrina y estimulacin del metabolismo fetal, con el consiguiente menor
pH fetal, aumento de lactato, glucosa, epinefrina y norepinefrina en el grupo de efedrina. Wang et al.51 confirmaron
dichos hallazgos y agregaron que la combinacin de efedrina
y fenilefrina presentaba menores valores de pH y mayores
de PCO2 comparada con fenilefrina sola. A pesar de la mejor
conservacin del flujo sanguneo placentario por la efedrina,
el suplemento de oxgeno y las demandas metablicas del
feto afectadas por esta inclinan la balanza a favor de la
fenielfrina como tratamiento de la hipotensin en cesrea.
Allen et al.52 compararon 4 formas de infusin de
fenilefrina (25, 50, 75 y 100 mcg/min) contra placebo,
encontrando menor bradicardia en los 2 primeros grupos y
placebo que en el grupo de 75 y 100 mcg/min, con menor
incidencia de hipertensin en los primeros grupos, sin que
esto conllevara diferencias clnicas en la puntuacin de
Apgar. Por lo tanto, las menores dosis de infusin de fenilefrina son mejores como punto de partida, aumentando la
velocidad de infusin o los bolos en caso necesario, con el
propsito de mantener la PA dentro de rangos ptimos sin
llevar a bradicardia o hipertensin arterial.
Habib53 confirma los datos anteriores y agrega que la
fenilefrina es ms efectiva al ser administrada en infusin continua que en forma de bolos para la prevencin y
tratamiento de la hipotensin. Adems, agrega que la disminucin del gasto cardiaco no genera estragos en pacientes
sanas, pero se debera tener precaucin en su uso en aquellas pacientes con preeclampsia, retraso del crecimiento
fetal u otros estados mrbidos.
Dyer et al.45 estudiaron a 43 pacientes sometidas a
cesrea electiva con ASa, comparando los efectos hemodinmicos de efedrina y fenilefrina para el tratamiento de
hipotensin arterial. En ambos grupos observaron que, al
administrar la anestesia, se produca un aumento del gasto

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516

J. Arias, H.J. Lacassie

DC
FC

Basal

RVS
PAS

Fenilefrina

Figura 2 Interpretacin de los cambios porcentuales desde


los valores basales en los parmetros hemodinmicos maternos
durante la operacin cesrea.DC: gasto cardiaco; FC: frecuencia
cardiaca; PAS: presin arterial sistlica; RVS: resistencia vascular sistmica. Flecha 1: inicio de la anestesia subaracnoidea;
flecha 2: inicio de la infusin de fenilefrina intravenosa; flecha 3: punto ideal al cual apuntar con la infusin continua de
fenilefrina (ver texto para detalles).

cardiaco y de la frecuencia cardiaca, asociado a hipotensin arterial. En el grupo al que administraron fenilefrina
(80 mcg en bolos), evidenciaron que al normalizarse la PA
a niveles basales, ocurri lo mismo con el gasto cardiaco
(vale decir disminuy, pero a niveles basales), lo que ocurri
concomitantemente con un descenso de la frecuencia cardiaca materna. En aquellos casos en los que sobredosificaron
a las pacientes con fenilefrina, se present hipertensin,
bradicardia y mayor descenso del gasto cardiaco. As, plantean que la medicin de la frecuencia cardiaca parece ser
un excelente y precoz reflejo de los cambios hemodinmicos de este escenario y constituir un muy buen parmetro
hemodinmico que gue el manejo clnico (fig. 2).
Lo anterior resalta la necesidad de administrar fenilefrina
en forma tal que los parmetros que se alteren con la anestesia vuelvan a la normalidad con este frmaco y que no se
sobredosifique, con la ventaja de no producir hipotensin,
nuseas, vmitos ni compromiso fetal45,46,48 .
Las infusiones continuas de fenilefrina suficientes para
producir bradicardia sinusal debieran ser evitadas. Si se
requiere de altas dosis de fenilefrina para mantener la PAS
y se observa una disminucin de la frecuencia cardiaca
materna, el anestesilogo debe estar alerta y ser consciente
de que esto va a comprometer el gasto cardiaco materno y
por lo tanto, el flujo teroplacentario, y deber aumentar la
precarga o tratar la bradicardia con crontropos54 . Lo anterior fue editorializado por Dyer y Reed55 , que sugirieron que
el uso de fenilefrina en dosis que produzcan hipertensin
y bradicardia es inapropiado. En ausencia de mtodos de
monitorizacin de gasto cardiaco no invasivos en la prctica
clnica habitual, la monitorizacin de frecuencia cardiaca
aparece como un buen parmetro marcador indirecto del
gasto cardiaco en estas circunstancias, en las que el objetivo
primario es lograr volver a la frecuencia cardiaca basal.

Las venas que drenan la zona distensible de la circulacin sistmica tienen receptores alfa y beta adrenrgicos.
Los agonistas alfa adrenrgicos tipo 1 selectivos (fenilefrina)
contraen los vasos de resistencia venosos, lo que disminuye
el retorno venoso al corazn. Sin embargo, esta respuesta es muy dependiente de las condiciones iniciales del
sistema circulatorio. Si la volemia es normal y tiene buena
reserva de volumen en el territorio venoso distensible, la
fenilefrina puede incorporar este volumen no reclutado y
aumentar el retorno venoso, siempre y cuando este efecto
sea mayor que el efecto sobre la resistencia venosa y la funcin miocrdica est en la parte ascendente de la curva de
funcin cardiaca de Starling. Si, por el contrario, el tono
simptico ya estaba activado y una porcin importante del
volumen no reclutado ya lo estaba, el efecto sobre la resistencia venosa ser dominante y tanto el retorno venoso
como el gasto cardiaco disminuirn39 .
Otros frmacos que se pueden emplear son etilefrina,
simpaticomimtico no-catecolamnico de estructura qumica similar a la fenilefrina, con propiedades agonistas
beta adrenrgicas tipo 1 principalmente y en menor grado
como agonistas beta adrenrgicas tipo 2 y alfa adrenrgicas
tipo 1.Tiene una buena absorcin cuando es administrada
por va parenteral, logrando un mximo efecto a los 3-5 min
tras la administracin subcutnea y un minuto tras la administracin intravenosa56 .
Pocos son los estudios que evalan su accin en obstetricia y se extrapolan de lo observado con la fenilefrina. No
obstante, Belzarena57 compar etilefrina con efedrina, sin
evidenciar diferencias significativas clnicas o hemodinmicas ni maternas ni neonatales en los 2 grupos de estudio,
manteniendo hipotensin sobre el 60% de los casos.

Futuro
El redescubrimiento de la fenilefrina ha abierto nuevas avenidas para los simpaticomimticos alfa adrenrgicos. En este
sentido una muy buena alternativa para el tratamiento de
la hipotensin postanestesia regional en la paciente embarazada pudiera ser la norepinefrina.
La norepinefrina es una catecolamina simpaticomimtica
alfa y beta adrenrgica, con potente efecto vasoconstrictor, que aumenta la resistencia perifrica, aumenta la PA
y puede provocar bradicardia refleja. El gasto cardiaco no
cambia o disminuye, aunque el volumen sistlico aumenta58 ,
lo que traduce un efecto a nivel del volumen sanguneo acumulado, que incluye al territorio esplcnico.
Las venas que drenan la zona ms distensible de la
circulacin tienen receptores alfa y beta adrenrgicos. Consecuentemente, la norepinefrina puede contraer los vasos
de capacitancia, sin afectar la resistencia de las venas que
drenan esta zona59 , mejorando el retorno venoso al corazn
y, por lo tanto, tambin el gasto cardiaco.
De esta manera, podra ser una excelente alternativa
para la profilaxis y tratamiento de la hipotensin despus
de ASa. Sin embargo, no hay informacin de si se requerir cohidratacin y de los volmenes a utilizar, de las
dosis de frmaco que se requerirn, del efecto sobre la
circulacin uteroplacentaria, la bioqumica fetal ni de los
desenlaces maternos y fetales. Por lo pronto solo hay protocolos de estudio en desarrollo (Ngan Kee, W. Comunicacin

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Profilaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea


personal, noviembre 2011) y faltar algn tiempo antes de
tener una respuesta definitiva.
Son muchas las interrogantes que quedan para ser dilucidadas en un futuro con respecto a la hipotensin arterial
en cesrea, como son el uso de otros vasopresores alfa
adrenrgicos y el rol de la susceptibilidad individual a la
hipotensin que pudiera explicarse por polimorfismos genticos de receptores adrenrgicos60 , entre otros.

Conclusiones
Por ahora la evidencia apunta a que se deben emplear
bajas dosis de anestsicos locales en el contexto de una
tcnica anestsica combinada intradural-epidural o bien
una ASa en dosis nica, asociada a la cocarga con cristaloides y la infusin continua de fenilefrina, como profilaxis
contra la hipotensin arterial en operacin cesrea. Otras
medidas coadyuvantes como la compresin de extremidades inferiores o el desplazamiento uterino contribuyen en
parte a tener un mejor resultado materno-fetal.
Ciertamente se requieren ms estudios, especialmente
ahora en que hay ms conocimiento sobre los aspectos relevantes en el manejo de la hipotensin post-ASa en operacin
cesrea.

Financiacin
Fondos departamentales.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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