Nama Tempat/Tanggal lahir Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Agama Status Perkawinan Jenis Kelamin Pekerjaan
: : : : : : : : : :
Moh. Rafik Palu/19 Februari 1965 Jl. Kamboja Kelurahan Talise 006/003 Talise Mantikulore Islam Kawin Laki-laki Pegawai Negeri Sipil
Memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya bahwa keluarga saudara Faisal
tinggal serumah dengan saya, sehingga secara otomatis menggunakan aliran listrik PLN yang sama. Demikian surat keterangan ini saya buat tanpa ada suatu rekayasa sedikitpun serta dipergunakan sesuai dengan kebutuhan oleh yang bersangkutan. Palu, 3 Oktober 2016