Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Devi Chintya Kumalasari
112011101013
Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

Jenis Kelamin : Perempuan d. Pendidikan : SD f. pasien sedikit berteriak mempersilahkan pemeriksa untuk langsung masuk saja. Ternyata rumah pasien tidak di kunci dan dari dalam rumah.SOEBANDI JEMBER I. Pasien masih tiduran di ranjangnya karena mengeluh pusing. Agama : Islam g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga e. A b. Anamnesa Pasien merupakan pasien poli psikiatri yang rutin kontrol. Suku / Bangsa : Jawa h. Tanggal pemeriksaan : 02 Mei 2015 II. rumah nampak tertata rapi dan bersih. mengenakan daster rapi. 16 Kec. Riwayat Penyakit Keluhan Utama : Nyeri perut dan pusing Riwayat Penyakit sekarang a.Patrang Jember i. Nama : Ny. Soebandi Gang VI No. Alamat : Jl. rumah pasien dalam keadaan tertutup dan sepi. . pasien sempat MRS di RSD dr Soebandi pada 29 Maret 2015 karena keluhan yang pasien alami.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. Status marital : Janda j. Pasien sendirian di rumah. Tetangga pasien membantu menggedor pintu rumah dan memanggil pasien. Umur : 67 tahun c. Autoanamnesis (02 Mei 2015 di rumah pasien) Saat pemeriksa tiba. berpenampilan sesuai usia. Identitas Pasien a. bersih dan rambut terurai rapi. dr. Saat ini keluhan pasien masih ada namun sudah lebih membaik setelah mengonsumsi obat yang didapat dari poli psikiatri.

SOEBANDI JEMBER Pasien nampak kesulitan untuk bangun dari tempat tidur karena pusing namun pasien bersemangat dan berusaha untuk bangun setelah tahu bahwa dokter dari RS datang untuk berkunjung sehingga pasien memaksa agar berbincang di ruang tamu saja. sendi-sendi terasa nyeri diseluruh badan. Pasien bergantian pergi ke . Pasien mengatakan tidak pernah bermimpi buruk. pasien menjawab tidak ada. pasien menjawab tidak ada. pasien masih mengeluhkan nyeri perut dan pusing. Pasien tidak pernah mendengar atau melihat hal-hal yang aneh. pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Nyeri perut juga tetap terasa meskipun pasien makan dengan baik dan rutin. Pasien mengatakan sudah periksa ke berbagai dokter dan mendapat obat (pasien lupa mendapat obat apa saja) namun keluhan tetap ada. Saat ditanya apakah dulu pernah ada trauma saat minum air putih. Pasien juga merasa badannya linu-linu semua. Pasien tidak mengeluhkan mual ataupun muntah. Keluhan lain yaitu pusing dirasakan berputar. Apabila pasien sedang tidur lalu terbangun. Saat ditanya.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. susah tidur dan lidah terasa pahit apabila minum air putih. terasa seperti ditusuk-tusuk terutama di bagian ulu hati. Saat kambuh. Pasien mengatakan pusing bisa muncul kapan saja. Keluhan dirasakan sejak lebih dari 2 tahun yang lalu. bahkan pasien mengaku mengalami insomnia dalam 1 tahun terakhir. Sehari-hari pasien mengonsumsi makanan halus (nasi tim) atas saran dari salah satu dokter spesialis penyakit dalam saat pasien memeriksakan diri. pasien menjadi tidak bisa tidur lagi. Saat ditanya apakah ada gangguan pada panca indera lain. Saat ditanya apakah ada yang dipikirkan atau mengganggu. Pasien mengatakan bahwa sepertinya panca inderanya mulai tidak berfungsi dengan baik sehingga air putih terasa pahit. Pasien juga merasa lidahnya pahit saat minum air putih sehingga dalam kehidupan sehari-hari pasien harus minum air gula namun pasien tidak merasa pahit apabila memakan atau meminum lainnya. pasien hanya merasa tiba-tiba terbangun atau tidak bisa tidur. Keluhan nyeri perut dirasakan setiap hari dan hilang timbul. pusing bisa dirasa sangat hebat sehingga pasien sampai mau jatuh. Pasien juga merasa badannya linu-linu. terkadang disertai nyeri. Nyeri perut muncul dengan waktu yang tidak menentu. dan susah tidur.

pasien mengatakan bahwa pasien sedih. Dan saat ditanya apakah pasien kecewa. pasien merasa sangat menyesal. Saat ditanya bagaimana perasaannya. sehingga pasien tinggal sendirian. Pasien juga telah melakukan pemeriksaan USG dan endoskopi namun tidak ditemukan apa-apa. Pasien tampak lebih ceria dan lebih bersemangat. suami pasien dulunya bekerja di PJKA. Anak pertama pasien tinggal di Tangerang. Dalam sehari-hari. anak ketiga tinggal di Kalimantan. tapi sekarang cucunya sudah pindah. Pasien telah melakukan pemeriksaan laboraturium lengkap berulang kali namun hasilnya selalu normal. Saat ditanya kenapa cucunya pindah. pasien mengatakan bahwa cucunya bosan dan malu padanya karena pasien sakitsakitan. pasien dikirimi makan oleh anaknya yang tinggal beberapa rumah diseberang rumah pasien. pasien mengatakan bahwa dulu pasien tinggal dengan cucunya. Pasien memiliki empat orang anak dan hanya satu anak yang tinggal satu kota dengan pasien bernama Bu Cici. Saat pemeriksa masih berbincang dengan pasien. Namun terkadang pasien juga menyapu teras rumah bila sedang tidak kambuh.SOEBANDI JEMBER empat dokter spesialis penyakit dalam yang berbeda dan juga sempat pergi ke dokter orthopedi. Pasien tidak tinggal dengan anaknya karena anak pasien sudah berkeluarga semua. Saat ditanyakan tentang apa yang ada dalam pikiran. Cucunya sudah tidak mau menemani dan mengurusnya lagi. Anak kedua pasien sudah meninggal sekitar 2 bulan yang lalu karena sakit jiwa yang telah lama di derita. tiba-tiba Bu Cici datang membawakan makanan untuk pasien. Suami pasien juga telah meninggal sejak tahun 1993 karena sakit kencing manis. mengontrak rumah sendiri. hubungan mereka kurang baik terlebih lagi anak pasien tersebut tinggal di luar kota (di salah satu pondok. Ketika ditanya pasien tinggal dengan siapa. Bondowoso) sehingga saat anaknya meninggal. Pasien mengatakan bahwa dulu pasien sering memarahi anak keduanya tersebut.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. Pasien melakukan pemeriksaan laboraturium terakhir 1 bulan yang lalu. Saat ditanya siapa yang membersihkan rumah. pasien mengatakan bahwa sepertinya pasien menderita banyak penyakit. . pasien menjawab bahwa biasanya anaknya juga datang untuk bersih-bersih karena pasien sedang sakit. pasien mengangguk.

Pasien bahkan juga melakukan pemeriksaan usg dan endoskopi namun hasilnya tidak ada apa-apa. Sri Wahyuni (Bu Cici). Mulai dari nyeri perut. Pasien memang sudah mengeluhkan nyeri perut sejak lama. “lo sudah nggak sakit lagi ya bu?”. Seneng aku. Keluarga sudah memeriksakan pasien ke beberapa dokter dan mendapat obat namun keluhan pasien menetap. Saat diperiksa ke dokter spesialis penyakit dalam. Puteri pasien menjelaskan bahwa selama lebih dari 2 tahun terakhir. pasien sering mengomel dan mengeluh tentang nyeri perut dan pusing yang diderita pasien. pasien mulai mengeluhkan banyak gejala. vertigo. suami pasien bekerja di PJKA. pasien sempat MRS selama 3 hari di RS Soebandi sekitar beberapa bulan yang lalu setelah dari poli interna karena permasalahan nyeri perut pasien. . pada tanggal 02 Mei 2015) Saat melakukan home visite di rumah pasien. dokter memberi rujukan untuk periksa ke poli psikiatri. Saat pasien kontrol ke poli interna.. Suami pasien meninggal pada tahun 1993 karena sakit Diabetes Melitus. pasien menjawab “ndak nduk. bahkan sejak sebelum suami pasien meninggal. Heteroanamnesa (anak pasien Ny. susah tidur.hilang sakitnya. pasien sempat MRS juga sehari namun pulang paksa karena pasien merasa tidak betah dan merasa keluarganya tidak memperdulikannya di Rumah Sakit. kalau ramai gini ya sembuh. serta melakukan cek laboraturium berulang kali namun hasil laboraturium selalu normal. puteri pasien tiba-tiba datang untuk mengantar makanan kepada pasien. Menurut puteri pasien. Sebelumnya. Pasien juga selalu meminta untuk periksa ke dokter lainnya lagi.SOEBANDI JEMBER Saat pemeriksa bertanya. dokter mengatakan kemungkinan pasien menderita tukak lambung dan menyarankan untuk mengurangi konsumsi pedas serta mencoba untuk makan makanan halus. Menurut puteri pasien.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. Puteri pasien tidak bisa menjelaskan secara lengkap pemeriksaan apa saja yang dilakukan pasien karena kertaskertas hasil lab tidak dapat ditemukan. namun keluhan tetap tidak berkurang. Setelah periksa di poli psikiatri.” b. badan linu-linu dan jantung terasa berdebar-debar.

dokter menyarankan agar pasien dirujuk ke poli psikiatri. Anak pertama. Puteri pasien mengatakan bahwa cucu pasien sempat bercerita bahwa mereka bosan diomeli neneknya. Pasien juga tidak pernah marah-marah atau mengamuk. Anak pasien. Pasien memiliki empat orang anak. pasien selalu tampak bersemangat untuk mengobrol.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. Selama ini biaya hidup pasien berasal dari uang pensiunan PJKA suaminya. anak kedua Bapak Murrahman di Bondowoso. seperti terus muram dan mengurung diri. putra kedua pasien meninggal di salah satu pondok di Bondowoso karena sudah lama sakit jiwa (20 tahun). dan anak keempat Bu Cici. Sekitar dua bulan yang lalu. Pasien tinggal sendirian sejak sekitar 2 tahun lalu. sebelumnya pasien mengurusnya sendiri. namun setelah cucu pasien mulai kuliah. Puteri pasien menjelaskan bahwa pasien kerap memarahi dan mengomeli putra pasien tersebut karena penyakit jiwa yang lama diderita putranya. tidak pernah bertingkah aneh seperti bicara atau tertawa sendiri. Untuk urusan kebersihan rumah seperti menyapu dan mencuci baju. mereka juga malu bila mengajak temantemannya ke rumah (rumah pasien) karena pasien suka mengeluh dan mengomelngomel bila perutnya sakit.SOEBANDI JEMBER Puteri pasien menjelaskan bahwa anak-anak pasien tidak bisa menemani pasien di rumah karena sudah berkeluarga. tapi sekarang sudah jarang karena . Sebelumnya. sehingga pasien tidak pernah memasak. Awalnya pasien tinggal dengan cucu-cucu pasien yaitu Eka dan Sisil (anak Bu Cici). Namun tiap pagi dan siang cucu pasien atau puteri pasien selalu datang untuk berkunjung dan membawakan makanan. Ketika puteri pasien datang. Puteri pasien juga menjelaskan bahwa pasien tidak pernah melakukan hal-hal yang ganjil. Pasien juga tidak mau makan dan saat tiba waktunya untuk kontrol ke poli interna. Bapak Mulyadi tinggal di Tangerang. mereka pindah untuk kontrak. Puteri pasien mengatakan bahwa saat itu pasien sempat depresi. pasien dan anak keduanya memang kerap bertengkar dalam berbagai hal. Puteri pasien mengatakan bahwa pasien pernah bercerita bahwa pasien sangat menyesal karena belum sempat memperbaiki hubungannya dengan anak keduanya yang meninggal. Bu Cici selalu mengirim makanan ke rumah ibunya. anak ketiga Ibu Anik di Kalimantan.

Riwayat Pengobatan a. menurut dokter spesialis penyakit dalam. Pasien juga merupakan orang yang terbuka karena selalu menceritakan dan mengeluhkan tentang masalah dan keadaannya. Dokter Sp. Dahulu pasien sering mengikuti kegiatan pengajian warga. terapi (-) c. Injeksi Diazepam 5 mg/ml (2x1) iv. P/O Sandepril 50 mg (2x1) v. 4 Dokter Sp. Terkadang tetangga juga merasa kesal karena Ibu Amini terus menerus mengeluh tentang penyakitnya.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. mendapat: i.SOEBANDI JEMBER pasien sedang sakit. . keluarga tidak ingat dengan nama obat.Ot : tidak ditemukan kelainan. sehingga urusan rumah tangga dikerjakan oleh Bu Cici. Injeksi Lodomer 5 mg/ml (2x1) iii. Injeksi Chlorpromazine 25 mg/ml (1 amp) ii. namun sekarang sudah tidak pernah. kemungkinan karena perlukaan lambung. Puteri pasien mengatakan bahwa sejak dulu kepribadian ibunya memang keras dan semua keinginannya harus dituruti.Pd : dugaan perlukaan lambung. b. Dokter Sp. IV.Kj : MRS pada tanggal 29 Maret 2015 selama 1 hari. III. pasien sering mengobrol dengan para tetangga. P/O Lansoprazole 30 mg (2x1) V. Riwayat Penyakit Keluaga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti yang dialami pasien. Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan tetangganya juga baik. Riwayat Penyakit Dahulu Nyeri perut sejak masih muda. usg dan endoskopi tidak ditemukan apa-apa.

Bp. suaminya meninggal tahun 1993. Faktor keturunan : disangkal g. Rhonki -/-. bising usus normal.8 o C Pemeriksaan Fisik Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/Thorax : Cor : S1S2 tunggal. Status : Janda (suami meninggal sejak tahun 1993) c. ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/Pulmo : Vesikuler +/+. VII. Faktor psikososial : Pasien adalah janda pensiunan PJKA. Ibu Anik (di Kalimantan).SOEBANDI JEMBER VI. timpani. e. Mulyadi (di Tangerang).LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. dan Ibu Sri Wahyuni (di Jember). makanan dikirimi anaknya. Faktor organik : disangkal f. Wheezing -/- Abdomen : Flat. Faktor premorbid : terbuka. Riwayat Sosial a. mudah bercerita. keras kepala dan pemaksa : Masalah dengan “primary support group” d. Faktor pencetus (keluarga). Murahman (meninggal 2 bulan yang lalu). Bp. dan kematian anaknya. Pasien memiliki 4 orang anak. soepel . Pasien tidak bekerja. Status Interna Singkat Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 21x/menit Suhu : 36. Pendidikan : SD b. kepindahan cucunya.

ilusi (-). Pancaindra (lidah terasa pahit). Tidak nampak kelainan fisik. rapi. Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan Kesadaran : Tidak berubah Afek/Emosi : Anxietas Proses/Berpikir : • Bentuk : Non realistik • Arus : Koheren • Isi : preokupasi somatik terhadap nyeri perut dan pusing Persepsi • : Gangguan psikofisiologis : Alat pencernaan(nyeri perut). Tidak ada bau badan.SOEBANDI JEMBER Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat. rambut dan kuku besih dan rapi. tidak ada oedema pada keempat ekstremitas VIII. berat badan dan tinggi badan nomal. sesuai usia. Roman muka pasien terliha biasa. Jantung dan Pembuluh darah (jantung berdebar-debar). • Halusinasi (-). depersonalisasi (-).LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR. Kepala dan saraf (vertigo dan nyeri kepala). Otot dan tulang (badan linu-linu. Status Psikiatri Kesan Umum : Pasien berpakaian bersih. otot dan sendi nyeri). derealisasi (-) Intelegensia : dalam batas normal Kemauan : Pekerjaan : menurun Sosial : menurun Perawatan diri : menurun Psikomotor : dalam batas normal Tilikan : 3 (menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik sebagai penyebabnya) .

Terapi Farmakoterapi • P/O Sandepril tab 50 mg. 2x1 Psikoterapi Suportif • Meyakinkan pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi pemikiran yang tidak ada bukti medisnya. • Memotivasi pasien untuk berpikiran positif termasuk mengenai keluarganya dan beraktivitas seperti sedia kala.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga) kepindahan cucunya dan kematian anaknya Aksis V X. memotivasi pasien untuk mengindari tes-tes diagnosis. treatment dan obat-obatan yang tidak perlu. Diagnosa Multiaxial Aksis I : F45.0 Gangguan Somatisasi F45. (1/2-0-1/2) • P/O Olandos tab 5 mg. (0-0-1) • P/O Lansoprazole 30 mg. .4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap F41. 2x1 • P/O Paracetamol tab 500 mg.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci Aksis II : Z 03. disabilitas sedang Diagnosis Banding F45.1 Gangguan Cemas Menyeluruh XI.SOEBANDI JEMBER IX. : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate).LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR.

ditangani oleh dokter yang sama. keras kepala.SOEBANDI JEMBER Edukasi • Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasien • Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien dan memberikan perhatian kepada pasien. XII. karena: • Umur permulaan sakit (usia dewasa) : baik • Perjalanan penyakit (kronik) : buruk • Onset ( jelas. dan adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. tepat. pemaksa) : buruk • Patogenesis progesif (-) : baik • Faktor keturunan (tidak ada) : baik • Faktor pencetus (diketahui) : baik • Perhatian keluarga (kurang) : buruk • Ekonomi (cukup) : baik • Pengobatan (sudah) : baik • Jenis kelamin (wanita) : buruk . 2 tahun) : baik • Kepribadian Premorbid (terbuka. Pengobatan yang konsisten. Prognosa Dubia ad bonam. • mudah bercerita. • Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini.LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA RSUD DR.