FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KAMAR PERIKSA IRD

PENGKAJIAN PASIEN
DI KAMAR PERIKSA IRD RS UGM
PSIK UGM
A. Pengkajian Data Umum
Tanggal Pengkajian
Oleh
Sumber Data
Metode Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
No. RM
Dx. Medis
Penanggung jawab
Nama
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Jum’at, 2 September 2016
: Ners Muda, dokter triase, perawat jaga
: Pasien, rekam medis
: observasi, telaah rekam medis
: Tn A
: 55 tahun 8 bln
: kawin
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: 05.10.9x
: STEMI
: Ny A
: Bejaten
: tidak terkaji
: istri

B. Pengkajian Data Dasar
1. Primary Assesment
Airway
: jalan napas bebas clear
Breathing : napas spontan 19x/menit clear
Circulation : nadi 84x/menit, akral hangat, TD : 160/90 mmHg clear
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum

: sedang

Tingkat Kesadaran : E4M6V5
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 jam SMRS OS tiba-tiba mengeluh sesak dan nyeri
dada, mual (-), muntah (-), sakit kepala (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies
: tidak ada
Medication
: tidak terkaji

Kepala : jejas (-).Pertinent Past History : tidak terkaji Last Oral Intake : tidak terkaji Event Lead to Injury : keluhan tiba-tiba muncul Pemeriksaan Fisik TD: 160/90 mmHg N: 84x/menit S: 36. edema (-) 4.5 SpO2: 98 GDS: a.9% 20 tpm 02 3lpm 5. Abdomen Inspeksi : jejas (-) Auskultasi :bising usus (+) Palpasi : supel. jejas (-). c. Leher : tidak ada pembesaran JVP. Thoraks Inspeksi : jejas (-). Terapi yang didapat : - Clopidogrel 300 mg Aspilet 320 mg ISDN 6 mg Morfin 2 mg IUFD Nacl 0. NT (-) Perkusi : timpani (+) e. Data Penunjang : No Tgl/jam ANALISA DATA Data Penunjang Masalah Etiologi . Palpasi : Vocal fremitus +/+ Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : vesikuler +/+. s1/s2 reguler d. Ekstremitas : akral hangat. Genital : tidak tekaji RR: 19x/menit f. pupil isokor b.

duras mengurangi)  Lakukan pem EKG sebaga terdapat peru  Lakukan pen terhadap stat adalah sirkul  Monitor iram jantung  Auskultasi su  Auskultasi ad tambahan lai  Monitor efek  Monitor cair  Rekam EKG  Tulis nilai SK sebagaimana  Monitor fung Creatinin)kel membebaska iskemia sesu  Monitor keef . afterload (dyspnea) DO: GCS : E4M6V5 Pasien tampak sesak. lemas.40 merasa sesak dan nyeri dada tiba-tiba sejak 2 Perubahan WIB jam sebelum masuk RS. dan kesakitan TD : 160/90 mmHg Hasil EKG menunjukkan STEMI inferior RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) 1 Decrease cardiac output related to Keefektifan Pompa Jantung altered heart rhytm and afterload 00029 No 1 2 3 4 5 Indikator Tekanan sistol darah Tekanan darah diastol Angina Diaphoresis Dyspnea saat istirahat CATATAN PERKEMBANGAN Perawatan Jant Awal Target 2 4 4 5 2 3 3 2 4 3  Evaluasi nye radiasi.2/9/2016 DS: Decrease Perubahan ritme Pasien dan keluarga mengatakan pasien Cardiac output jantung (STEMI) 17.

melakukan triase dan Pasien mengata menempatkan pasien pada level merah sebelum masuk  Menaikkan tempat tidur untukPasien mengata mengurangi sesak napas berkurang  Melakukan pengukuran TTV O: Pasien tampak 17.40  Pasien dirujuk ke RS Sardjito 4 5 Tekanan diastol Angina Diaphore Dyspnea istirahat P : Monitor v Sardjito .44  Melakukan perekaman EKG 12 lead Pasien tampak obat. 17.No 1 Diagnosa Keperawatan Decrease cardiac output Implementasi 17.39 S:  Menerima pasien.55  Memasang IV line IUFD NaCl 0.13  Melakukan perekaman EKG pada dada bagian kanan 3  Memonitor TTV 18. dan ISDN TTV TD 160-1 sesuai intruksi Sp)2 98-99%.9 % 20 A : Masalah ter tpm No Indik  Mengkaji respon pasien 1 Tekanan  Memantau TTV sistol 2 18. aspilet. ditambah lead 2 panjang  Mengelola terapi CPG.