Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini:


Nama
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Agama
Status Perkawinan
Jenis Kelamin
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Moh. Rafik
Palu/19 Februari 1965
Jl. Kamboja Kelurahan Talise
006/003
Talise
Mantikulore
Islam
Kawin
Laki-laki
Pegawai Negeri Sipil

Memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya bahwa keluarga saudara Faisal


tinggal serumah dengan saya, sehingga secara otomatis menggunakan aliran listrik
PLN yang sama.
Demikian surat keterangan ini saya buat tanpa ada suatu rekayasa sedikitpun serta
dipergunakan sesuai dengan kebutuhan oleh yang bersangkutan.
Palu, 3 Oktober 2016

Yang bersangkutan

Moh. Rafiq

Anda mungkin juga menyukai