166

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY. SONDANG G2P2A0 POSTPARTUM 6 JAM

Tanggal masuk

: 30 -04-2016

Tgl Pengkajian : 30-04 -2016

Jam masuk

: 12.00 wib

Jam Pengkajian : 20.00 wib

Tempat

: Klinik Roslena Medan

SUBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengkajian

: Amelia

Ibu mengatakan masih ada mules sedikit

Ibu mengatakan badannya masih terasa pegal-pegal
Ibu mengatakan sudah bisa mobilisasi ke kamar mandi dibantu oleh suami
Ibu mengatakan bayi dapat menyusui dengan baik dan asi lancar
Ibu mengatakan istirahat dapat terpenuhi dengan baik
Ibu mengatkan perdarahan membasahi pembalut

OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Observasi Vital Sign
TD
T
P
RR
TFU
Lokea
Volume perdarahan
Kandung kemih
Colostrum
Kontraksi uterus
Perineum
Payudara
keras

ASSESMENT

: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: 120/70 mmHg
: 37 0 C
: 20 x/i
: 78 x/i
: 2 jari dibawah pusat
: Rubra
: Membasahi pembalut
: Kosong
: Ada , banyak
: Baik
: Utuh dan tidak ada laserasi
: Simetris, puting susu menonjol dan tidak

167

Diagnosa
: Ibu postpartum normal 6 jam keadaan ibu dan bayi baik
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan
:
1. Penkes ibu tentang adaptasi fisiologis masa nifas
2. Informasikan badan pegal-pegal hal fisiologi
3. Anjurkan ibu untuk mendapat pemenuhan cairan dan nutrisi yang adekuat
4. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
5. Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

PLANNING
Pada Tanggal: 30-04-2015

Pukul: 19.00 Wib

Oleh: Amelia

1. 19.05wib => Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dalam batas

normal
Observasi vital sign :
TD
: 120/70 mmHg
T
: 37 0 C
P
: 78x/i
RR
: 20x/i
TFU
: 2 jari dibawah pusat
Lokea : Rubra
Volume perdarahan : Membasahi pembalut ibu
Asi banyak dan lancar
2. 19.10 wib =>Memberitahu ibu tentang perubahan adapatasi
fisiologis dan mules yang dirasakan saat ini adalah
normal.Rasa mules terjadi sebagai akibat proses involusi
pada uterus ibu untuk menghasilkan kontraksi. Kontraksi ini

168

akan menyebabkan rasa mules sampai uterus benar-benar

kembali kebentuk semulanya.
3. 19.15 wib => Menginformasikan kondisi ibu bahwa pegalpegal yang dirasakan oleh ibu adalah fisiologis dan
akansembuh setelah ibu cukup istirahat dan dapat mengatur
pergerakan secara bertahap kerena ibu saat ini dalam keadaan
sehat dan nifas yang normal. Rasa pegal ini disebabkan oleh
penggunaan energi yang banyak saat persalinan.
4. 19.25 wib=> Memberitahu ibu tentang pola pemenuhan
istirahat yang baik untuk mengurangi keletihan ibu saat
proses persalinan.Ibu harus tidur siang yang cukup untuk
memulihkan tenaga dan tidur malam meskipun menyusui.
5. 19.35 wib =>Memberitahu ibu tentang pola pemenuhan
nutrisi dan cairan yang adekuat, memberitahu ibu tentang gizi
yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa
terpenuhi seperti minum susu dan lain-lain, minum tablet
penambah darah.
6. 19.45 wib =>Memberitahu ibu tentang cara perawatan bayi
baru lahir terutama kebersihan tali pusat.Tali pusat hanya
dapat dibungkus dengan menggunakan kassa steril, jangan
dibubuhi dengan rempah-rempah atau bedak unutk mencegah
dan infeksi
7. 19.55 wib => Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatn
bayi, memberitahu ibu untuk selalu memakaikan selimut dan
topi

bayi

unutk

mencegah

hipotermi,

mengganti

169

pakaian/popok bayi saat basah atau lembab untuk mencegah

bayi kedinginan oleh cairan BAK.
8. 20.00 wib =>Mengajari ibu untuk menyusui dengan baik,
memberitahu ibu tentang proses menyusui yang baik agar
tidak dijadwal (on demand) atau apabila bayi lapar agar
kebutuhan bayi terpenuhi,
9. 20.05 wib =>Memberitahu ibu tentang personal hygiene,
memberitahu ibu tentang kebersihan diri agar mandi setiap
hari unutk membantu mengurangi sumber penyakit (kuman)
yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada ibu.
Mengganti pakaian ibu setiap basah atau kotor, mengganti
pembalut ibu setiap kali teras penuh dan mencuci genitalia
dengan menggunakan air bersih dan vulva dibersihkan mulai
dari depan kebelakang dan lap memggunakan lap kering atau
tisue dengan lembut.
10. 20.10 wib =>Menganjurkan ibu unutk mobilisasi dan
berakitivitas sesuai dengan kemampuan ibu.Ibu boleh
beraktivitas ringan dan menghindari pekerjaan berat untuk
membantu mengurangi kekakuan pada bagian otot-otot
terutama ekstremitas, mobilisasi juga akan membantu
mempercepat proses involusi dan melancarkan peredaran
darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa
metabolisme.

170

11. 20.15 wib =>Mendekatkan ibu dengan agar tercipta ikatan

kasih sayang, ibu dapat dengan leluasa bersama bayi kapan
bayi butuh misalnya menyusui, saat bayi BAK/BAB.
12. 20.30 wib => Menilai perdarahan, kontraksi uterus, TFU,
TTV, volume perdarahan
ASUHAN NIFAS 6 HARI
SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan mules tidak ada lagi
2. Ibu mengatakan warna darah yang keluar sudah mulai bersih atau sedikit
kekuningan
3. Ibu mengatakan dapat menyusui dengan baik dan ASI banyak,
4. Ibu mengatakan sudah dapat beraktivitas seperti biasa.
5. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini dan ibu dalam keadaan sehat
OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Observasi vital sign
TD
T
P
RR
TFU
Lokea
ASI

: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: 130/70 mmHg
: 36 0 C
: 80 x/i
: 20x/i
: Pertengahan pusat simfisis
: Sanguinolenta
: Ada dan banyak
Payudara
: Simetris kiri dan
kanan, putting susu menonjol

ASSESMENT
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan

: Ibu postpartum hari ke 6 keadaan ibu baik

: Ibu mengatakan tidak ada masalah
:

171

Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya

Anjurkan ibu untuk tetap mempertahan pola pemenuhan cairan dan
nutrisi ibu
Ajari ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
PLANNING
Pada Tanggal:05-04-2016

Pukul: 10.00 Wib

Oleh : Amelia

1. 10.00 wib => Memastikan involusi uterus berjalan normal,

kontraksi uterus harus tetap baik, TFU dan perdarahan
normal :
TFU 2 jari dibawah simfisis, lokea berwarna
kekuningan dan tidak berbau, perdarahan dalam
batas normal, uterus berkontraksi dengan baik.
2. 10.10 wib => Mengkaji tanda tanda infeksi pada ibu nifas
dan tanda bahaya seperti demam, perdarahan abnormal dan
komplikasi nifas saat ini
3. 10.15 wib => Menganjurkan

ibu

untuk

tetap

mempertahankan pola pemenuhan nutrisi dan cairan yang

adekuat, ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan
kalori 500 kkal tiap hari, makan dengan diet berimbang
untuk mendapatkan protein, mineral, dan vitamin yang
cukup, minum air putih paling sedikit 3 liter setiap hari, pil
zat besi diminum unutk menambah zat gizi dan minum
kapsul vit A 200000 unit.
4. 10.25 wib => Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui
bayinya dengan baik atau on demand untuk memenuhi

172

kebutuhan nutrisi pokok bayi dan memberi kekebalan pada

tubuh bayi
5. 10.35 wib => Menganjurkan ibu unutk tetap melakukan
perawatan BBL seperti menjaga kebersihan pusat, menjaga
kehangatan bayi dan memandikan bayi 2x sehari dengan air
hangat dan mengganti pakaian/popok bayi saat basah dan
kotor.

ASUHAN NIFAS 2 MINGGU

SUBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.

Ibu mengatakan keadaan semakin membaik

Ibu mengatakan sudah bisa beraktivitas seperti biasa
Ibu mengatakan tidak ada perdarahan lagi dan sudah berwarna putih
Ibu mengatakan bayi dapat menyusui dengan baik dan ASI banyak
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini.

OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum
Keadaan emosional
Kesadaran
Observasi vital sign
TD
T
P
RR
TFU
Lokea
ASI
Payudara

ASSESMENT

: Baik
: Stabil
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 36,4 0C
: 82 x/i
: 20 x/i
: Pertengahan pusat simfisis
: Alba
: Ada dan banyak
: Simetris, tidak bengkak putting susu
menonjol

173

Diagnosa

: Ibu postpartum hari ke 14 keadaan ibu dan bayi

baik
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan :
1. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
2. Anjurkan ibu unutk tetap mempertahan pola pemenuhan cairan dan
nutrisi ibu
3. Ajari ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
PLANNING
Pada Tanggal : 15-05-2015

Pukul: 09.30 Wib

Oleh : Amelia

1. 09.35 wib => Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dalam batas
normal
Keadaan umum
: Baik
Keadaan emosional
: Stabil
Kesadaran
: Compos mentis
Observasi vital sign
TD
: 120/80 mmHg
T
: 36,4 0C
P
: 82 x/i
RR
: 20 x/i
TFU
: Tidak teraba
Lokea
: Alba
ASI
: Ada dan banyak
Payudara
: Simetris kiri dan kanan, putting
susu menonjol
Uterus berinvolusi dengan baik
2. 09.45 wib => Mengkaji kembali tanda-tanda demam,
infeksi atau perdarahan abnormal dan komplikasi nifas saat
ini dalam batas normal
3. 09.55 wib => Menganjurkan

ibu

untuk

tetap

mempertahankan pola pemenuhan nutrisi dan cairan yang

adekuat,ibu menyusui harus tetap mengkonsumsi kalorai
500 kkal tiap hari, makan dengan diet seimbang unutk

174

mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup,

minum paling sedikit 3 liter air putih, minumpil zat besi dan
multivitamin.
4. 10.00 wib => Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui
bayinya denagn baik on demand untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pokok bayi dan memberi kekebalan pada
5.

tubuh bayi
10.10 wib => Menganjurkan ibu unutk tetap melakukan
perawatan bayi menjaga personal hygiene, menjaga
kehangatan bayi, mengganti pakaian /popok bayi saat basah
dan kotor, memandikan bayi dengan air hangat 2 x sehari.

ASUHAN NIFAS 6 MINGGU

SUBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.

Ibu mengatakan keadaan semakin membaik

Ibu mengatakan perdarahan tidak ada lagi
Ibu mengatakan bayi dapat menyusui dengan baik
Ibu mengatakan dapat beraktivitas dengan baik
Ibu mengatakan ASI keluar banyak

OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV
TD
T
RR
HR
TFU

: Baik
: Compos mentis
: Stabil
: 130/80 mmHg
: 36,9 0C
: 20 x/i
: 80 x/i
: Tidak teraba

175

Payudara

: Simetris, tidak ada

pembengkakan , Puting menonjol dan

tidak lecet.
: Alba dan tidak berbau
: Ada

Lokea
ASI

ASSESMENT
Diagnosa
: Ibu postpartum 40 hari keadaan ibu baik
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan
:
Anjurkan ibu untuk tetap mempertahankan pola menyusui yang
baik
Anjurkan ibu untuk tetap mempertahankan pola nutrisi dan cairan
Penkes tentang alat kontrasepsi ( KB )
PLANNING
Pada Tanggal: 24-05-2015
1.

Pukul: 11.10 wib

Oleh : Amelia

11.10 wib => Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dalan batas normal dan
kondisi saat ini
TTV
TD
T
HR
RR
TFU
Lokea
ASI
Payudara
2. 11.20

: 130/80 mmHg
: 36,9 0C
: 80 x/i
: 82 x/i
: Tidak teraba
: Alba dan tidak berbau
: Ada
: simetris dan putting susu menonjol
wib =>Mengkaji kembali tanda-tanda

komplikasi pada nifas 40 hari seperti demam,infeksi

dan perdarahan abnormal
3. 11.25 wib =>Menganjurkan

ibu

untuk

tetap

mempertahankan pola pemenuhan nutrisi adekuat,ibu

176

menyusui harus tetap mengkonsumsi kalori minimal

500 kkal tiap hari, makan dengan diet seimbang untuk
mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang
cukup, minum air paling sedikit 3 liter air setiap hari,
pil zat besi dan vitamin
4. 11.35 wib => Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui
bayinya dengan baik on demand untuk memenuhi
Kebutuhan nutrisi pokok bayi dan memberi kekebalan
pada tubuh bayi
5. 11.45 wib => Menganjurkan ibu untuk tetap
melakukan perawatan bayi seperti memandikan setiap
hari,

Mengganti

pakian

yang

basah

atau

kotor,menjaga kehangatan bayi

6. 11.55 wib =>Menginformasikan kepada ibu tentang
menfaat

KB

dan

menganjurkan

ibu

untuk

menggunakan KB. Memberitahu bahwa idealnya

pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2
tahun sebelum ibu hamil kembali. Biasanya wanita
tidak akan menghasilkan telur (ovulasi) sebelum ia
mendapatkan lagi haidnya selama menyusui.Oleh
karena itu metode amenore laktasi dapat dipakai
sebelum HPHT kembali untuk mencegah terjadinya
kehamilan baru.
7. 12.10 wib =>Menjelaskan kepada ibu tentang :
Cara kerja dan efektifitas
Kelebihan / keuntungan
Kekurangan

177

Efek samping
Cara pemasanga/pemakaian
Waktu penggunaan dan jangka waktu pemakaian
Kontrasepsi yang aman dan cocok