RESPALDO SOLICITUD EVALUACIN

V 08
IDENTIFICACIN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL

OCUP. EXP. RIESGO ESPECIFICO

OCUPACIONAL

SALUD INTEGRAL

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN SOLICITADO, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO Y ENVIARLO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DEL EXAMEN ,VA FAX O E-MAIL. SIN DICHO FORMULARIO NO SE REALIZARN LOS
EXMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIN

IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA (* Campos obligatorios)

Razn Social *

FRUTICOLA AGRICHILE S.A

Fecha Solicitud

N adherente*

25580

RUT Empresa

JORGE HIDALGO CAMPOS

Responsable Solicitud
e-mail responsable

RUT responsable *
Fono *

jhidalgo@agrichile.cl

LOTE A HIJUELA 1 LA FLORIDA DEL ALTO, CURICO

Direccin envo factura

96618010-2

RIO CLARO

Comuna

IDENTIFICACIN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

Slo en Preocup.
Preocup u ocup. Preexp.

Expuesto a Gran Altura Geogrfica

Plaguicidas

Slo en Ocup.
Slo en Ocup.

Trabajo espordico en Gran Altura Geogrfica

Hipobaria Intermitente Crnica por GAG

Preocup u ocup. Preexp.

Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.

Ruido
Polvos Neumoconigenos
Agentes Productores de Asma

Preocup u ocupac.
Preocup u ocupac.
Preocup u ocupac.

Trabajo en Alta Mar

Vigilantes Privados y Guardias
Conductor u Operador de Equipo Mvil

Preocup u ocup. Preexp.

Arsnico

Preocup u ocupac.

Operador de Equipo Fijo con Parte Mvil

Preocup u ocup. Preexp.

Plomo

Preocup u ocupac.

Brigadista de Rescate

Preocup u ocup. Preexp.

Anhidrido sulfuroso

Preocup u ocupac.

Buzos

Preocup u ocup. Preexp.

Radiaciones Ionizantes

Siempre Con Costo

Certificacin Manipulador de Alimentos

Preocup u ocupac.

Espacio Confinado

Siempre Con Costo

Certificacin Aplicadores de plaguicidas

Altura Fsica

Siempre Con Costo

Certificacin Operador de Fuente Radioactiva

Preocup u ocupac

Calor (fuente generadora de calor)

Siempre Con Costo

Sin Condicin de Riesgo Laboral A

Preocup u ocupac.

Fro (recinto no calefaccionable)

Siempre Con Costo

Sin Condicin de Riesgo Laboral B

Preocup u ocupac.

EXMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIN DE CONSUMO DE DROGAS

Marihuana
SUSTANCIAS A EVALUAR:

DIFERIDA

TCNICA A USAR:

Barbitricos

Cocaina

Benzodiazepinas

Opiaceos

Otra:

RPIDA

Anfetamina

Alcohol

NMINA DE TRABAJADORES (* Campos obligatorios)

TALCA

AGENCIA O CIUDAD REQUERIDA:

No modifique esta planilla en su columnas, ni lneas, para que el Sistema pueda reconocerla
Ingrese RUT o Pasaporte (nunca ambos). En RUT slo use nmeros sin puntos ni guin.
En caso que el trabajador no tenga apellido Materno ingresar punto (.)
Rut *

Digito
Verificador *

Pasaporte

Nombres *

Apellido
Paterno *

Apellido Materno*

Cargo *

Fecha Nacimiento
dd/mm/aaaa *

14054674
14055363

7
8

Mario Andres
Juan Bautista

Letelier
Navarro

Gutierrez
Flores

Trabajador agricola
Trabajador agricola

5/28/1981
2/26/1981

14083313
18519833
9284550
12168669
10490555
13209911

4
2
8
4
2
1

Claudio Andres
Miguel Angel
Luis antonio
Marco Esteban
Jose Armando
German Antonio

Ortiz
Perez
Retamal
Rojas
Maldonado
Mercado

Herte
Gagardo
Rebolledo
Pardo
Jara
Fonseca

Trabajador agricola
Trabajador agricola
Trabajador agricola
Trabajador agricola
Trabajador agricola
Trabajador agricola

10/17/1979
9/6/1993
7/20/1961
12/16/1974
6/30/1965
2/7/1977

17931180

Carlos Andres

Vega

Gonzlez

Trabajador agricola

4/15/1991

Sexo
(M/F) *
M
M
M
M
M
M
M
M
M

Centro Costo

Informacion Adicional