CASE REPORT SESSION

Hernia Inguinal Lateralis

Disusun oleh :
Floriyani Indra Putri 1301 1211 0549
Putri Widya Andini

1301 1211 0594

Preseptor :
Dedi Fitri Yadi, dr., Sp.An., M.kes

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama

: Tn. M

Usia

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Bandung

Tanggal pemeriksaan : 8 Maret 2012

Anamnesis
Keluhan utama: Benjolan di buah zakar kanan
Penderita mengeluhkan benjolan pada buah zakar kanan sejak 2 tahun yang lalu.
Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar telur puyuh dan semakin lama dirasakan
semakin besar. Benjolan dirasakan timbul saat berdiri lama dan kemudian hilang saat
beristirahat. Benjolan dapat dimasukkan kembali secara manual dengan menggunakan
jari. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak disertai panas badan, mual dan muntah, kelainan
buang air besar dan buang air kecil.
Tidak ada riwayat batuk lama, riwayat kesulitan buang air besar dan buang air
kecil sebelumnya. Pekerjaan penderita tidak mengharuskan penderita mengangkat beban
berat.
Penderita memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus yang terkontrol. Penderita
tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan alergi
obat. Keluhan ini merupakan keluhan pertama kali, penderita belum pernah berobat untuk
mengatasi keluhan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 84x/m RR: 20x/m

Suhu: afebris

Status Generalis
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikerik

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Cor

: Bunyi jantung murni regular, murmur (-)

Pulmo

: Sonor, VBS ki=ka, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)

Ektremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
a/r Scrotal : massa 20x10x10 cm, lunak, NT (-), BU (+) N,dapat dimasukkan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis Kerja
Hernia Inguinalis Lateralis Kanan
Rencana Terapi
Umum :
Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, respiratori, suhu.
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 30 gtt/m.
Khusus :
Rencana Herniorraphy
Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Rencana Anestesi
Anestesi Umum

Persiapan Prabedah:

Puasa 6 jam sebelum op

Premedikasi: -

Pemeriksaan Laboratorium

Hb

: 15,7 g/dl

Ht

: 48%

Leukosit

: 7000 /mm3

Trombosit

: 226000 /mm3

MCV

: 91,1 fl

MCH

: 27,8 pg

MCHC

: 32,8%

Ureum

: 23 mg/dl

Kreatinin

: 1,08 mg/dl

GDS

: 163 mg/dl

GD 2pp

: 113 mg/dl

PT

: 12,3 detik

aPTT

: 25,6 detik

EKG
: Sinus Rythm
Foto Toraks : dbn

Durante Operasi

Metode anestesi

: Anestesi umum

Obat

: propofol 100mg, atracurium 100mg

Obat tambahan

: Fentanyl 50 g, dexamethasone 10 mg

Terapi cairan

a. Normal maintenance cairan (Ringer Laktat) = 135 cc

(4x10kg + 2x10kg + 1x75kg)
Ditambah puasa preop 6 jam = 810 cc
(m x lama puasa)
IWL (insensible water loss) = 380 cc
(BB + besarnya lapang operasi) lapang operasi= sedang
1 jam I; 135 cc + ( x 810 cc ) + 380 cc = 920 cc/jam
1 jam II/III; 135 cc + (1/4 x 810 cc) + 380cc = 717,5 cc/jam
Jam IV dan seterusnya = 135 cc + 380 cc = 515 cc

Letak penderita :supine

Airway : terpasang LMA (laryngeal mask airway)

Respirasi : kontrol

Monitoring selama operasi

Jam

EKG

Tekanan Darah

13.45
SR
14.00
SR
14.15
SR
14.30
SR
14.45
SR
15.00
SR
15.15
SR
15.30
SR
Asupan Cairan selama operasi
Jumlah Keluaran Cairan
Pendarahan
Diuresis selama operasi

(mmHg)
(x / menit)
130/84
91
124/83
88
119/87
83
117/85
81
122/80
81
120/82
80
125/83
85
123/83
82
: kristaloid 1600 mL
: 200 mL
: - mL

Post operasi
Masuk ruang pemulihan jam 15.40

Nadi

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/70mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Respirasi

: 18 x/menit

SpO2 (%)
99
100
100
99
99
99
99
99

Suhu

: afebris

Instruksi Pasca Operasi:

1. Observasi kesadaran, tensi, nadi, respirasi setiap 30 menit
2. Posisi pasien supinasi dengan kepala lebih tinggi 30.
3. Pemberian Oksigen dengan nasal kanula 3L/m
4. Pengelolaan nyeri : tramadol drip 200mg + ketorolac 3cc
5. Penanganan mual muntah dengan ondansentron 4 mg

PEMBAHASAN

1. Bagaimana Preoperatif Assessment pada pasien ini ?

Pasien menyangkal riwayat asma, alergi terhadap makanan dan obat, atau
penyakit sistemik lainnya.
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital
TD: 120/80 mmHg

Nadi: 84x/m RR: 20x/m

Suhu: afebris

Status Generalis
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikerik

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Cor

: Bunyi jantung murni regular, murmur (-)

Pulmo

: Sonor, VBS ki=ka, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)

Ektremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
a/r Scrotal : massa 20x10x10 cm, lunak, NT (-), BU (+) N,dapat dimasukkan

Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 15,7 g/dl

Ht

: 48%

Leukosit

: 7000 /mm3

Trombosit

: 226000 /mm3

MCV

: 91,1 fl

MCH

: 27,8 pg

MCHC

: 32,8%

Ureum

: 23 mg/dl

Kreatinin

: 1,08 mg/dl

GDS

: 163 mg/dl

GD 2pp

: 113 mg/dl

PT

: 12,3 detik

aPTT

: 25,6 detik

EKG
: Sinus Rythm
Foto Toraks : dbn

2. Bagaimana klasifikasi ASA pada pasien ini?

Berdasarkan klasifikasi ASA, status fisik pasien termasuk dalam ASA II karena
memiliki penyakit sistemik ringan, yaitu diabetes mellitus yang terkontrol.

3. Apa jenis anestesia yang dipilih ?

Akan dilaksanakan teknik anestesi umum. Anestesi umum adalah suatu keadaan
reversible state of unconciousness oleh obat anestesi dengan kehilangan sensasi nyeri
pada seluruh tubuh. Ia menyebabkan depresi CNS yang reversible. Administrasi obat
anestesi umum biasanya melalui inhalasi, intravena, intramuskular, oral dan rektal.
Anestesi umum biasanya mewujudkan keadaan balanced anestesi yaitu :

Hypnotik

Analgesik

Relaksan

Indikasi anestesi umum

Dewasa yang menginginkan general anestesi

Prosedur bedah yang rumit

Waktu bedah yang lama

Pasien dengan kelainan mental

Pasien dengan alergy atau reaksi terhadap anestasi lokal

Pasien dengan terapi anti koagulan

Bayi dan anak

4. Kapan pasien dapat dipindahkan ke ruangan?

Kriteria yang digunakan dan umumnya dinilai adalah kesadaran, sirkulasi
pernafasan, dan aktivitas motorik seperti skor Aldrete (Aldrete and Kroulik Index).
Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila
skor total sudah di atas 8, pasien dapat keluar dari ruang pemulihan.