Anda di halaman 1dari 15

telpon: pendidikan: pekerjaan: B Status kesehatan saat ini 1 Keluhan utama : biasanya terjadi sesak. plester. RM Tgl Masuk : Tgl Pengkajian : Sumber informasi: Nama klg.PENGKAJIAN KEPERAWATAN A Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No. Telepon Status pernikahan: Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja : : : : : No. D Riwayat Kesehatan Terdahulu 1 Penyakit yag pernah dialami a Kecelakaan (jenis dan waktu) : b Operasi (jenis dan waktu) : c Penyakit:  Kronis :  Akut : 2 Terakhir masuk RS: 3 Alergi (obat. dekat yg bisa dihub. pembengkakan pada tungkai dan 2 3 4 5 6 7 berkeringat banyak. Lama keluhan : Kualitas keluhan : Faktor pencetus : Faktor pemberat : Upaya yang telah dilakukan : Diagnosa media : Ventrikel Septal Defek C Riwayat Kesehatan Saat Ini Anak mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi. dll) : 4 Imunisasi : 5 Kebiasaan  Merokok :  Kopi :  Alkohol : 6 Obat-obatan yang digunakan : E Riwayat Keluarga . makanan.: : : : : : Status: Alamat: No.

Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung b.a.Anoreksia I Pola eliminasi  BAB BAB Frekuensi/pola Kosistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasi  BAK - J BAB Frekuensi/pola Kosistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasi Pola Tidur-Istirahat  Tidur siang: Lamanya Rumah Rumah Sakit . Penyakit congenital atau bawaan F Riwayat Lingkungan Jenis Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan      Rumah Pekerjaan Rumah Rumah Sakit G Pola Aktivitas-Latihan - Keletihan/kelelahan - Dispnea - Perubahan tanda vital - Perubahan status mental - Takipnea - Kehilangan tonus otot H Pola Nutrisi Metabolik . Penyakit keturunan atau diwariskan c.

. () bicara berputar-putar () rentng perhatian:....Rumah  Rumah Sakit Jam..... Bicara: () normal () bahasa utama:. Denga orang tua () hub. Kenyamanan setelah tidur Tidur malam: Lamanya Rumah - Rumah Sakit Jam...... ........... Kenyamanan setelah tidur Kebiasaan sebelum tidur kesulitan upaya mengatasi K Pola Kebersihan Diri Rumah    shampoo Gosok gigi: frekuensi . Dengan pasangan () hub.. 5 Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:....... ()tidak jelas () bahasa daerah:. O 1..... Dengan sanak saudara () hub.........s/d..Penggunaan L Pola Toleransi-Koping Stres M Konsep diri 1 Gambaran diri : 2 Ideal diri : 3 Harga diri : 4 Peran : 5 Identitas diri : N Pola Peran & Hubungan 1 Peran dalam keluarga : Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga 2 Sistem pendukung: teman 3 Kesulitan dalam keluarga:() hub............s/d.Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi .......... Dengan anak () lain....... 4 Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:.......lain.......Penggunaan odol Memotong kuku:   frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan  Rumah Sakit Mandi: Frekuensi .........

......5 juta () Rp..........000 () Rp..... harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.000-1 juta () Rp > 2 juta P Pola seksualitas 1 masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada 2 upaya yang dilakukan asangan () perhatian () sentuhan () lain-lain.... Kehidupan keluarga a adat istiadat yang dianut b pantangan & agama yang dianut. Pada palpasi dan auskultasi masih terdapat kelainan-kelainan yang menunjukkan adanya VSD besar. 250...... Keadaan Umum:   2 3 Kesadaran: Tanda-tanda vital: o Tekanan Darah : o Nadi : o Suhu : o RR :  TB/BB : Kepala & Leher a Kepala : b Mata : c Hidung: d Mulut & Tenggorokan: pursed lips breathing e Telinga: f Leher: Thorak dan Dada . kepercayaan pening unuk anad. 1...000-Rp... 2. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS:.. Ya.............2 juta () Rp 500. R. Tidak kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi)... Tempat tinggal: () sendiri () kos/ asrama () bersama orang lain...... agama........1.5 juta. sering terlihat pembenjolan dada kiri. 250. seperti..Diameter dada bertambah ....Pernapasan yang pendek dan retraksi pada jugularis....... Pemeriksaan Fisik 1........ 3. Q Pola nilai & kepercayaan 1 2 3 4 apakah tuhan......() mampu mengerti pembicaraan orang lain () afek: .... sela interkostal dan region epigastrium. yaitu:..... .500... Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik...000 () Rp 1 juta.seperti terdapatnya tekanan arteri pulmonalis yang ... c penghasilan kelurga: () <Rp.........

Kesimpulan W. 4 5 6 Payudara dan Ketiak Punggung dan Tulang Belakang Abdomen  Inspeksi :  Palpasi :  Perkusi :  Auskultasi : 7 Genitalia dan Anus  Inspeksi :  Palpasi : 8 Ekstermitas  Atas :  Bawah : Pembengkakan ekstremitas bawah/edema 9 System Neurologi 10 Kulit dan Kuku  Kulit :  Kuku : clubbing finger S.Penutupan katub pulmonalis teraba jelas pada ICS III kiri dekat sternum dan mungkin teraba getaran bising pada dinding dada. Terapi U. Hasil Pemeriksaan Penunjang   SPO2 : Hasil AGD : T. Persepsi klien terhadap penyakitnya V. Perencanaan Pulang          Tujuan pulang : Transportasi pulang : Dukungan keluarga : Antisipasi bantuan biaya setelan pulang : Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Pengobatan : Rawat jalan ke: Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keterangan lain : ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Kep .tinggi.

2. terinfeksi virus saat hamil sesak Do: Mengganggu embryogenesis - Terdapat - sianosis PCH(+) Kelainan nilai analisa gas Kelainan pada dinding jantung ventrikel darah: PaO2= dibawah normal Darah bercampur pada ventrikel Gangguan pertukaran gas . PJB dan syndrome down .Takikardi .1.Ibu mengatakan anaknya sesak napas Adanya lubang/defek di dinding jantung (VSD) Pirau terbalik ventrikel kanan ke kiri DO: . rubella). ibu Penurunan Curah Jantung Pembentukan dinding jantung janin yang tidak sempurna hamil dengan alkoholik. DS: Faktor Risiko (Faktor eksogen dan .TD rendah . penyakit ibu (DM. Ds: ibu mengatakan anaknya sering menangis dan terlihat Penurunan Curah Jantung Konsumsi obat saat hamil.Sianosis . Factor endogen: b gen .Riwayat kesehatan ibu endogen) terdahulu: a Faktor eksogen : Ibu hamil obat. alkoholik.Hasil auskultasi jantung Darah pada ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan Volume sekuncup menurun menunjukkan denyut dan irama jantung Cardiac Output menurun tidak teratur.Pasien tampak dispnea .

sela Pembentukan dinding jantung janin yang tidak sempurna  Intoleransi aktivitas .(80-100 kanan mmHg) . 2 tahun (80- Tekanan kapiler paru meningkat ‘ Terjadi perubahan endotel pada arteri paru 110). 1 tahun (80-140. SaO2= dibawah Volume darah meningkat normal (95- 98%) Takikardi Nadi normal= bayi (80-180). PaCO2= diatas normal (35-45) . 6 tahun (75120). 10 tahun (50-90) Sklerosis pembuluh darah paru Perubahan permeabilitas membrane alveoli kapiler Ventilasi perfusi terganggu Gangguan pertukaran gas 3 Do : - Factor endogen dan factor eksogen sesak napas pda  saat berktivitas Ibu hamil  (makan dan - minum) takipnea Retraksi pada jugulum.

interkostal. Sering timbul membrane alveoli kapiler gejala pada masa neonatus   Kemampuan difusi  Hipoksemia  Sesak  Intoleransi aktivitas . conus  tekanan kapiler paru  pulmonalis Lama kelamaan terjadi perubahan menonjol. Pada EKG terdapat kiri maupun kanan. Pada radiologi Pirau darah kaya O2 dari ventrikel kiri ke kanan   Tekanan ventrikel kanan   Darah masuk ke arteri terdapat pulmonalis pembesaran  jantung derajat sedang. tetapi ventrikel kiri yang lebih meningkat. endotel dan tunika muskularis arteri peningkatan kecil paru vaskularisasi  paru dan Sclerosis pembuluh darah paru  pembesaran -   aktivitas ventrikel VSD  tekanan darah pada ventrikel kiri peningkatan - Adanya lubang di dinding jantung pembuluh darah Perubahan permeabilitas dari di hilus. dan  region - epigastrium.

dispnea. PaCO2=. SaO2=) 3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan Antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas. perubahan EKG yang mencerminkan aritmia. bradikardia/takikardia. Tanggal . dyspnea setelah beraktivitas. Peningkatan berat badan. PCH (+). perubahan warna kulit. kelainan hasil BGA (PaO2=. penurunan stroke volume indeks 2 dan anxietas Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi yang tidak adekuat ditandai adanya sesak. takikardi. penurunan fraksi ejeksi. sianosis. edema. penurunan nadi perifer. keletihan.N Diagnosa O 1 Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup d/d Aritmia.

Peningkatan berat badan. penurunan nadi perifer. dispnea.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1 Diagnosa Keperawatan No 1 : Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup d/d Aritmia. 2 penurunan stroke volume indeks dan anxietas Tujuan : Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 4x24 jam. penurunan fraksi ejeksi. edema. perubahan warna kulit. curah jantung 3 klien mengalami peningkatan Kriteria Hasil : sesuai dengan NOC NOC : Cardiac pump effectiveness No Indikator 1 Systolic blood preasure 2 Diastolic blood preasure 3 Apical hearth rate 4 Ejection fraction 5 Peripheral pulses 6 Hearth size 7 Neck vein distension 8 Peripheral edema 9 Fatigue 10 Dispneu at rest 11 Dispneu with mild excertion 12 Cyanosis Keterangan 1 2 3 4 5 Severe deviation from normal range Substantial deviation from normal range Moderate deviation from normal range Mild deviation from normal range No deviation from normal range 1 2 3 4 5 . bradikardia/takikardia. keletihan.

NIC : Cardiac Care 1 Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (cek nadi perifer. edema. supaya kerja jantung klien kembali normal 8 Monitor respon klien dari pengobatan antiaritmia R : Untuk mengetahui perubahan aritmia klien 9 Monitor dispnea dan kelelahan R : Untuk mengetahui adanya dispnea dan kelelahan klien supaya dapat diberikan perawatan lebih lanjut jika ada . output. dan berat badan klien supaya dapat digunakan untuk mengatur intake klien agar berat badan klien ada pada rentang berat badan idealnya 7 Menyediakan terapi antiaritmia sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit (pengobatan antiaritmia) R : Untuk mengurangi aritmia klien. warna. dll) R : Untuk mengetahui perubahan keadaan sirkulasi perifer 2 Catat tanda dan gejala dari penurunan cardiac output R : Untuk mengetahui tanda dan gejala dari penurunan cardiac output agar bisa diberikan perawatan lebih lanjut 3 Monitor tanda-tanda vital secara teratur R : Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital klien 4 Monitor status kardiovaskuler R : Untuk mengetahui adanya kelainan pada kardiovaskuler klien 5 Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung R : Untuk mengetahui adanya kelainan respirasi klien yang terkait dengan adanya gagal jantung supaya dapat dilakukan perawatan lebih lanjut 6 Monitor keseimbangan cairan (intake/output dan berat badan sehari-hari) R : Untuk mengetahui intake.

SaO2=) Tujuan : Memperbaiki pertukaran gas pasien dalam waktu 3x24 jam dengan hasil BGA yang mendekati normal. Ventilation Assistance a. SaO2 c. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memfasilitasi pengajaran nafas dalam pada anak-anak . sesak berkurang. nadi mendekati normal KH : Mencapai skala 3 dalam NOC NOC : Respiratory status: gas exchange No 1 2 3 4 5 6 7 Indikator PaO2 cukup normal (PaO2=70 mmHg) PaCO2 cukup normal (PaCO2=49 mmHg) Saturasi olsigen cukup normal (SaO2=92%) Penemuan pada X-ray Keseimbangan ventilasi perfusi cukup Tidak ada sianosis Sesak berkurang saat aktivitas 1 2 3 4 5 Keterangan: 1: parah 4: ringan 2: berat 5: tidak ada 3: sedang NIC: A. PaCO2.Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi yang tidak adekuat ditandai adanya sesak. PCH (+). PCH tidak ada. PaCO2=. takikardi. sianosis. sianosis tidak ada. Monitor efek perubahan posisi pada status oksigenasi meliputi PaO2. kelainan hasil BGA (PaO2=. Posisikan pasien untuk perfusi dan ventilasi yang baik b.

Berikan dan pertahankan oksigen tambahan g. Auskultasi suara napas.d. Monitor posisi peralatan oksigenasi d. Monitor keefektifan oksigenasi e. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk penggunaan oksigen tambahan saar aktivitas atau istirahat Diagnosa :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas. catat area yang terjadi penurunan atau abnormalitas ventilasi dan adanya suara tambahan f. dyspnea setelah beraktivitas. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Observasi tanda-tanda hipoventilasi oksigen f. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektaksis g. Atur peralatan oksigenasi dan berikan melalui sistem pelembapan b. klien dapat beraktivitas secara normal. Pantau aliran oksigenasi c. Monitor status respirasi dan oksigenasi B. Oxygen Therapy a. perubahan ekg yang mencerminkan aritmia. Bantu penggunaan spirometer e. Kriteria hasil : Sesuai NOC .

pallor.Noc : Activity intolerance No 1. 2 diaphoresis. 5 . Instruksikan pasien dean teknik signifikan lainnya yang dapat meminimlkan konsumsi oksigen. dyspnea. RR 4. Batasi stimulus saperti adanya keributan untuk memfasilitasi relaksasi. Temuan pada elektrokardiogram 6. RR) Kaji status psikologi pasien dengan keletihan sesuai dengan konteks usia dan 3 4 perkembangan Menentukan pasien / persepsi lain mengenai penyebab kelelahan Pilih intervensi tenteang mengurangi keletihan dengan mengkombinasikan terapi 5 6 7 8 9 farmakologis dan nonfarmakologis. Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan fungsi kognitif. tekanan darah. Indicator Saturasi oksigen dengan aktivitas 2. disritmia. Kaji pada keluarga pasien untuk mencegah keletihan. Monitor respon oksigen pada pasien. Anjurkan aktivitas fisik. Warna kulit 1 2 3 4 Nic : Energy management 1 Memonitor respon aktivitas kardio respiratori (takikardi. Monitor intake nutrisi untuk menentukan sumber energy yang adekuat. Meringankan skala pernapasan saat aktvitas 5. Nadi dengan aktivitas 3. Evaluasi program yang dapat meningkatkan level aktivitas. Atur aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi suplai oksigen pada organ tubuh 10 11 12 13 yang vital.