Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN PASIEN

DI OK IRD RSUP DR SARDJITO
STASE PEMINATAN IGD PSIK UGM
Nama mahasiswa
NIM
Tanggal praktek
Nama Klien
RM
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Diagnosa medis
Tindakan
a.

: Ardani Latifah Hanum
: 15/390640/KU/18356
: 25 September- 7 Oktober 2016
: Tn R
: 1.78.49.23
: Laki-laki
: 46 tahun
: Perum Guwosari
: Hidrosephalus Post Trauma
: Vp Shunt-A low

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

DATA FOKUS
Keluhan utama saat masuk RS: KU lemah, penurunan kesadaran
RPS: rujukanRS JIH dengan diagnosa EDH, SPH, dirawat sejak 31/8/2016-16/9/2016
RPD: DM (-), HT (-)
Data subyektif: - (pasien tidak sadar)
Data obyektif:
TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 20 x/m, S: 36.8 0C
Mulut
: tidak ada luka, bibir lembab
Dada
: tidak ada jejas, gerakan dada simetri, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung
: bunyi jantung S1&S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru
: bunyi paru vesikuler (+/+), rbk (-/-)
Abd
: bising usus (+), ada bekas jahitan
Ekstremitas : tidak ada kelemahan otot, reflek patologis negatif, terdapat bekas tato di
tangan dan kaki
Hasil rongent thorax
:
Hasil laboratorium
:
Pemeriksaan
FAAL HATI
Albumin
DIABETES
Glukosa sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
ANALISA GAS DARAH
pH
pCO2
pO2
HCO3

Hasil

Nilai rujukan

Keterangan

3.15 g/dl

3.97-4.94

Turun

86 mg/dl

80-140

Normal

146 mmol/L
4.00 mmol/L
108 mmol/L

136-145
3.50-5.10
98-107

Turun
Normal
Normal

7.40
45.8
116.4
28.5

7.35-7.45
35-45
80-95
21-28

Normal
Naik
Naik
Naik

.

Menerima pasien di ruang S: terima O: . Cheklist keselamatan pasien operasi lain telah diisi (mesin dan obat anestesi sudah dicek. pasien disiapkan untuk tindakan Vp ShuntA low TD: 130/80 mmHg. pulse oksimetri telah terasang dan berfungsi. penurunan kesadaran./ mslh Tujuan kolaborasi Resiko cedera NOC: Kesiapan Sebelum peletakan Prosedur perioperatif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit masalah teratasi dengan indikator Indikator A Mengetahui prosedur 3 Mengenal potensial3 resiko dan komplikasi Identifikasi 3 Persetujuan yang3 sudah ditandatangani Keterangan : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : cukup adekuat 4 : lebih adekuat 5: sepenuhnya adekuat T 5 5 5 5 ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi Implementasi NIC: Persiapan Pembedahan Aktivitas : .Mengidentifikasi riwayat alergi .Lepaskan perhiasan yang melekat . penurunan kesadaran Konfirmasi identitas. riwayat alergi sudah dikonfirmasi. inform consent opersai dan anestesi telah dilakukan sesuai dengan cheklist keselamatan pasien operasi. inform consent operasi dan anasthesi .Periksa gelang identifikasi pasien.Membantu memindahkan pasien ke ruang operasi menggunakan A: brankard P: Penyebab Disorientasi (penurunan kesadaran) Evaluasi KU lemah.Memastikan akses intravena 2 jalur . N: 88 x/m.Periksa lembar persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani dengan benar . lokasi operasi.Melakukan check list identifikasi pasien termausk gelang pasien.8 0C Dx kep.Melakukan pengkajian general kondisi pasien .ANALISA DATA No Data Masalah 1 Pre Op Resiko cedera peletakan Ds: . lokasi operasi.Mengecheck list persiapan operasi . gelang darah ada di tempat yang sesuai dan terbaca .(pasien tidak sadar) perioperatif Do: KU lemah. R: 20 x/m. resiko aspirasi dan kehilangan darah > 500 ml telah diidentifikasi.Lakukan pemasangan NGT atau folley catheter sesuai .Periksa pemeriksaan lab dan diagnostik sudah ada di catatan perkembangan .Periksa bahwa darah tranfusi telah tersedia .Melakukan registrasi pasien . dua akses intravena telah terpasang) Masalah teratasi Bantu transfer pasien ke ruang OK . S: 36. gelang alergi.Periksa bahwa EKG telah dilakukan .Tulis daftar alergi . prosedur.Lengkapi cheklist preoperatif . prosedur.

Bantu pasien dipindahkan ke brankard masuk dan keluar ruang OK .kebutuhan .

Desinfektan bagian yang akan diiris dengan diameter ± 20cm .Elektroda medicator . 20 .Bak tempat sampah .Tranfusi set .Cutting (Alat koagulasi dan reseksi listrik) .9% 500ml .Kassa . Pasien .Spuit . dipasang oleh operator atau orang yang sudah memakai baju steril b. peralatan sudah disiapkan di ruangan 30 menit sebelum pasien datang. Alat steril: .Drainase set 2.Jas operasi . c.Masker 3.Klien dimasukkan ke ruang operasi .Memasang duk dengan total 5 duk.NaCl 0. Alat yang disiapkan 1.Dilakukan anestesi pada pasien .Memposisikan pasien supinasi dengan kepala dinaikkan 30° .Mess no.Povidon iodine .Obat-obat anestesi .Topi operasi .Sarung tangan .Alkohol .Duk .Mengecek kelancaran infus saat dipasang . Bahan habis pakai . memberikan penutup pada kepala pasien . DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi:  Persiapan: a.Klien dipasang elektroda .b. Alat tidak steril .Setelah anastesi bekerja.Monitor .Hypafix .Needle .Spuit 10 . Ruang Ruang operasi ada di OK 2.Plaster hansaplas .

Dendy : 3 buah .Arteri klem/ pean : 4 buah .Raspatorium : 1 buah . 12 .Scaple mess : 2 buah .Needle : 4 buah .Duratester : 1 buah . 15 .Needle holder : 2 buah .Pinset anatomis : 2 buah .Canul suction : 2 buah .Sufratul . Set yang dipakai (set kraniotomi) .Boor tangan : 1 buah .Mess ukuran no.Gunting benang : 1 buah .Foll cath no..Mess no.Bengkok : 2 buah .15 : 1 buah .Gunting jaringan : 1 buah .Cutting (Alat koagulasi dan reseksi listrik) .Adson : 1 buah .Pinset cirugis : 2 buah .Selongsong stetoskup : 1 buah .Mess ukuran no.Kassa 4.Mata boor : 2 buah .Refraktor : 1 buah .20 : 1 buah .desektor : 1 buah .

cuci tangan steril.(Prosedur dilanjutkan dengan pemindahan pasien dari brancard ke meja operasi. pemakaian jas operasi dan disinfeksi area operasi serta pemasangan duk steril . pemasangan plate.

Insisi selang peritoneal ke cav peritonii .Dilakukan fiksasi di antirelip . penutupan luka hingga klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR) Resume Prosedur operasi . cek pompa vp shunt .Dilakukan koagulasi di masa dilanjutkan cros insisi dan koagulasi kembali . kepala rotasi maksimal ke kanan .Dilakukan prosedur aseptic dan antiseptic dengan alcohol dan iodin . Pasien dilakukan craniotomi untuk tindakan Vp Shunt-A low Ds :Resiko infeksi Prosedur invasif Do : dilakukan operasi craniotomi dengan (pembedahan) membuka sebagian cranium dan abdomen untuk mengalirkan cairan dari cranium ke rongga abdomen . pasang fikroov dengan stride 3/0 .Insisi abdomen di abdomen diperdalam melalui cav peritonii .Dilakukan insisi pertemuan berlawanan dengan insisi kulit ke oksipital . diposisikan perioperatif anastesi semifowler dengan kepala fleksi ke kanan. OP selesai Analisa Data No Data Masalah Penyebab Intra Op Resiko cedera Gangguan persepsi Ds: peletakan sensori dari Do: Pasien tersedasi dengan GA.Tutup luka OP di cranial lapis demi lapis .LAPORAN OPERASI Operasi dilakukan pada pukul Nama operasi : Craniotomi Diagnosa pra bedah : hidrosephalus post trauma Diagnosa pasca bedah : hidrosephalus Tindakan pembedahan :Vp Shunt-A low Laporan operasi : (prosedur/tatalaksana operasi mulai dari pasien di insisi.Persempit medan OP dengan duk steril .Tutup luka OP lapos demi lapis.Dilakukan insisi kulit di perpotongan 6 cm di atas MAE dan 6 cm di depan midline .Pasien diposisikan supinasi.Selang peritoneal di tarik ke cranial. shoulder roll di bawah bahu kiri.Dilakukan bur 2 buck.Dilakukan insisi di midline abdomen .Dilakukan punkor ventrikel lateral .Dilakukan tunneling ke cranial melalui insisi di clavikula .

.

Menyiapkan alat pengedep 2)Memantau jumlah perdarahan selama operasi perdarahan yang keluar berlangsung melalui daerah.Menghitung jumlahP: pembedahan (lewat perdarahan di akhir operasi suction) 3)Mengurangi perdarahan Evaluasi Pengkajian kulit tidak ada lecet/luka pada tubuh pasien sebelum dan sesudah operasi. Masalah teratasi Indikator Luka/lecet perdarahan A 5 5 T 5 4 C 5 4 Pindahkan pasien ke ruang pemulihan dan pantau keadaan hemodinamik . Ada bekas tato di keempat ekstremitas Operasi berjalan selama 30 menit.Asuhan keperawatan Intervensi Implementasi Dx kep. jumlah perdarahan 25 cc TTV selama operasi berkisar : TD :160-100/80-60 mmHg SpO2 100 telah dilakukan operasi craniotomi untuk tindakan Vp Shunt-A low pada pasien.Memonitor perdarahan klien mengalami selama operasi berlangsung perdarahan .Memonitor hemodinamik jatuh pasien melalui layar monitor A: 7)Monitor posisi klien ./ Tujuan mslh kolaborasi Resiko cedera NOC: Physical Injury Severity NIC : Positioning: .Menyiapkan alat suction Bleeding Reduction . tangan dengan surgical position kaki lurus diposisikan 1: severe 5)Berikan pad pada bony anatomis.Mengkaji resiko perdarahan Aktivitas: pada pasien 1)Monitor kemungkinan. 2: substansial prominences untuk Memberikan pad sensor 3: moderate mencegah tekanan pada kaki pasien 4: mild 6)Berikan tali pengikat Memonitor posisi pasien 5: none untuk menjaga keamanan selama operasi berlangsung klien dan mencegah .Mengkaji kondisi kulit diS: peletakan Setelah dilakukan tindakan intraoperative permukaan tubuh pasien saatO: perioperatif Aktivitas: melakukan transfer ke meja keperawatan 1x30 menit 1)Kaji integritas kulit operasi dan setelah dari meja diharapkan klien: 2)Kunci roda bed yang operasi ke ruang pemulihan digunakan untuk operasi . kepala head up ± Luka/lecet 5 5 memposisikan klien 30°. kepala dirotasikan perdarahan 5 4 4)Klien diposisikan sesuai maksimal ke kanan.Memposisikan pasien Indikator A T 3)Siapkan alat untuk supinasi.

Melakukan scrubbing dan keperawatan. Masalah teratasi No Indikator A T C 1 Memperta 5 5 5 hankan lingkunga n yang bersih 2 Mengguna 5 5 5 kan universal precautio n 3 Memprakt 5 5 5 ekkan cuci tangan 4 Monitor 4 5 5 . Teknik steril dipertahankan dari awal hingga akhir operasi.Resiko infeksi dengan menyiapkan kasa pengedep perdarahan (scrub nurse) 4)Memonitor vital sign dan saturasi oksigen NOC : Infection control: .Melakukan penutupan lukaA 3 Mempraktekka 5 5 menggunakan jas steril dengan benar n cuci tangan dan telah melakukan 4 Monitor 4 5 cuci tangan dengan faktorlingkung benar sebelum an yang menggunakan alat steril berhubungan 6) Menggunakan teknik dengan risiko aseptik ketika infeksi mengambil alat alat 5 Mengembangk 4 5 steril an strategi 7) Memisahkan alat steril yang efektif dan non steril untuk 8) Menutup luka dengan mengontrol prinsip yang benar infeksi scrubbing dan glowing sudah dilakukan sesuai prosedur. diharapkan klien pada 20-24 derajat C glowing sebelum membantu dapat: 2) Meminimalkan orang menjadi perawat instrumen yang berada dalam dengan benar No Indikator A T ruang operasi . kasa kering kemudian ditutup dengan hipafix.Mengecek antibiotikS Risk Control: Infectious intraoperative profilaksis yang diberikanO Process 1) Mempertahankan suhu pada pasien Setelah dilakukan tindakan dalam ruangan operasi . Luka ditutup pada kepala bagian bawah kiri dan perut menggunakan sufratul.Mempertahankan teknik 1 Mempertahank 5 5 3) Memverifikasi jenis steril selama operasi an lingkungan antibiotik profilaksis berlangsung yang bersih yang diberikan Menjauhkan alat steril dari 2 Menggunakan 5 5 4) Menggunakan universal alat atau benda yang tidak universal precaution steril precaution 5) Seluruh personil operasi .

1: tidak pernah dilakukan 2: jarang dilakukan 3: kadang-kadang dilakukan 4: sering dilakukan 5: selalu dilakukan faktorling kungan yang berhubung an dengan risiko infeksi 5 Mengemb 4 angkan strategi yang efektif untuk mengontro l infeksi 5 Kaji tanda-tanda infeksi P 5 .

warna kulit coklat kemerahan Analisa Data No Data 1 Ds : Do: pasien post OP craniotomy Klien tiba di RR pukul 00. suhu 36.7 C. aldrette score 8 . aldrette score 8 .15 dan keluar RR pukul 01. N: 85 . ukur tingkat kesadaran dan GCS.9 C.00 GCS masuk RR E1M5V2. TD : 164/76 . N: 85 . aldrette score 8 . cek kassa dan jarum yang digunakan hingga pencucian dan pembungkusan alat) Data Fokus: ( mulai dari klien tiba di RR. suhu 36.c.00 GCS masuk RR E1M5V2. TD : 114/70 . TAHAP POST OPERASI ( mulai dari selesai operasi. TD : 164/76 . penutupan luka dengan kassa. warna kulit coklat kemerahan Masalah Resiko cedera peletakan perioperatif Penyebab Gangguan persepsi sensori dari anastesi . warna kulit coklat kemerahan GCS keluar RR E1M5V2. SpO2: 100.) Klien tiba di RR pukul 00. suhu 36.9 C. RR: 18 . aldrette score 8 . suhu 36. SpO2: 100. pembersihan luka. RR: 18 . warna kulit coklat kemerahan GCS keluar RR E1M5V2. RR: 18 . TD : 114/70 . N: 80 . RR: 18 . SpO2: 100.15 dan keluar RR pukul 01. N: 80 .7 C. SpO2: 100.

suhu 36. warna hemodinamik di lembar kulit coklat kemerahan catatan ruang pemulihan Tidak ada cairan merembes dari balutan luka selama di ruang pemulihan A : Masalah Teratasi No 1 2 3 4 Indikator TD Suhu tubuh Tingkat kesadaran Cairan merembes dari drain luka A 3 5 4 T 5 5 4 C 5 5 4 5 5 5 P : persiapkan pasien pindah ke ruangan . SpO2: 100.15-01. irama jantung kulit coklat kemerahan dan suhu pasien selama di GCS keluar RR E1M5V2.00) 18 . C. aldrette score 8 .7 Memonitor tekanan darah. N: 80 . SpO2: 100. aldrette score 8 .00 tubuh pasien GCS masuk RR E1M5V2. RR: di tempat tidur pasien 18 . suhu dan statusmasalah teratasi dengan pernapasan dengan tepat indikator : 2) Catat fluktuasi yang luasNo Indikator A T pada tekanan darah 1 TD 3 5 3) Monitor tanda gejala2 Suhu tubuh 5 5 hipotermia dan hipertermia 3 Tingkat 4 4 4) Monitor irama jantung kesadaran 5) Identifikasi kemungkinan 4 Cairan 5 5 penyebab perubahan tandamerembes dari tanda vital drain luka Keterangan : 1 : deviasi berat dari normal 2 : deviasi cukup besar dari normal 3 : deviasi sedang dari normal 4 : deviasi ringan dari normal 5 : tidak ada deviasi dari normal Implementasi Evaluasi Membantu memindahkan S : pasien dari ruang OP ke O : Klien tiba di RR pukul ruang pemulihan 00. ruang pemulihan sejak TD : 114/70 . selama 1x60 menit maka nadi.15 dan keluar RR pukul Memasang alat monitor ke 01.Asuhan keperawatan Dx kep. N: 85 .9 Mencatat perubahan C. saturasi./ mslh Tujuan Intervensi kolaborasi Resiko cedera NOC : Pemulihan Pembedahan NIC : Monitor tanda-tanda vital peletakan : segera setelah operasi Aktivitas : perioperatif Setelah tindakan keperawatan 1) Monitor tekanan darah. RR: pukul 00. warna nadi. suhu 36. Memasang alat penghangat TD : 164/76 .