Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN PASIEN

DI OK IRD RSUP DR SARDJITO


STASE PEMINATAN IGD PSIK UGM
Nama mahasiswa
NIM
Tanggal praktek
Nama Klien
RM
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Diagnosa medis
Tindakan
a.

: Ardani Latifah Hanum


: 15/390640/KU/18356
: 25 September- 7 Oktober 2016
: Tn R
: 1.78.49.23
: Laki-laki
: 46 tahun
: Perum Guwosari
: Hidrosephalus Post Trauma
: Vp Shunt-A low

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

DATA FOKUS
Keluhan utama saat masuk RS: KU lemah, penurunan kesadaran
RPS: rujukanRS JIH dengan diagnosa EDH, SPH, dirawat sejak 31/8/2016-16/9/2016
RPD: DM (-), HT (-)
Data subyektif: - (pasien tidak sadar)
Data obyektif:
TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 20 x/m, S: 36.8 0C
Mulut
: tidak ada luka, bibir lembab
Dada
: tidak ada jejas, gerakan dada simetri, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung
: bunyi jantung S1&S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru
: bunyi paru vesikuler (+/+), rbk (-/-)
Abd
: bising usus (+), ada bekas jahitan
Ekstremitas : tidak ada kelemahan otot, reflek patologis negatif, terdapat bekas tato di
tangan dan kaki
Hasil rongent thorax
:
Hasil laboratorium
:
Pemeriksaan
FAAL HATI
Albumin
DIABETES
Glukosa sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
ANALISA GAS DARAH
pH
pCO2
pO2
HCO3

Hasil

Nilai rujukan

Keterangan

3.15 g/dl

3.97-4.94

Turun

86 mg/dl

80-140

Normal

146 mmol/L
4.00 mmol/L
108 mmol/L

136-145
3.50-5.10
98-107

Turun
Normal
Normal

7.40
45.8
116.4
28.5

7.35-7.45
35-45
80-95
21-28

Normal
Naik
Naik
Naik

ANALISA DATA
No
Data
Masalah
1 Pre Op
Resiko cedera peletakan
Ds: - (pasien tidak sadar)
perioperatif
Do: KU lemah, penurunan kesadaran, pasien disiapkan untuk tindakan Vp ShuntA low
TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 20 x/m, S: 36.8 0C

Dx kep./ mslh
Tujuan
kolaborasi
Resiko cedera NOC: Kesiapan Sebelum
peletakan
Prosedur
perioperatif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x15 menit
masalah teratasi dengan
indikator
Indikator
A
Mengetahui prosedur 3
Mengenal
potensial3
resiko dan komplikasi
Identifikasi
3
Persetujuan
yang3
sudah ditandatangani

Keterangan :
1 : tidak adekuat
2 : sedikit adekuat
3 : cukup adekuat
4 : lebih adekuat
5: sepenuhnya adekuat

T
5
5
5
5

ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi
Implementasi
NIC: Persiapan Pembedahan
Aktivitas :
- Lengkapi cheklist preoperatif
- Periksa lembar persetujuan
tindakan pembedahan telah
ditandatangani dengan benar
- Periksa pemeriksaan lab dan
diagnostik sudah ada di
catatan perkembangan
- Periksa bahwa darah tranfusi
telah tersedia
- Periksa bahwa EKG telah
dilakukan
- Tulis daftar alergi
- Periksa gelang identifikasi
pasien, gelang alergi, gelang
darah ada di tempat yang
sesuai dan terbaca
- Lepaskan perhiasan yang
melekat
- Lakukan pemasangan NGT
atau folley catheter sesuai

- Menerima pasien di ruang


S:
terima
O:
- Melakukan check list
identifikasi pasien termausk
gelang pasien, lokasi operasi,
prosedur, inform consent
operasi dan anasthesi
- Mengecheck list persiapan
operasi
- Memastikan akses intravena 2
jalur
- Mengidentifikasi riwayat alergi
- Melakukan registrasi pasien
- Melakukan pengkajian general
kondisi pasien
- Membantu memindahkan pasien
ke ruang operasi menggunakan A:
brankard
P:

Penyebab
Disorientasi (penurunan
kesadaran)

Evaluasi
KU lemah, penurunan kesadaran
Konfirmasi identitas, lokasi operasi,
prosedur, inform consent opersai dan
anestesi telah dilakukan sesuai
dengan cheklist keselamatan pasien
operasi.
Cheklist keselamatan pasien operasi
lain telah diisi (mesin dan obat
anestesi sudah dicek, pulse oksimetri
telah terasang dan berfungsi, riwayat
alergi sudah dikonfirmasi, resiko
aspirasi dan kehilangan darah > 500
ml telah diidentifikasi, dua akses
intravena telah terpasang)
Masalah teratasi
Bantu transfer pasien ke ruang OK

kebutuhan
- Bantu pasien dipindahkan ke
brankard masuk dan keluar
ruang OK

b. DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)


Laporan intra operasi:
Persiapan:
a. Pasien
- Mengecek kelancaran infus saat dipasang
- Klien dimasukkan ke ruang operasi
- Klien dipasang elektroda
- Dilakukan anestesi pada pasien
- Memposisikan pasien supinasi dengan kepala dinaikkan 30
- Desinfektan bagian yang akan diiris dengan diameter 20cm
- Setelah anastesi bekerja, memberikan penutup pada kepala pasien
- Memasang duk dengan total 5 duk, dipasang oleh operator atau orang yang
sudah memakai baju steril
b. Ruang
Ruang operasi ada di OK 2, peralatan sudah disiapkan di ruangan 30 menit
sebelum pasien datang.
c. Alat yang disiapkan
1. Alat steril:
- Jas operasi
- Sarung tangan
- Duk
- Spuit
- Cutting (Alat koagulasi dan reseksi listrik)
- Kassa
- Tranfusi set
- Drainase set
2. Alat tidak steril
- Bak tempat sampah
- Topi operasi
- Monitor
- Masker
3. Bahan habis pakai
- Spuit 10
- Elektroda medicator
- Plaster hansaplas
- Hypafix
- Obat-obat anestesi
- Needle
- Alkohol
- NaCl 0,9% 500ml
- Povidon iodine
- Mess no. 20

- Mess no. 15
- Sufratul
- Foll cath no. 12
- Kassa
4. Set yang dipakai (set kraniotomi)
- Scaple mess
: 2 buah
- Mess ukuran no.20
: 1 buah
- Mess ukuran no.15
: 1 buah
- Pinset cirugis
: 2 buah
- Pinset anatomis
: 2 buah
- Gunting benang
: 1 buah
- Gunting jaringan
: 1 buah
- Arteri klem/ pean
: 4 buah
- Needle holder
: 2 buah
- Dendy
: 3 buah
- Canul suction
: 2 buah
- Mata boor
: 2 buah
- Raspatorium
: 1 buah
- Duratester
: 1 buah
- Adson
: 1 buah
- desektor
: 1 buah
- Refraktor
: 1 buah
- Boor tangan
: 1 buah
- Needle
: 4 buah
- Selongsong stetoskup
: 1 buah
- Bengkok
: 2 buah
- Cutting (Alat koagulasi dan reseksi listrik)

(Prosedur dilanjutkan dengan pemindahan pasien dari brancard ke meja operasi, pemasangan plate,
cuci tangan steril, pemakaian jas operasi dan disinfeksi area operasi serta pemasangan duk steril

LAPORAN OPERASI
Operasi dilakukan pada pukul
Nama operasi
: Craniotomi
Diagnosa pra bedah : hidrosephalus post trauma
Diagnosa pasca bedah : hidrosephalus
Tindakan pembedahan
:Vp Shunt-A low
Laporan operasi : (prosedur/tatalaksana operasi mulai dari pasien di insisi, penutupan luka
hingga klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR)
Resume Prosedur operasi
- Pasien diposisikan supinasi, shoulder roll di bawah bahu kiri, kepala rotasi maksimal ke
kanan
- Dilakukan prosedur aseptic dan antiseptic dengan alcohol dan iodin
- Persempit medan OP dengan duk steril
- Dilakukan insisi kulit di perpotongan 6 cm di atas MAE dan 6 cm di depan midline
- Dilakukan insisi pertemuan berlawanan dengan insisi kulit ke oksipital
- Dilakukan bur 2 buck, pasang fikroov dengan stride 3/0
- Dilakukan insisi di midline abdomen
- Dilakukan tunneling ke cranial melalui insisi di clavikula
- Selang peritoneal di tarik ke cranial, cek pompa vp shunt
- Dilakukan koagulasi di masa dilanjutkan cros insisi dan koagulasi kembali
- Dilakukan punkor ventrikel lateral
- Dilakukan fiksasi di antirelip
- Tutup luka OP di cranial lapis demi lapis
- Insisi abdomen di abdomen diperdalam melalui cav peritonii
- Insisi selang peritoneal ke cav peritonii
- Tutup luka OP lapos demi lapis, OP selesai
Analisa Data
No
Data
Masalah
Penyebab
Intra Op
Resiko cedera
Gangguan persepsi
Ds: peletakan
sensori dari
Do: Pasien tersedasi dengan GA, diposisikan perioperatif
anastesi
semifowler dengan kepala fleksi ke kanan.
Pasien dilakukan craniotomi untuk tindakan
Vp Shunt-A low
Ds :Resiko infeksi
Prosedur invasif
Do : dilakukan operasi craniotomi dengan
(pembedahan)
membuka sebagian cranium dan abdomen
untuk mengalirkan cairan dari cranium ke
rongga abdomen

Asuhan keperawatan
Intervensi
Implementasi

Dx kep./
Tujuan
mslh
kolaborasi
Resiko cedera NOC: Physical Injury Severity NIC : Positioning:
- Mengkaji kondisi kulit diS:
peletakan
Setelah dilakukan tindakan
intraoperative
permukaan tubuh pasien saatO:
perioperatif
Aktivitas:
melakukan transfer ke meja
keperawatan 1x30 menit
1)Kaji integritas kulit
operasi dan setelah dari meja
diharapkan klien:
2)Kunci roda bed yang
operasi ke ruang pemulihan
digunakan untuk operasi - Memposisikan
pasien
Indikator
A T
3)Siapkan
alat
untuk
supinasi,
kepala
head
up
Luka/lecet
5 5
memposisikan klien
30,
kepala
dirotasikan
perdarahan
5 4
4)Klien diposisikan sesuai maksimal ke kanan, tangan
dengan surgical position kaki
lurus
diposisikan
1: severe
5)Berikan pad pada bony
anatomis.
2: substansial
prominences
untuk
Memberikan pad sensor
3: moderate
mencegah tekanan
pada kaki pasien
4: mild
6)Berikan
tali
pengikat
Memonitor posisi pasien
5: none
untuk menjaga keamanan selama operasi berlangsung
klien dan mencegah
- Memonitor
hemodinamik
jatuh
pasien melalui layar monitor A:
7)Monitor posisi klien
- Menyiapkan alat suction
Bleeding Reduction
- Mengkaji resiko perdarahan
Aktivitas:
pada pasien
1)Monitor
kemungkinan- Memonitor
perdarahan
klien
mengalami selama operasi berlangsung
perdarahan
- Menyiapkan alat pengedep
2)Memantau
jumlah perdarahan selama operasi
perdarahan yang keluar berlangsung
melalui
daerah- Menghitung
jumlahP:
pembedahan
(lewat perdarahan di akhir operasi
suction)
3)Mengurangi perdarahan

Evaluasi
Pengkajian kulit tidak ada
lecet/luka pada tubuh pasien
sebelum dan sesudah
operasi.
Ada bekas tato di keempat
ekstremitas
Operasi berjalan selama 30
menit, jumlah perdarahan 25
cc
TTV selama operasi berkisar
:
TD :160-100/80-60 mmHg
SpO2 100
telah dilakukan operasi
craniotomi untuk tindakan
Vp Shunt-A low pada
pasien.
Masalah teratasi
Indikator
Luka/lecet
perdarahan

A
5
5

T
5
4

C
5
4

Pindahkan pasien ke ruang


pemulihan dan pantau
keadaan hemodinamik

Resiko
infeksi

dengan menyiapkan kasa


pengedep
perdarahan
(scrub nurse)
4)Memonitor vital sign dan
saturasi oksigen
NOC :
Infection control:
- Mengecek
antibiotikS
Risk Control: Infectious
intraoperative
profilaksis yang diberikanO
Process
1) Mempertahankan suhu pada pasien
Setelah dilakukan tindakan
dalam ruangan operasi - Melakukan scrubbing dan
keperawatan, diharapkan klien
pada 20-24 derajat C
glowing sebelum membantu
dapat:
2) Meminimalkan orang
menjadi perawat instrumen
yang berada dalam
dengan benar
No
Indikator
A T
ruang operasi
- Mempertahankan
teknik
1 Mempertahank 5 5
3)
Memverifikasi
jenis
steril
selama
operasi
an lingkungan
antibiotik profilaksis
berlangsung
yang bersih
yang
diberikan
Menjauhkan alat steril dari
2 Menggunakan 5 5
4) Menggunakan universal alat atau benda yang tidak
universal
precaution
steril
precaution
5) Seluruh personil operasi - Melakukan penutupan lukaA
3 Mempraktekka 5 5
menggunakan jas steril dengan benar
n cuci tangan
dan telah melakukan
4 Monitor
4 5
cuci tangan dengan
faktorlingkung
benar sebelum
an yang
menggunakan alat steril
berhubungan
6)
Menggunakan teknik
dengan risiko
aseptik ketika
infeksi
mengambil alat alat
5 Mengembangk 4 5
steril
an strategi
7)
Memisahkan alat steril
yang efektif
dan non steril
untuk
8)
Menutup luka dengan
mengontrol
prinsip yang benar
infeksi

scrubbing dan glowing


sudah dilakukan sesuai
prosedur.
Teknik steril dipertahankan
dari awal hingga akhir
operasi.
Luka ditutup pada kepala
bagian bawah kiri dan perut
menggunakan sufratul, kasa
kering kemudian ditutup
dengan hipafix.
Masalah teratasi
No Indikator A T C
1 Memperta 5 5 5
hankan
lingkunga
n yang
bersih
2 Mengguna 5 5 5
kan
universal
precautio
n
3 Memprakt 5 5 5
ekkan cuci
tangan
4 Monitor
4 5 5

1: tidak pernah dilakukan


2: jarang dilakukan
3: kadang-kadang dilakukan
4: sering dilakukan
5: selalu dilakukan

faktorling
kungan
yang
berhubung
an dengan
risiko
infeksi
5 Mengemb 4
angkan
strategi
yang
efektif
untuk
mengontro
l infeksi

Kaji tanda-tanda infeksi

c. TAHAP POST OPERASI ( mulai dari selesai operasi, pembersihan luka, penutupan luka
dengan kassa, cek kassa dan jarum yang digunakan hingga pencucian dan pembungkusan
alat)
Data Fokus:
( mulai dari klien tiba di RR, ukur tingkat kesadaran dan GCS,)
Klien tiba di RR pukul 00.15 dan keluar RR pukul 01.00
GCS masuk RR E1M5V2, TD : 164/76 , N: 85 , RR: 18 , SpO2: 100, suhu 36.7 C, aldrette
score 8 , warna kulit coklat kemerahan
GCS keluar RR E1M5V2, TD : 114/70 , N: 80 , RR: 18 , SpO2: 100, suhu 36.9 C, aldrette
score 8 , warna kulit coklat kemerahan
Analisa Data
No
Data
1 Ds : Do: pasien post OP craniotomy
Klien tiba di RR pukul 00.15 dan keluar RR pukul
01.00
GCS masuk RR E1M5V2, TD : 164/76 , N: 85 ,
RR: 18 , SpO2: 100, suhu 36.7 C, aldrette score 8 ,
warna kulit coklat kemerahan
GCS keluar RR E1M5V2, TD : 114/70 , N: 80 ,
RR: 18 , SpO2: 100, suhu 36.9 C, aldrette score 8 ,
warna kulit coklat kemerahan

Masalah
Resiko cedera
peletakan
perioperatif

Penyebab
Gangguan persepsi
sensori dari
anastesi

Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh
Tujuan
Intervensi
kolaborasi
Resiko cedera NOC : Pemulihan Pembedahan NIC : Monitor tanda-tanda vital peletakan : segera setelah operasi
Aktivitas :
perioperatif Setelah tindakan keperawatan 1) Monitor tekanan darah,
selama 1x60 menit maka
nadi, suhu dan statusmasalah teratasi dengan
pernapasan dengan tepat
indikator :
2) Catat fluktuasi yang luasNo Indikator
A T
pada tekanan darah
1 TD
3 5
3) Monitor
tanda
gejala2 Suhu tubuh
5 5
hipotermia dan hipertermia
3 Tingkat
4 4
4) Monitor irama jantung
kesadaran
5) Identifikasi
kemungkinan
4 Cairan
5 5
penyebab perubahan tandamerembes dari
tanda vital
drain luka

Keterangan :
1 : deviasi berat dari normal
2 : deviasi cukup besar dari
normal
3 : deviasi sedang dari normal
4 : deviasi ringan dari normal
5 : tidak ada deviasi dari
normal

Implementasi

Evaluasi

Membantu memindahkan S : pasien dari ruang OP ke


O : Klien tiba di RR pukul
ruang pemulihan
00.15 dan keluar RR pukul
Memasang alat monitor ke 01.00
tubuh pasien
GCS masuk RR E1M5V2,
Memasang alat penghangat TD : 164/76 , N: 85 , RR:
di tempat tidur pasien
18 , SpO2: 100, suhu 36.7
Memonitor tekanan darah, C, aldrette score 8 , warna
nadi, saturasi, irama jantung kulit coklat kemerahan
dan suhu pasien selama di GCS keluar RR E1M5V2,
ruang pemulihan sejak
TD : 114/70 , N: 80 , RR:
pukul 00.15-01.00)
18 , SpO2: 100, suhu 36.9
Mencatat perubahan
C, aldrette score 8 , warna
hemodinamik di lembar
kulit coklat kemerahan
catatan ruang pemulihan
Tidak ada cairan merembes
dari balutan luka selama di
ruang pemulihan
A : Masalah Teratasi
No
1
2
3
4

Indikator
TD
Suhu tubuh
Tingkat
kesadaran
Cairan
merembes
dari drain
luka

A
3
5
4

T
5
5
4

C
5
5
4

P : persiapkan pasien pindah


ke ruangan