Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Divisi Pulmonologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

TUTORIAL KLINIK

oleh:
Raydista Bafri
Nesia Yaumi

1410029045
1410029043

Pembimbing:
dr. Donni Irfandi A., Sp.P
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
30 Oktober 2015

KASUS
ANAMNESA UMUM
IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. S

Usia

49 Tahun

Alamat

Jl. Ciptomangunkusumo RT. 002

Pekerjaan

karyawan swasta

Agama

Islam

Pendidikan terakhir :

SMK

ANAMNESA KHUSUS
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk melalui IGD, pasien mengeluhkan sesak nafas 2 hari SMRS, sesak
nafas yang dirasakan psien timbul disembarang waktu bisa di pagi, siang atau malam
hari. Pasien mengaku sesak nafas timbul dan memberat bila sedang beraktivitas , dan
sesak berkurang bila pasien beristirahat dan diberi inhaler, 1 hari SMRS pasien sempat
berobat kedokter dan di uap sesak tetap ada, sampai akhirnya pasien di rujuk ke RSUD
AW Sjahranie, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya batuk setiap kali muncul sesak
nafas , batuk yang dirasakan berdahak dan menurut pengakuan pasien dahak berwarna
putih, keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-) disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Pasien memiliki riwayat asthma sejak kecil, dan obat rutin yang digunakan untuk
mengatasi asthma salbutamol.\, theosal, dan inhaler, selain itu pasien juga pernah MRS
3 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama. Riwayat Hipetensi (-). Riwayat
Diabetes Melitus (-), Riwayat Operasi (-). Riwayat pengobatan paru 6 bulan (-)
2

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku bahwa ibu dan nenek kandung pasien memiliki riwayat asthma (+),
sedangkan riwayat penyakit lain disangkal.
RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja karyawan di salah satu perusahaan sawit di daerah muara badak, dan
pasien bekerja sebagai operator alat berat bagian pembersihan dan persiapan lahan untuk
penanaman sawit dengan jam kerja 8 jam setiap hari nya . pasien sudah bekerja di
perusahaan ini 7 tahun. aktivitas sehari hari pasien ditempat kerja lebih sering di
lapangan daripada diruangan. Pasien juga mengaku selama bekerja jarang menggunakan
APD (masker ) sehingga lebih sering terpapar debu.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan single parent tinggal bersama kedua orang anaknya dan tinggal di
rumah semi permanen. Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar rumah namun
lebih sering berinteraksi dengan teman teman di tempat bekerja. Selain itu pasien juga
memiliki kebiasaan merokok , diakui pasien pasien merokok sejak usia 16 tahun (duduk
dibangku SMA) dan pasien mengaku pasien merupakan perokok berat dalam 1 hari
pasien biasa meghabiskan 2 bungkus rokok (16 batang), namun semenjak MRS 3 minggu
yang lalu pasien sudah memutuskan dan berhenti merokok. Selain itu pasien juga
memiliki kebiasaan meminum miuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 27 Oktober 2015
Keadaan umum :

Tampak sakit berat

Kesadaran

Komposentis, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan Darah :

140/70 mmhg

Nadi

100x/menit

 Suhu

36,4 C

Pernafasan

29x/menit

Kepala dan leher

Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-/-)
Pembesaran KGB (-/-)
Mata

Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : anemis (-/-)

Sclera

: ikterik (-/-)

Pupil

: isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (-/+), ptosis oculi sinistra

Hidung
Septum deviasi (-)
Sekret (-)
Nafas cuping hidung (+)
Telinga

Bentuk

: normal

Lubang telinga

: normal, sekret (-)

Proc. Mastoideus

: nyeri (-/-)

Pendengaran

: normal

Mulut
Nafas

: fetor uremik (-)

Bibir

: pucat (-), sianosis (-) air hunger (-) pursed lip breathing (-)

Gusi

: perdarahan (-)

Mukosa

: hiperemis (-), pigmentasi (-)

Lidah

: makroglosia (-), mikroglosia (-)

Faring

: hiperemis (-)

Leher
Umum

: simetris, tumor (-)

 Kelenjar limfe

: membesar (-)

Trakea

: di tengah, deviasi (-)

Tiroid

: membesar (-)

Thoraks
Cor
Iktus kordis terlihat di ICS 5
Teraba pulsasi iktus kordis di ICS 4 dan 5
Tidak ada pembesaran jantung
S1 S2 reguler, mur mur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, pigeon chest (-), fallen chest (-), barrel chest
(-), ritme pernafasan normal , retraksi dinding dada (-/-), repirasi 29x/menit
Palpasi : Trachea simetris berada di sternal notch, gerakan nafas simetris,
fremitus suara simetris
Perkusi : Sonor di 2 lapang paru, Batas pengembangan paru sekitar 2 jari,
batas paru hepar sekitar ICS 4-5.
Auskultasi : terdengar bronkovesikuler dan vesikuler di kedua lapang paru,
wheezing (+) ronki (+) retraksi (-)
Abdomen
Flat, distensi abdomen (-), massa (-), pelebaran vena (-), bising usus (+),
hiperperistaltik (-), nyeri tekan 4 kuadran (-), timpani pada 4 kuadran abdomen
Ekstremitas
Akral hangat, udema (-), sianosis (+), clubbing fingers (-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
HB
Leukosit

:
:

13,6 g/dl
:

17000/ul
5

 Trombosit

Hematokrit :
Kimia darah
GDS

240.000/ul
40,6%

:
:

Ur

: 20,9

Cr

: 0,5

116 mg/dl

Elektrolit
Na

139

5,6

Cl

111

Analisis gas darah

pH
PCO2
PO2
HCO3

: 7,28

(normal : 7,35 7,45)

:56 mmHG (normal : 35 45 mmHg)

:176 mmHg (normal : 80-100mmHg)
:25,9 mmol/l (normal : 22 26 mEq/L)

stHCO3 :22,8 mmol/l

interpretasi : -pH rendah (asidosis)
-pCO2 tinggi (asidosis) -------asidosis respiratorik
-HCO3 normal
Foto Thoraks

Interpretasi :foto tampak normal

DIAGNOSIS
Status asmatikus
PENATALAKSANAAN
O2 NRM 12 lpm
IVFD RL 20 tpm + drip aminofilin 1,5 ampul
Inj dexametason 3 x 1 ampul
Inj ceftriaxone 2 x 1 gr

27 oktober 2015
Demam (-), mual (-),

28 oktober 2015
Demam (-), mual (-), muntah (-),

29 oktober 2015
Demam (-), mual (-),

muntah (-), Batuk

Batuk (+) dahak (+) dahak

muntah (-), Batuk ()

7

(+) dahak (+)

berwarna putih kental ,

dahak (+) berwarna putih

dahak berwarna putih

Sesak(+)berkurang, BAB dan

kental, Sesak(-),BAB dan

kental , Sesak(+),

BAK normal

BAK normal

normal
KU: tampak sakit

KU: tampak sakit sedang

KU: tampak sakit ringan

berat

TD 130/80

TD 120/70

TD 140/70

T 36,70C

T 36,60C

T 36,40C

N 100x/menit kuat angkat

N 92x/menit kuat angkat

N 100x/menit kuat

RR 26 x/menit

RR 19 x/menit

angkat

Anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis

Anemis (-/-), ikterik (-/-),

RR 29 x/menit

(-), pembesaran KGB (-)

sianosis (-), pembesaran

Anemis (-/-), ikterik

S1S2 tunggal regular, murmur (-),

KGB (-)

(-/-), sianosis (-),

gallop (-)

S1S2 tunggal regular,

pembesaran KGB (-)

Vesikuler (-/-), rhonki (+/-),

murmur (-), gallop (-)

S1S2 tunggal regular,

wheezing (+/+)

Vesikuler (-/-), rhonki (-/-),

BAB dan BAK

O

murmur (-), gallop (-) Distended, BU(+)N, NT(-),

wheezing (-/-)

Vesikuler (-/-), rhonki organomegali (-)

Distended, BU(+)N, NT(-),

(+/+), wheezing (+/+) Akral hangat, edema (-), CRT < 2

organomegali (-)

Distended, BU(+)N,

Akral hangat, edema (-),

NT(-), organomegali

CRT < 2

(-)
Akral hangat, edema
A

(-), CRT < 2

Status asmatikus
O2 NRM 12
lpm
IVFD RL 20
tpm + drip
aminofilin
1,5 ampul
Inj

Status asmatikus
O2 Nasal kanul 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm + drip
aminofilin 1,5 ampul
Inj dexametason 2 x 1
ampul
Nebulizer combivent 3x
sehari

Status asmatikus
Latihan bernfas tanpa O2
IVFD RL 20 tpm
+ drip aminofilin
1,5 ampul
Inj dexametason 2
x 1 ampul
Nebulizer
8

dexametason

combivent

2 x 1 ampul

sehari

Nebulizer
combivent
3x sehari

3x

Sementa
ra

Problem
Tetap Identifikasi
diagnosis

Planning
Diagnosis

-O2 NRM
- Keluhan Pasien
12 lpm
- Saturasi O2
-Nebulizer

combivent
1 flz
(3x/hari)
-IVFD RL
20 tpm +
drip
aminofilin
1,5 ampul
-Inj
dexametaso
n2x1
ampul
-Salbutamol
Tab 4 mg

Plannin
Edukas

-Sesak
-Nafas
Bunyi
(mengi)
-Serangan
sesak
berulang
-Terdapat
wheezing
(+)
-riwayat
atopi
keluarga(ne
nek dan ibu
kandung)

- Sesak
1 . Asma
-Nafas
Eksaserbasi
Bunyi
Akut Berat
(mengi)
-Serangan
sesak
berulang
-Terdapat
wheezing
(+)
- riwayat
atopi
keluarga(n
enek dan
ibu
kandung)

-sesak
-batuk
dahak (+)
berwarna
putih
kental
-wheezing

-sesak
-batuk
dahak (+)
berwarna
putih
kental
-wheezing

2.Bronkitis
Akut

- cek DL(HCT -O2 Nasal

dan Hb
kanul 4 lpm
meningkat)
-Antitusif
- kultur
(dekstrome
sputum(strep thorfan)3 x
tokokus)
1
-Ambroxol
3x1
-Salbutamol
2x1

- Keluhan pasien

-Sering
minum air
hangat

-sesak
-batuk
dahak
(+)putih
kental
-wheezing
- perokok

-sesak
-batuk
dahak
(+)putih
kental
-wheezing
-perokok

3.PPOK

- Tes
spirometri/
faal paru
- Lab
DL(polisite
mia)

-Keluhan Pasien
-gagal nafas
-sesak yang timbul
saat aktivitas
-spirometri pasien
(ringan,sedang
berat)

-stop
merokok
-KIE
penyakit
kepada
keluarga
-tanda gaga

Cek
saturasi O2
Spirometri
Uji
Provokasi
Bronkus

Planning
Planning
Planning
Terapi
Monitoring

-O2 NRM
10-12 lpm
-Metilpredni
solon 4mg
3x1
(ampul)
-Salbutamol

10

- stop
merokok
- hindari
aktivitas
berat
- kerja
menggun
n APD
(masker)
- Hindari
allergen
(debu)

berat(16
batang
/hari)
-usia > 45
tahun

berat(16
batang
/hari)
-usia > 45
tahun

2x1
-Dekstromet
horpan 3 x
1

nafas

11