Anda di halaman 1dari 13

CLINICAL SCIENCE SESSION

DRUG ERUPTION
Oleh:
Ignatia Ratna Prativi
Annisa Lidra M
Tasya Aniza

1301-1213-0524
1301-1213-0587
1301-1212-0638

Preseptor:
Rasmia Rowawi, dr., SpKK(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014
Komplikasi dari obat adalah salah satu penyebab utama dari kesakitan pasien dan kematian.
Sekitar 14 persen dari reaksi obat yang tidak diinginkan di rumah sakit adalah reaksi alergi
pada kulit (drug eruption). Manifestasi dari keadaan ini bermacam-macam, mulai dari erupsi
yang mengganggu sampai dengan suatu keadaan yang mengancam nyawa.
EPIDEMIOLOGI
Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi
diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar
15-20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan.

PATOGENESIS
Terdapat dua patogenesis dalam erupsi alergi antaranya adalah immunologis dan non
immunologis. Umumnya mechanism imunologis erupsi melibatkan reaksi hipersensitivitas.
Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena
toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme. Karena itu
patogenesis non immunlogis boleh dikatakan sebagai patogenesis yang melibatkan agen
kimia pelepasan histamin ( opiate, antibiotic polimiksin, tiamin, vankomisin), agen fisik
( panas, dingin, cahaya matahari), kolinergik (vasodilator).
1. Mekanisme Imunologis
Tipe I (IgE- dependent)
Dalam mekanisme ini yang berperan ialah Ig E yang mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap mastosit dan basofil. Pemberian pertama dari obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi
bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai
antigen yang akan merangsang pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin,
serotonin, bradikinin, heparin dan SRSA. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan
bermacam-macam efek, misalnya gejala primer seperti pruritus, mual, muntah, utikaria,
bronkospasme dan edema. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya syok.
Target organ pada mekanisme ini adaalah kulit, sistem respiratory, kardiovaskular dan sistem
pencernahan. Reaksi alergi tipe dini(intermediate) dan reaksi lanjut timbul beberapa jam atau
hari setelah pemberian obat.
Tipe II (Reaksi sitotoksis dan delayed hypersensitivity)
Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel. Aktivasi
sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis. Manifestasi
klinis berupa hemolisis dan purpura, dapat muncul gejala sistemik.
Tipe III (Reaksi Kompleks Imunne Dependent)
Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen antibodi.
Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam jaringan tubuh
mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen merangsang pelepasan berbagai
mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan jaringan. Gejala klinis dari
tipe ini adalah deman, vaskulitis, popular, pururic rash, neuritis, nefritis, arthritis, edema,
utikaria. Obat- obat yang menyebabkan tipe ini adalah seperti peninsilin, sulfonamide,
thiourasil, phenytoin, asam amino salisiat, heparin dan globulin antilimfosit.

Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat / delayed hypersensitivity)


Reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan
antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48 jam setelah pajanan
terhadap antigen. Contoh tipe ini adalah reaksi eksantema,dermatitis kontak, reaksi
fotoalergi.
Tabel 1. Immunologically Mediated Adverse Cutaneous Drug Reaction
Type of

Pathogenesis

Examples of

Reaction
Type I

Clinical Patterns

Causative Drug
IgE-mediated; immediate-

Penicillin

type immunologic reactions

Urticaria/angioedema of
skin/mucosa, edema of other
organs, and anaphylactic shock

Type II

Type III

Drug + cytotoxic antibodies

Penicillin,

Petechiae due to thrombocytopenic

cause lysis of cells such as

sulfonamides,

purpura, drug-induced pemphigus

platelets or leukocytes

quinidine, isoniazid

IgG or IgM antibodies

Immunoglobulins,

formed to drug; immune

antibiotics

Vasculitis, urticaria, serum sickness

complexes deposited in small


vessels activate complement
and recruitment of
granulocytes
Type IV

Cell-mediated immune

Sulfamethoxazole,

Morbilliform exanthematous

reaction; sensitized

anticonvulsants,

reactions, fixed drug eruption,

lymphocytes react with drug, allopurinol

lichenoid eruptions, Stevens-

liberating cytokines, which

Johnson syndrome, toxic epidermal

trigger cutaneous

necrolysis

inflammatory response

2. Mekanisme Non Imunologis


Tabel 2. Nonimmunologic Drug Eruption
Idiosyncrasy
Individual idiosyncrasy

to

Reactions due to hereditary enzyme deficiencies.


Mechanisms not yet known.

topical or systemic drug


Cumulation

Reactions are dose dependent, based on the total amount of drug

ingested: pigmentation due to gold, amiodarone, or minocycline.

Reactions due to combination of a

Reactions may have a toxic or immunologic (allergic)

drug with ultraviolet irradiation

pathogenesis

(photosensitivity)
Irritancy/toxicity of a topically

5-Fluorouracil, imiquimod.

applied drug
Atrophy by topically applied drug

Glucocorticoids

MANIFESTASI KLINIK
Yang perlu diperhatikan untuk penilaian terhadap kemungkinan terjadinya erupsi obat:
Hilangkan kemungkinan penyebab lain seperti infeksi viral
Periksa interval waktu antara paparan terhadap obat sampai onset reaksi
Perhatikan apakah ada perbaikan saat penggunaan obat dihentikan
Tanyakan riwayat reaksi serupa ketika mengonsumsi obat yang sama sebelumnya
Temuan klinis yang mengindikasikan kemungkinan erupsi obat:
Nyeri pada kulit
Confluent erythema
Edema pada wajah
Kemerahan yang nyeri pada telapak tangan atau kaki
Keterlibatan membran mukosa yang bersifat erosive
Blisters of epidermal detachment
Tanda Nikolsky positif
Urtikaria
Lidah membengkak
Demam tinggi (> 40oC)
Pembesaran KGB
Arthralgia
Hipotensi, sesak napas, mengi
Purpura
Nekrosis kulit
1. Morfologi dan Distribusi
Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan
dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya:
1. Exanthemous Eruptions (morbiliform/ maculopapular)

95% skin reaction (most common)


Hanya perubahan warna, tanpa blister/pustule
Erupsi :
Diawali di trunk menyebar secara simetris keperifer
Terjadi dalam 1 minggusetelah terapi
Biasanya sembuh dalam 7-14 hariperubahan warna dari merah terang
menjadi merah kecoklatan yang diikuti scaling/ deskuamasi
Obat : penicillim, sulfonamide, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor,
antiepileptic
Hypersensitivity syndrome reaction :
Exanthematous eruption + fever + internal organ involvement
Gejalamuncul 1-6 minggu setelah exposure
Pembentukan toxic metabolit oleh aromatic anticonvulsants dan
sulfonamide penting untuk terjadinya hypersensitivity syndrome
reaction.
Chemical reactive metabolit yang dihasilkan akan didetoksifikas ioleh
epoxide hydroxylase jika detoksimasi defekmetabolit bertindak

sebagai hapten, inisiasi responsimunstimulasi apoptosis/ nekrosissel


Familial occurence
2. Urticarial Eruption

Pruritic red wheals


Lese bertahan , 24 jam

Saat deep dermal dan jaringan subkutan yang terlibat angioedema (dermis
bagian dalam dan jaringan subkutan mengalami edema, unilateral dan

nonpruritus, dapat hilang dalam jangka waktu 1-2 jam)


IgE mediated pruritus, urticarial, cutaneous flushing, angioedema, nausea,
vomiting, diare, abdominal pain, nasal congestion, rhinorrhea, laryngeal edema,

bronchospasm/hypotension
Serum-sickness-like reaction :
Fever, urticarial rash, Arthalgia ( 1-3 minggusetelahterapi)
Immune complex, hypocomplementemia, vasculitis, renal lesion
negative yang membedakan dengan true serum sickness
Pada orang yang rentan secara genetic, metabolit reaktif terbentuk selama
metabolism cofactor metabolit menempel dengan tissue protein muncul

respons inflamasi
3. Pustular Eruption
- Acneiform eruption terbentuk setelah penggunaan : iodide, Br -, ACTH,
glucocorticoid, isoniazid, androgen, Lithium, Actinomycin D, fenitoin.
Dapat terbentuk pada area yang atipikal (Arms, legs)
Monomorph, tidak ada komedo, tidak terjadi pada anak (butuh hormonal

untuk memunculkan)
Jika obat tidak dapat dihentikangunakan topical tretinon
AGEP :

Acute Febrile eruption + leukocytosis


1-3 minggu setelah terapi
Awal : lesi di wajah / main skin crease, dan 2 minggu kemudian jadi

general deskuamasi
Biasanya akibat : -lactam, CCB
Terapi dihentikan atau digunakan kortikosteroid
Timbul bila demam tinggi>380C

4. Bullous Eruptions
- Pseudoporphyria :
Skin fragility, pembentukan blister, scarring in photodistribution
Kadar porfirin normal
Cutaneous burning, eritema, vesikulasi, angular chicken pox-like scars

Erupsi dapat terjadi 1 hari 1 tahun setelah inisiasi terapi, menghilang


beberapa minggu-bulan setelah agen withdrawn. Gunakan broad-

spectrum sunscreen dan protective clothing.


Drug- induced linear igA disease dibedakan dengan etiologi idiopathic biasanya
melalui

keterlibatan

mukosa/

kinjungtiva

(tidak

pada

drug

induced)

dansembuhsecaraspontanbegituobattidakdigunakan
Drug- induced pemphigus yang disebabkan oleh penicilamine dan thiol drugs

lainnya cenderung sembuh spontan (35-50%) presents as pemphigus foliaceus


Treatment drug- induced pemphigus : penghentian obat, sistemik kortikosteroid

5. Fixed Drug Eruption


- Soliter, erythematous, bright red/ dusky red macules
- Paling sering di genital dan perianal
- Bias muncul sensasi terbakar, menyengat, demam, malaise, Abdomen symptoms
- Penyebab : Ibuprofen, sulfonamide, naproxen, tetracycline
- Challenge / provocation test dengan suspect drug dapat membantu diagnosis

Tabel 4 Drug-induced skin reaction and their typical causative agents

2. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
Eosinophil count >1000/L. Lymphocytosis with atypical lymphocytes.

Kimia Darah
Hasil abnormal pada pemeriksaan fungsi hati

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi
obat alergi adalah:
1. Pemeriksaan in vivo
o Uji tempel (patch test)
o Uji tusuk (prick/scratch test)
o Uji provokasi (exposure test)
2. Pemeriksaan in vitro
a. Yang diperantarai antibodi:
o Hemaglutinasi pasif
o Radio immunoassay
o Degranulasi basofil
o Tes fiksasi komplemen
b. Yang diperantarai sel:
o Tes transformasi limfosit
o Leucocyte migration inhibition test
Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang
mendasari erupsi obat.
Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. Uji
provokasi (exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang dicurigai adalah
yang paling membantu untuk saat ini. Tetapi, risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat
membuat cara ini harus dilakukan dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika
maupun alasan mediko legalnya.
Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu
membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat
atau bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium in-vitro yang cukup reliabel
untuk digunakan secara rutin. Derajat sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam
tahap penelitian. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu dalam
penegakkan diagnosis klinis.
Biopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami reaksi
obat yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala awal seperti eritroderma, blister,

purpura dan pustulasi karena kasus SSJ baru akan timbul beberapa setelah penggunaan obat.
Perlu diketahui pula bahwa lebih dari 50% kasus SSJ dan hampir 90% penderita TEN terkait
dengan penggunaan obat.
DIAGNOSIS
Tidak ada gold standard untuk mengetahui agen penyebab. Diagnosis biasanya didapat
melalui analisis dari beberapa hal :

Waktu paparan obat dan onset reaksi


Perjalanan reaksi setelah obat dihentikan/ dilanjutkan
Waktu dan asal mula reccurent eruption saatrechallenge
Riwayat respon serupa terhadap cross-reacting medication/ obat yang sama

Diagnosis dari buku standar pelayanan medis yaitu :


1. Anamnesis : ada riwayat minum obat
2. Pemeriksaan fisik : kuliturtikaria,

eksantema,

fixed

drug

eruption,

eritemanodosum, eritema, multiforme mayor, vasculitis


3. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan laboratorium umunya tidak menunjukkan
kelainan yang spesifik
DIAGNOSIS BANDING
1. Viral Exarithema
2. Psoriasis Pustulosa
3. Penyakit vesikobulosakronik (idiopatik)

PENATALAKSANAAN
1. Umum

Stop obat yang dicurigai


Jaga kondisi pasien
Perhatikan asupan cairan

2. Sistemik :
- Kortikosteroid setara 1-2 mg/kgBB/hari
Indikasi urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura,
eritemanodosum, eksantemafikstum, dan PEGA

Paling sering PREDNISON 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari


Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih

kontroversial
Antihistamin :
Dapat diberikan yang bersifat sedatif untuk mengurangi rasa gatal
Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan

kortikosteroid
3. Topikal :
Sesuai dermatoterapi.

Kelainan kulit
Kering :
Bedak salisilat 2% + menthol - 1 %
Basah kompres larutan as. Salisilat 1%
Pada bentuk purpura dan eritemanodosum tidak diperlukan pengobatan topikal
Pada eksantemafikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim

kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% sampai 2 %.


Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami

skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.


Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase.
Untuk lesi di kulit yang erosive dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazine
perak.

PROGNOSIS

Erupsi obat akan sembuh bila obat dihentikan


Beberapa kondisi seperti eritroderma dan kelainan berupa Sindrom Lyell dan
Sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.
Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnson RA, Wolff K. Erythema Multiforme, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic


Epidermal Necrolysis. In: Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.
6th ed. USA: The Mc Graw Hill Companies, Inc. 2009. P: 618-633
2. Shear NH, Knowles SR, Sullivan JR, Shapiro L. Cutaneus Reactions to Drugs. In:
th
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6 ed. USA: The Mc Graw Hill
Companies, Inc. 2003. p: 1330-1337
nd
3. Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2
ed.
Pharmaceutical Press. 2006. Available at: http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf
4. Drug-Induced Skin Reactions and GVHD. Available at : www.derm-hokudai.jp/shimizudermatology/pdf/10-01.pdf