FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KAMAR PERIKSA IRD

PENGKAJIAN PASIEN
DI KAMAR PERIKSA IRD RS UGM
PSIK UGM
A. Pengkajian Data Umum
Tanggal Pengkajian
Oleh
Sumber Data
Metode Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
No. RM
Dx. Medis
Penanggung jawab
Nama
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Jumat, 2 September 2016

: Ners Muda, dokter triase, perawat jaga
: Pasien, rekam medis
: observasi, telaah rekam medis
: Tn A
: 55 tahun 8 bln
: kawin
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: 05.10.9x
: STEMI
: Ny A
: Bejaten
: tidak terkaji
: istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment
Airway
: jalan napas bebas clear
Breathing : napas spontan 19x/menit clear
Circulation : nadi 84x/menit, akral hangat, TD : 160/90 mmHg clear
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum

: sedang

Tingkat Kesadaran : E4M6V5

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : 2 jam SMRS OS tiba-tiba mengeluh sesak dan nyeri
dada, mual (-), muntah (-), sakit kepala (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies
: tidak ada
Medication
: tidak terkaji

Pertinent Past History

: tidak terkaji
Last Oral Intake
: tidak terkaji
Event Lead to Injury
: keluhan tiba-tiba muncul
Pemeriksaan Fisik
TD: 160/90 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,5
SpO2: 98 GDS:
a. Kepala : jejas (-), pupil isokor
b. Leher : tidak ada pembesaran JVP, jejas (-),
c. Thoraks
Inspeksi
: jejas (-),
Palpasi
: Vocal fremitus +/+
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi
: vesikuler +/+, s1/s2 reguler
d. Abdomen Inspeksi : jejas (-)
Auskultasi
:bising usus (+)
Palpasi
: supel, NT (-)
Perkusi
: timpani (+)
e. Genital : tidak tekaji

RR: 19x/menit

f. Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

4. Terapi yang didapat :
-

Clopidogrel 300 mg
Aspilet 320 mg
ISDN 6 mg
Morfin 2 mg
IUFD Nacl 0.9% 20 tpm
02 3lpm

5. Data Penunjang :

No Tgl/jam

ANALISA DATA
Data Penunjang

Masalah

Etiologi

2/9/2016 DS:
Decrease Perubahan ritme
Pasien dan keluarga mengatakan pasien
Cardiac output jantung (STEMI)
17.40
merasa sesak dan nyeri dada tiba-tiba sejak 2
Perubahan
WIB
jam sebelum masuk RS.
afterload
(dyspnea)
DO:
GCS : E4M6V5
Pasien tampak sesak, lemas, dan kesakitan
TD : 160/90 mmHg
Hasil EKG menunjukkan STEMI inferior
RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Decrease cardiac output related to
Keefektifan Pompa Jantung
altered heart rhytm and afterload 00029
No
1
2

3
4
5

Indikator
Tekanan
sistol

darah

Tekanan darah
diastol
Angina
Diaphoresis
Dyspnea
saat
istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN

Perawatan Jant

Awal

Target

3
2

4
3

Evaluasi nye
radiasi, duras
mengurangi)
Lakukan pem
EKG sebaga
terdapat peru
Lakukan pen
terhadap stat
adalah sirkul
Monitor iram
jantung
Auskultasi su
Auskultasi ad
tambahan lai
Monitor efek
Monitor cair
Rekam EKG
Tulis nilai SK
sebagaimana
Monitor fung
Creatinin)kel
membebaska
iskemia sesu
Monitor keef

No
1

Diagnosa Keperawatan
Decrease cardiac output

Implementasi
17.39
S:
Menerima pasien, melakukan triase dan
Pasien mengata
menempatkan pasien pada level merah sebelum masuk
Menaikkan
tempat
tidur
untukPasien mengata
mengurangi sesak napas
berkurang
Melakukan pengukuran TTV
O:

Pasien tampak
17.44
Melakukan perekaman EKG 12 lead Pasien tampak
obat.
ditambah lead 2 panjang
Mengelola terapi CPG, aspilet, dan ISDN
TTV TD 160-1
sesuai intruksi
Sp)2 98-99%,

17.55
Memasang IV line IUFD NaCl 0.9 % 20 A : Masalah ter
tpm
No
Indik
Mengkaji respon pasien
1
Tekanan
Memantau TTV
sistol

2
18.13
Melakukan perekaman EKG pada dada
bagian kanan
3
Memonitor TTV

18.40
Pasien dirujuk ke RS Sardjito

4
5

Tekanan
diastol

Angina
Diaphore
Dyspnea
istirahat

P : Monitor v
Sardjito