Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUTASARI


Alamat : Jl. Raya Tobong Kutasari Purbalingga Telp. (0281) 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI


NOMOR : ..............
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Menimbang

Mengingat

a
.

bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu


mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;

b
.

bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien


membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

c.

bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada


huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kutasari tentang Pendelegasian Wewenang Dokter
kepada Tenaga Paramedis;

1
.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/


MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;

2
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;

3
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;

4
.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang


Puskesmas;

5
.

Peraturan Bupati Purbalingga Nomor : 58 tahun 2010 Tentang Tata


Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN

KEPALA UPTD
TENTANG
PENDELEGASIAN
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PUSKESMAS KUTASARI
WEWENANG
DOKTER

Kesatu

: Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis


perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini;

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kutasari
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

drg. TANTI YULIASTUTI, MM


NIP : 19690722 200312 2 004

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD


PUSKESMAS KUTASARI
NOMOR
: ...................
TENTANG : WEWENANG DOKTER

KEPADA TENAGA PARAMEDIS


N
O

NAMA DOKTER

1.

dr. Dewanto, M.Kes

2.

dr.
Laras
Permaningtyas

NIP

Dyah

PANGKAT/
GOLONGAN

JABATAN

19740409 2003122 002

Pembina /IV A

Dokter
Madya

Dokter
Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis


N
O

NAMA PERAWAT

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

JABATAN

1.

Muhasim, A.Mk

19650504 198511
1 001

Penata Tingkat I / III


D

Perawat
Penyelia

3.

Suwanti, A.Mk

19651013 199103
2 005

Penata Tingkat I / III


D

Perawat
penyelia

4.

Teguh Amin Sunyoto,


A.Md

19740912 199403
1 002

Penata Muda
Tingkat I / III B

Perawat
Mahir

6.

Puji Astuti, A. Md

19740801 199403
2 003

Penata Muda
Tingkat I / II D

Perawat
Mahir

8.

Ambar Wijaya. K, A.Md

Perawat
Wiyata
Bhakti

9.

Fatmah Kurniati. R, A.Md

Perawat
PTT

10
.

Arliyah Kristiani, S. KM

19690824 199003
2 003

Penata / III C

Bidan
Penyelia

11
.

Wiwik Setyaningsih,
A.Md.Keb

19710422 199301
2 001

Penata Muda TK I/
III B

Bidan
pelaksana

12
.

Setyarini Pujiastuti

19770604 200604
2 021

Pengatur Tingkat
I/II D

Bidan
Pelaksana

13
.

Diah Prasanti, A.Md.Keb

19790715 200701
2 016

Pengatur/II C

Bidan
Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUTASARI


Alamat : Jl. Raya Tobong Kutasari Purbalingga Telp. (0281) 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI


NOMOR : ..............
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK KEPADA TENAGA
PARAMEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Menimbang

Mengingat

a
.

bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek


perlu mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu
petugas paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap
melakukan pengawasan;

b
.

bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien


membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

c.

bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada


huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kutasari tentang Pendelegasian Wewenang Dokter
kepada Tenaga Paramedis;

1
.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun


2014 tentang Puskesmas;

2
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;

3
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;

4
.
5
.

6
.

Peraturan
MENKES/
farmasi;
Peraturan
MENKES/
farmasi;

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/


PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas

Peraturan Bupati Purbalingga Nomor : 58 tahun 2010 Tentang Tata


Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN

Kesatu

: Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga


Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini;

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS


TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KUTASARI
PETUGAS

Ditetapkan di : Kutasari
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

drg. TANTI YULIASTUTI, MM


NIP : 19690722 200312 2 004

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD


PUSKESMAS KUTASARI
NOMOR
: ...................
TENTANG : WEWENANG PETUGAS

APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS


N
O

NAMA DOKTER

NIP

1.

Pundi Anugrah, S. Farm,


Apt

2.

Nur Rokhim, A.Md

19850125
1 006

PANGKAT/
GOLONGAN
201001

JABATAN
Apoteker

Pengatur
I/II D

Tingkat

Asisten
Apoteker

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis


N
O

NAMA PERAWAT

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

JABATAN

1.

Laeli Hidayati

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

3.

Dwi Eva Vovianti

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

4.

Nur Utami Fatmawati

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

6.

Sukma Wigoyo Asri

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

8.

Dwi Sesanti Mumpuni

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Bidan)

9.

Isnaningsih Wulandari

Tenaga
Pendampin
g Desa

(Bidan)
10
.

Esti Susanti

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Bidan)

11
.

Nur Hidayah

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

12
.

Dyaharani Tara Dewi

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

13
.

Windi Astuti

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

14
.

Altri Adhaeni

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

15
.

Niken Setiasih A.S

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

16
.

Yuni Astriani

Tenaga
Pendampin
g Desa
(Perawat)

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUTASARI


Alamat : Jl. Raya Tobong Kutasari Purbalingga Telp. (0281) 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI


NOMOR : ..............
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Menimbang

Mengingat

a
.

bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter gigi perlu


mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;

b
.

bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien


membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

c.

bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada


huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kutasari tentang Pendelegasian Wewenang Dokter
kepada Tenaga Paramedis;

1
.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/


MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;

2
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;

3
.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang


Puskesmas;

4
.

Peraturan Bupati Purbalingga Nomor : 58 tahun 2010 Tentang Tata


Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI


TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Kesatu

: Dokter gigi mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis


perawat apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini;

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kutasari
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

drg. TANTI YULIASTUTI, MM


NIP : 19690722 200312 2 004

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD


PUSKESMAS KUTASARI
NOMOR
: ...................
TENTANG : WEWENANG DOKTER GIGI

KEPADA TENAGA PARAMEDIS


N
O
1.

NAMA DOKTER
drg. Tanti Yuliastuti, MM

NIP
19690722 200312 2 004

PANGKAT/
GOLONGAN
Pembina /IV A

JABATAN
Kepala
UPTD
Puskesmas
Kutasari

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis


N
O

NAMA PERAWAT

1.

Yanuar Respitasari, A.Md

NIP
19870130 201001
2 006

PANGKAT/
GOLONGAN
Pengatur Tingkat I/
II D

JABATAN
Perawat
Gigi