PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAEBUNTA
Alamat : Jln Trans Sulawesi No. 137 Tlp. (0473) 2310264

INFO CONSENT
PENOLAKAN TINDAKAN PELAYANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Kalamin

Alamat

Bukti Diri / KTP

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan pelayanan kesehatan ..
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/paman/keponakan/nenek/cucu
Nama

Umur/Kelamin

Alamat

Bukti Diri

Dirawat Di

No. RM

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resikoyang dapat Ditimbulkan
telah cukup dijelaskan olehTenaga Kes.dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Masamba,..
Yang Menyatakan,

KEPALA DESA

..
Mengetahui,
Kepala UPTD

ASMIATI, SKM, M.PH

Pangkat : Pembina IV/ A
NIP. 19720727 199903 2 005