LAPORAN KASUS 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN : COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM FRESIA 2
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

NURMAWANTY
220112160067

PROGRAM PROFESI NERS XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN : COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM FRESIA 2
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

1.

IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Nama
: Tn. E S
Jenis kelamin
:
No Medrek
:
Tanggal Lahir / Usia
:
Diagnosa Medis
:
Tgl. Masuk RS
: 14 oktober 2016
Tgl. Dikaji
: 14 oktober 2016
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
Status
:
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Nama penanggungjawab
Hubungan dengan pasien
Usia
Pekerjaan

2.
A.
B.
C.
D.
E.

:
:
:
:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Masa Lalu
Riwayat Keluarga
Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Psikologis
Kesadaran
Cara bicara
Gambaran diri
Afektif
Mekanisme koping
b. Social
Sistem keluarga
Status social ekonomi
Nilai etik dan budaya
Kebiasaan sosial
c. Spiritual
Perilaku
Komunikasi verbal

F. Riwayat ADL
Kebutuhan Dasar
a. Makan

Sebelum masuk RS

Setelah masuk RS

b.
c.
d.
e.
f.
g.
3.

Minum
Eliminasi BAK
Eliminasi BAB
Istirahat
Mobilisasi
Personal higiene

PEMERIKSAAN FISIK
1). Penampilan umum
2). TTV
Pengukuran
Kesadaran
TD
HR
RR
S
Skala Nyeri
3).
4).
5).
6).
7).
8).

Hasil
Composmentis
Tidak dikaji
146 x/menit
48 x/menit
36,2 oC
0

Nilai Rujukan
Compos mentis
118/60
120-140 x/menit
20-50 x/menit
36,5oC - 37,5oC
0

Kesan
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal

Integumen
Respirasi
Cardiovaskular
Gastrointestinal
Genitourinaria
Musculoskeletal
Fisik

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Keadaan umum
Kepala
Leher
Dada/Jantung
Perut
Genitalia
Ekstremitas

Antopometri
Pengukura
n
BB
TB
IMT

Hasil
10,5 kg
94 cm
11,88

Nilai
Rujukan
15,3 kg
100,3 cm
15,3

Kesan

Kebutuhan Gizi

Kebutuhan cairan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1). DIAGNOSTIK
2). LABORATORIUM
Pengukuran /
Tanggal

Nilai
Rujukan

Hasil

Trombosit

94.000

14800

527000

612000

74,9
25,4
33,9

75,5
25,3
33,5

77,4
25,6
33,1

143,9

75,1
24,9
33,2
0
0
0
73
18
9
2,4
5,0
41,4

2,6
5,4
17,4

3,3
6,8
7,5

11,5-13,5
34-40
3,95-5,26
550015500
150.000450.000
75-87
24-30
31-37
0,1~1
1~6
3~5
22~55
36~52
2~10
3,8~5,4
6,6~8,7
<5

134
3,3

140
44

130
4

144
5
110

135-145
3,6-5,5
<140

MCV
MCH
MCHC
Basofil
Eosinophil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Albumin
Protein total
CRP
kumulatif
Natrium
Kalium
GDS

Mikrobiologi
Tanggal23/09

23/09

24/09
9,3
28
3,73
7600

Tidak ditemukan
pertumbuhan bakteri

29/09
9,4
28
3,72
14800

04/10
9,5
29
3,71
9300

Jenis sampel darah

Tidak ditemukan
pertumbuhan bakteri

Resistensi aerob
Jenis sampel darah

25/09

mikrobiologi

Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit

22/09
9,5
28
3,74
5300

mikrobiologi

4.

Bulyon/Bac.T

Biakan mikro

Cephazoline

Jenis sampel PUS

Ciprofloxacin

Ditemukan kuman 1

Cotrimoxazole

Gentamycin

Meropenem

PiperacillinTazobactam

Tigecylin

escherchia coli
RESISTENSI KUMAN
Antibiotik
Amikacin
Ampicillin Sulbactam
Aztreonam
Cefepime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Tanggal 25/09

R = resisten
S =susceptible
I= intermediate

5.

TERAPI

6.

Analisa Data
Data

7.

Diagnosa Keperawatan

Etiologi

Masalah

8.

N
O
1.
2.
3.
4.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

RUANGAN

NO MEDREC

NAMA MAHASISWA

: NURMAWANTY

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
INTERVENSI

TUJUAN

RASIONAL

9.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

: TN. E

RUANGAN

NO MEDREC

: 0001568113

NAMA MAHASISWA : NURMAWANTY

No DX

10.

No Dx

Tgl / Jam

Implementasi

: FRESIA 2
Respon

Para
f

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam

Catatan Perkembangan

Paraf

DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis untuk
Hasil
yang Diharapkan Edisi 8 Buku 3. Jakarta : Salemba Medika
Nanda. 2014. Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. Nanda
International, Inc..
Price Sylvia A & Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Bruner & Suddart Edisi 8. Jakarta : EGC.