Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KAMAR PERIKSA IRD

PENGKAJIAN PASIEN
DI KAMAR PERIKSA IRD RS SARDJITO
PSIK UGM
A. Pengkajian Data Umum
Tanggal Pengkajian
Oleh
Sumber Data
Metode Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
No. RM
Dx. Medis
Penanggung jawab
Nama
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Kamis, 15 September 2016


: Ners Muda, dokter triase, perawat jaga
: Pasien, rekam medis
: observasi, telaah rekam medis, wawancara
: Ny. M
:
: kawin
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: 01.78.46.xx
: STEMI anterior
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: Adik

B. Pengkajian Data Dasar


1. Primary Assesment
Airway
: jalan napas bebas clear
Breathing : napas spontan 20x/menit clear
Circulation : nadi 60x/menit, akral hangat, TD : 168/109 mmHg clear
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum

: sedang

Tingkat Kesadaran : E4M6V5


3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : 8,5 jam SMRS OS mengeluh nyeri dada terasa berat,
tembus punggung dan pundak kiri, VAS 5-6 disertai mual dan muntah 4x. Keringat
dingin (-),sesak napas (-), DD (-), OP(-), AUD (-), Kaki bengkak (-), demam (-)
pasien ke RS PKU dikatakan serangan jantung diberi terapi aspilet 4 tablet dan

clopidogrel 4 tablet rujuk RS Sardjito


Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies
: tidak ada
Medication
: tidak terkaji
Pertinent Past History
: tidak terkaji
Last Oral Intake
: tidak terkaji
Event Lead to Injury
: keluhan tiba-tiba muncul
Pemeriksaan Fisik
TD: 168/109 mmHg
N: 60x/menit
S: 36
SpO2: 99
GDS:
a. Kepala : jejas (-), pupil isokor
b. Leher : tidak ada pembesaran JVP, jejas (-),
c. Thoraks
Inspeksi
: jejas (-),
Palpasi
: Vocal fremitus +/+
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi
: vesikuler +/+, s1/s2 reguler
d. Abdomen Inspeksi : jejas (-)
Auskultasi
:bising usus (+)
Palpasi
: supel, NT (-)
Perkusi
: timpani (+)
e. Genital : tidak tekaji

RR: 20x/menit

f. Ekstremitas : akral hangat, edema (-)


4. Terapi yang didapat :
-

Clopidogrel 4 tablet
Aspilet 4 tablet
Morfin 3 mg
IUFD Nacl 0.9% 20 tpm mikro
02 3lpm
Trombolisis streptokinase 1.5000.000 unit
Pro rescue PCI

5. Data Penunjang :
15/09/2016 pukul 03.16
Nama Penunjang
PPT
APTT
CK/CPK
CKMB
Troponin I
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
12.5
26.8
134 U/L
68 U/L
0.49 g/L
143 mmol/L
4.25 mmol/L
106 mmol/L

Nilai rujukan
12.3-15.3
27.9-37
26-192
7-25
< 0.01
136-145
3.50-5.10
98-107

Keterangan
Normal

Normal

Normal
Normal
Normal

15/9/2016 pukul 06.18


Nama Penunjang

Hasil

Nilai rujukan

Keterangan

APTT
CK/CPK
CKMB
Troponin I

50.3
532 U/L
203 U/L
3.06 g/L

27.9-37
26-192
7-25
< 0.01

ANALISA DATA
No Tgl/jam
Data Penunjang
Masalah
15/9/2016 DS:
Risk for
Pasien mengatakan nyeri dada, vas 3.
decreased
03.00
cardiac tissue
WIB
DO:
perfussion
GCS : E4M6V5
Pasien tampak nyeri
TD : 168/109 mmHg
Hasil EKG : tampak TS eleveasi pada ..
STEMI anterior

Etiologi
Sumbatan
pembuluh darah
jantung (STEMI),
hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Resiko penurunan perfusi jaringan
Perfusi jaringan : kardiak
jantung 00200

No

No
1
2
3
4

Indikator
Tekanan
sistol

darah

Tekanan darah
diastol
Angina
Enzim jantung

Manajemen Ter

Awal

Target

Verifikasi ide
Kaji riwayat
Lakukan pem
penampilan u
darah, frekue
nyeri, tinggi
Jelaskan pros
yang penting
Dapatkan tek
oksigen deng
Lakukan pem
Pertimbangk
trombolitik
Siapkan terap
protokol
Berikan agen
petunjuk khu
Berikan peng
diresepkan
Lanjutkan m
vital, tingkat

tingkat kesad
output, perub
resolusi dari
Amati tanda Persiapkan u
dukungan hid
Siapkan untu
perawatan de

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan
Implementasi
E
1
Resiko penurunan perfusi03.00
S:
Menerima pasien
jaringan jantung
Pasien mengatakan nyeri dada deng
Memasang alat monitor
trombolitik.
Mempersiapkan emergency kit

O:
03.05
Melakukan perekaman EKG Pasien tampak kesakitan.
12 lead ditambah lead 2
TTV awal : TD 168/109, nadi 61, R
panjang
TTV akhir : TD 143/83, Nadi 67, R
Mengambil sampel darah
Melakukan pemasangan dower Gambaran irama jantung masih me
catheter
Nilai lab awal sebelum trombolitik
Melakukan pemeriksaan fisik
Nama Penunjang
Hasil
secara umum
PPT
12.5
Mengkaji riwayat penyakit
APTT
26.8
CK/CPK

134 U

03.30
CKMB
68 U/L
Mempersiapkan
terapi Troponin I
0.49
Natrium
143 m
trombolitik
4.25 m
Mempersiapkan alat bantuan Kalium
Klorida
106 m
hidup lanjut seperti airbag, alat
pemasangan intubasi, dll
Nilai lab sesudah trombolitik
03.50
Hasil
Memulai pemberian obat Nama Penunjang
APTT
50.3
trombolitik sesuai instruksi
532 U
Memberikan obat ISDN 1 CK/CPK
CKMB
203 U
tablet sesuai indikasi
Troponin I
3.06
Memonitor
hemodinamik,
perdarahan dan tingkat nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
pasien setiap 5 menit

04.40
Memberikan
terapi
sesuai instruksi dokter

No

Indikator

Awal

Ta

NTG 1
Tekanan pasien
darahuntuk
2 tindaka
P : Persiapkan
sistol

05.30
Melakukan pemeriksaan EKG

2
3

4
06.00
Mengambil sampel darah
untuk pemeriksaan lab
Kolaborasi
memberikan
morfin 3 mg sesuai instruksi

Tekanan darah
diastol

3
3

Angina
Enzim jantung

06.30
Mempersiapkan transportasi
pasien untuk dilakukan rescue
PCI

Monitoring hemodinamik pasien selama pemberian trombolitik


Jam
03.55
04.00
04.05
04.10
04.15
04.20
04.25
04.30
04.35
04.40
04.45
04.50
04.55
05.00

kesadaran
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM

TD
168/109
176/110
177/112
147/94
117/56
133/81
148/85
143/87
145/89
161/93
145/87
140/84
135/82
143/83

Nadi
61
66
65
71
87
68
57
63
72
65
65
64
64
67

Pernapasan
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

VAS
3
4
4
4
4
4
4
4
2.5
2.5
2.5
2
2
1.5

E
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N