Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KAMAR PERIKSA IRD

PENGKAJIAN PASIEN
DI KAMAR PERIKSA IRD RS SARDJITO
PSIK UGM
A. Pengkajian Data Umum
Tanggal Pengkajian
Oleh
Sumber Data
Metode Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
No. RM
Dx. Medis
Penanggung jawab
Nama
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Kamis, 15 September 2016
: Ners Muda, dokter triase, perawat jaga
: Pasien, rekam medis
: observasi, telaah rekam medis, wawancara
: Ny. M
:
: kawin
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: 01.78.46.xx
: STEMI anterior
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: Adik

B. Pengkajian Data Dasar
1. Primary Assesment
Airway
: jalan napas bebas clear
Breathing : napas spontan 20x/menit clear
Circulation : nadi 60x/menit, akral hangat, TD : 168/109 mmHg clear
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum

: sedang

Tingkat Kesadaran : E4M6V5
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : ± 8,5 jam SMRS OS mengeluh nyeri dada terasa berat,
tembus punggung dan pundak kiri, VAS 5-6 disertai mual dan muntah 4x. Keringat
dingin (-),sesak napas (-), DD (-), OP(-), AUD (-), Kaki bengkak (-), demam (-)
pasien ke RS PKU dikatakan serangan jantung diberi terapi aspilet 4 tablet dan

01 136-145 3. Thoraks Inspeksi : jejas (-).9% 20 tpm mikro 02 3lpm Trombolisis streptokinase 1.10 98-107 Keterangan Normal ↓ Normal ↑ ↑ Normal Normal Normal 15/9/2016 pukul 06. jejas (-). NT (-) Perkusi : timpani (+) e.5 26.3 27.3-15.49 µg/L 143 mmol/L 4.50-5.clopidogrel 4 tablet rujuk RS Sardjito Riwayat Penyakit Keluarga : Allergies : tidak ada Medication : tidak terkaji Pertinent Past History : tidak terkaji Last Oral Intake : tidak terkaji Event Lead to Injury : keluhan tiba-tiba muncul Pemeriksaan Fisik TD: 168/109 mmHg N: 60x/menit S: 36 SpO2: 99 GDS: a.8 134 U/L 68 U/L 0. Leher : tidak ada pembesaran JVP. edema (-) 4. c.9-37 26-192 7-25 < 0. Terapi yang didapat : - Clopidogrel 4 tablet Aspilet 4 tablet Morfin 3 mg IUFD Nacl 0. pupil isokor b.25 mmol/L 106 mmol/L Nilai rujukan 12.000 unit Pro rescue PCI 5. Ekstremitas : akral hangat.16 Nama Penunjang PPT APTT CK/CPK CKMB Troponin I Natrium Kalium Klorida Hasil 12. Genital : tidak tekaji RR: 20x/menit f. Palpasi : Vocal fremitus +/+ Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : vesikuler +/+. Data Penunjang : 15/09/2016 pukul 03. s1/s2 reguler d. Abdomen Inspeksi : jejas (-) Auskultasi :bising usus (+) Palpasi : supel. Kepala : jejas (-).5000.18 Nama Penunjang Hasil Nilai rujukan Keterangan .

01 ↑ ↑ ↑ ↑ ANALISA DATA No Tgl/jam Data Penunjang Masalah 15/9/2016 DS: Risk for Pasien mengatakan nyeri dada.9-37 26-192 7-25 < 0.00 cardiac tissue WIB DO: perfussion GCS : E4M6V5 Pasien tampak nyeri TD : 168/109 mmHg Hasil EKG : tampak TS eleveasi pada …. frekue nyeri.. vas 3. tingkat .06 µg/L 27. decreased 03.APTT CK/CPK CKMB Troponin I 50. tinggi  Jelaskan pros yang penting  Dapatkan tek oksigen deng  Lakukan pem  Pertimbangk trombolitik  Siapkan terap protokol  Berikan agen petunjuk khu  Berikan peng diresepkan  Lanjutkan m vital.3 532 U/L 203 U/L 3. STEMI anterior Etiologi Sumbatan pembuluh darah jantung (STEMI). hipertensi RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) 1 Resiko penurunan perfusi jaringan Perfusi jaringan : kardiak jantung 00200 No No 1 2 3 4 Indikator Tekanan sistol darah Tekanan darah diastol Angina Enzim jantung Manajemen Ter Awal Target 2 4 3 4 3 4 3 4  Verifikasi ide  Kaji riwayat  Lakukan pem penampilan u darah.

R  Mengambil sampel darah  Melakukan pemasangan dower Gambaran irama jantung masih me catheter Nilai lab awal sebelum trombolitik  Melakukan pemeriksaan fisik Nama Penunjang Hasil secara umum PPT 12.00 S:  Menerima pasien jaringan jantung Pasien mengatakan nyeri dada deng  Memasang alat monitor trombolitik.25 m  Mempersiapkan alat bantuan Kalium Klorida 106 m hidup lanjut seperti airbag.8 CK/CPK 134 U 03. alat pemasangan intubasi. Nadi 67.50 Hasil  Memulai pemberian obat Nama Penunjang APTT 50.  Mempersiapkan emergency kit O: 03.5  Mengkaji riwayat penyakit APTT 26.49 µ Natrium 143 m trombolitik 4. dll Nilai lab sesudah trombolitik 03. 12 lead ditambah lead 2 TTV awal : TD 168/109. R panjang TTV akhir : TD 143/83.06 µ  Memonitor hemodinamik.30 CKMB 68 U/L  Mempersiapkan terapi Troponin I 0. perdarahan dan tingkat nyeri A : Masalah teratasi sebagian pasien setiap 5 menit . perub resolusi dari  Amati tanda Persiapkan u dukungan hid  Siapkan untu perawatan de CATATAN PERKEMBANGAN No Diagnosa Keperawatan Implementasi E 1 Resiko penurunan perfusi03.05  Melakukan perekaman EKG Pasien tampak kesakitan.3 trombolitik sesuai instruksi 532 U  Memberikan obat ISDN 1 CK/CPK CKMB 203 U tablet sesuai indikasi Troponin I 3.tingkat kesad output. nadi 61.

50 04.5 2 2 1.30  Melakukan pemeriksaan EKG 2 3 4 06.05 04.40 04.55 04.5 2.25 04.00 kesadaran CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM TD 168/109 176/110 177/112 147/94 117/56 133/81 148/85 143/87 145/89 161/93 145/87 140/84 135/82 143/83 Nadi 61 66 65 71 87 68 57 63 72 65 65 64 64 67 Pernapasan 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 VAS 3 4 4 4 4 4 4 4 2.00  Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan lab  Kolaborasi memberikan morfin 3 mg sesuai instruksi Tekanan darah diastol 3 3 Angina Enzim jantung 3 06.00 04.20 04.45 04.40  Memberikan terapi sesuai instruksi dokter No Indikator Awal Ta NTG 1 Tekanan pasien darahuntuk 2 tindaka P : Persiapkan sistol 05.5 2.15 04.04.5 E N N N N N N N N N N N N N N .30  Mempersiapkan transportasi pasien untuk dilakukan rescue PCI Monitoring hemodinamik pasien selama pemberian trombolitik Jam 03.10 04.35 04.30 04.55 05.