Anda di halaman 1dari 49

Bab 5

Mekanisme Anestesi dan Kesadaran


C. Michael Crowder, Ben Julian Palanca, dan Alex S. Evers

Poin Utama
1. Komponen keadaan anestesi termasuk ketidaksadaran, amnesia, analgesia,
immobilitas, dan penurunan respon autonom terhadap stimulasi berbahaya.
2. Konsentrasi alveolar minimal (MAC) tetap menjadi pengukuran terpenting
dan menjadi standar untuk menentukan potensi anestesi inhalasi.
3. Interaksi langsung antara molekul anestesi dengan protein sesuai dengan
aturan Meyer-Overton dan memberikan penjelasan paling sederhana mengenai
zat-zat yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
4. Bukti yang ada saat ini mengindikasikan bahwa protein merupakan molekul
target untuk kerja anestesi, bukannya lemak.
5. Walaupun data yang ada saat ini mendukung pandangan bahwa eksitabilitas
neuronal hanya sedikit terpengaruh oleh anestesi umum, efek yang kecil ini
tetap dapat berkontribusi signifikan terhadap kerja anestesi inhalasi.
6. Sinaps umumnya dianggap sebagai daerah kerja anestesi yang paling relevan.
Bukti yang ada mengindikasikan bahwa bahkan pada satu daerah ini, anestesi
dapat menghasilkan berbagai efek, termasuk inhibisi pelepasan
neurotransmitter presinaptik, dan peningkatan efek neurotransmitter
inhibitorik. Selain itu, efek anestesi pada fungsi sinaps berbeda antar masingmasing obat anestesi, neurotransmitter, dan persiapan neuronal.
7. Bukti yang ada menunjukkan bahwa kanal kalsium voltage-dependent
(VDCC) kurang atau tidak sensitif terhadap anestesi. Namun, beberapa
subtipe kanal natrium diinhibisi oleh anestesi inhalasi dan efeknya berperan
terhadap penurunan pelepasan neurotransmitter pada beberapa sinaps.
8. Aktivasi kanal K+ pada vertebra mamalia merupakan mekanisme penting dan
utama dimana anestesi inhalasi dan gas akan meregulasi potensial membran
neuron pada saat istirahat, dan oleh karena itu menunjukkan eksitabilitas.
9. Kanal hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated (HCN) merupakan
tipe kanal yang baru-baru ditemukan, diinhibisi baik oleh anestesi inhalasi dan
beberapa anestesi intravena dalam konsentrasi klinis dan merupakan target
anestesi yang relevan.

10. Banyak bukti yang mendukung bahwa konsentrasi klinis kebanyakan anestesi
akan mempotensiasi aliran -aminobutyric acid (GABA) pada sistem saraf
pusat (CNS). Anggota lain dari keluarga kanal ion ligan-activated, termasuk
reseptor glisin, reseptor nikotinik neuronal, dan reseptor 5-hydroxytryptamine
(5-HT3) juga dipengaruhi oleh konsentrasi klinis anestesi dan masih menjadi
kemungkinan target anestesi.
11. Penelitian genetik pada tikus memberikan bukti definitif adanya peranan kanal
reseptor GABAA spesifik dan kanal HCN1 terhadap efek anestesi tertentu.
Tikus yang mengalami modifikasi genetik juga menunjukkan bahwa target
anestesi yang berbeda akan memediasi titik akhir anestesi yang berbeda dan
tidak semua anestesi memiliki target yang sama.
12. Walaupun kerja anestesi untuk menghasilkan efek immobilisasi utamanya
terletak pada medula spinalis, target molekular spesifik amnesia terletak pada
hippokampus.
13. Ketidaksadaran yang diinduksi oleh anestesi dapat dianggap sebagai gangguan
gairah dan keswaspadaan. Kerja tersebut dimediasi oleh target yang terletak
sepanjang batang otak, thalamus, dan korteks serebral.
14. Penurunan gairah akibat anestesi bergantung pada gangguan sistem
subkortikal yang meregulasi tidur dan pola aktivitas kortikal.
15. Anestesi mengubah interaksi jaringan kortikal yang bertanggung jawab pada
fungsi kognitif dan oleh karena itu dapat mengubah kesadaran dengan
membatasi kapasitas integrasi informasi.

Pengenalan anestesi umum dalam praktik kecil lebih dari 150 tahun yang lalu
merupakan salah satu inovasi penting dalam dunia medis. Penemuan tunggal ini
memfasilitasi perkembangan operasi modern dan memunculkan spesialisasi
anestesiologi. Walaupun anestesi umum sangat penting dan telah ada lebih dari
100 tahun penelitian aktif, mekanisme molekular yang bertanggung jawab dalam
kerja anestesi masih menjadi misteri ilmiah yang belum terpecahkan.
Mengapa mekanisme kerja anestesi sangat sulit untuk dijelaskan?
Anestesi, sebagai sebuah golongan obat, sangat menantang untuk diteliti karena:
1. Anestesi, berdasarkan definisinya, merupakan sebuah perubahan respon
hewan hidup terhadap stimuli eksternal. Penentuan hubungan definitif antara

efek anestesi yang didapatkan pada in vitro dan keadaan anestesi yang dilihat
langsung dan in vivo terbukti sulit untuk dilakukan.
2. Belum ada hubungan struktur-aktifitas yang jelas antar anestesi; berbagai zat
struktural yang tidak berhubungan, mulai dari steroid hingga xenon elemental,
dapat menghasilkan anestesi klinis. Hal ini menyatakan bahwa terdapat
berbagai mekanisme molekular yang dapat menghasilkan efek anestesi klinis.
3. Kerja anestesi pada konsentrasi yang sangat tinggi yang dibandingkan dengan
obat-obatan, neurotransmitter, dan hormon yang bekerja pada reseptor
spesifik. Hal ini menunjukkan bahwa jika anestesi bekerja dengan cara
berikatan dengan area reseptor spesifik, maka harus berikatan dengan afinitas
yang sangat rendah dan kemungkinan akan tetap berikatan dengan reseptor
tersebut dalam waktu yang sangat singkat. Ikatan afinitas rendah lebih sulit
untuk diobservasi dan dikarakteristikkan dibandingkan dengan ikatan afinitas
tinggi.

Walaupun dengan kesulitan tersebut, sekarang telah tersedia alat


molekular dan genetika yang memberikan pengetahuan besar mengenai
mekanisme anestesi selama dekade berikutnya. Tujuan dari bab ini adalah untuk
memberikan kerangka konsep pengetahuan terbaru bagi pembaca dan
mengintegrasi perkembangan mekanisme anestesi di masa yang akan datang.
Akan ada 5 pertanyaan spesifik yang dibahas dalam bab ini:
1. Apa itu anestesi itu dan bagaimana kita mengukurnya?
2. Apa target molekular anestesi?
3. Apakah mekanisme neurofisiologis selular anestesi (misalnya efek terhadap
fungsi sinaps dibanding efek terhadap pembentukan potensial aksi) dan
apakah efek anestesi pada kanal ion dan protein neuronal lainnya
mempengaruhi mekanisme tersebut?
4. Bagaimana efek molekular dan selular anestesi berhubungan dengan efek
perilaku anestesi yang didapatkan pada in vivo?
5. Apakah daerah anatomi utama kerja anestesi pada CNS dan bagaimana
anestesi mempengaruhi interaksinya?

APA ITU ANESTESI?

Secara umum, anestesi umum dapat didefinisikan sebagai depresi CNS reversibel
akibat obat-obatan yang mengakibatkan hilangnya respon dan persepsi semua
stimuli eksternal. Sayangnya, definisi tersebut tidak terlalu cocok karena 2 alasan.
Pertama, definisi tersebut belum cukup luas. Anestesi bukan hanya merupakan
keadaan deaferen; amnesia dan ketidaksadaran juga merupakan aspek anestesi
yang penting. Kedua, definisi ini juga terlalu luas, karena anestesi umum tidak
menghasilkan depresi semua modalitas sensorik. Misalnya, barbiturat dianggap
sebagai sebuah anestesi, namun bukan anestesi yang efektif. Masalah kontradiksi
definisi ini dapat ditangani dengan menggunakan deskripsi keadaan anestesi yang
lebih praktis, sebagai sebuah kumpulan perubahan komponen perilaku atau
persepsi. Komponen keadaan anestesi tersebut termasuk ketidaksadaran, amnesia,
analgesia, imobilitas, dan penurrunan respon autonom terhadap stimulasi
berbahaya.
Tanpa memperhatikan definisi anestesi mana yang digunakan, perubahan
akibat obat yang cepat dan reversibel penting bagi anestesi. Oleh karena itu
anestesi hanya dapat didefinisikan dan diukur pada organisme yang hidup.
Perubahan perilaku seperti ketidaksadaran atau amnesia dapat lebih dimengerti
pada organisme yang lebih tinggi seperti mamalia, namun akan makin sulit untuk
didefinisikan seiring dengan penurunan pada tingkatan pilogenetik. Oleh karena
itu, walaupun anestesi memiliki efek pada berbagai organisme mulai dari cacing
hingga manusia, sulit untuk memetakan efek anestesi tertentu pada organisme
yang lebih rendah, hingga definisi perilaku terhadap anestesi. Hal ini
mengakibatkan sulitnya penggunaan 1 organisme tertentu sebagaimodel untuk
meneliti mekanisme molekular anestesi. Hampir sama, efek selular atau molekular
anestesi tertentu yang didapatkan pada organisme yang lebih tinggi akan sangat
sulit untuk dihubungkan dengan kumpulan perilaku yang menyusun keadaan
anestesi. Tidak adanya definisi anestesi yang sederhana dan ringkas jelas menjadi
sebuah penghalang untuk menjelaskan mekanisme anestesi pada tingkat
molekular dan selular. Definisi pasti setiap komponen perilaku keadaan anestesi
merupakan alat yang penting untuk menjelaskan setiap mekanisme molekular dan
selular efek obat-obatan anestesi yang penting secara klinis.

Kesulitan lainnya untuk mendefinisikan anestesi adalah pengetian kami


mengenai mekanisme kesadaran yang hingga saat ini masih belum jelas. Kita akan
sulit untuk mendefinisikan anestesi ketika fenomena neurobiologis yang
dihasilkan oleh anestesi belum dimengerti dengan baik. Seperti yang akan
didiskusikan selanjutnya dalam bab ini, substrat neural kesadaran mulai
dimengerti dan teori teori baru telah digunakan dalam pengetahuan anatomis yang
menyebabkan identifikasi penanda kesadaran fisiologis. Pengetahuan baru
mengenai mekanisme kesadaran ini akan didiskusikan pada bagian Dimana Kerja
Anestesi di Sistem saraf Pusat?
Terakhir, telah lama diasumsikan bahwa anestesi merupakan sebuah
keadaan yang dicapai ketika obat-obatan anestesi mencapai konsentrasi spesifik
pada daerah kerjanya di otak dan jika terjadi toleransi terhadap anestesi, mungkin
diperlukan peningkatan konsentrasi anestesi untuk mempertahankan kadar
anestesi yang tetap selama proses pemberian anestesi jangka panjang. Penelitian
terbaru yang menyatakan bahwa diperlukan konsentrasi anestesi dalam otak yang
lebih tinggi untuk menginduksi anestesi dibanding mempertahankan anestesi
(misalnya keadaan anestesi terjadi pada konsentrasi yang lebih rendah dibanding
pada saat induksi) kontradiksi dengan asumsi tersebut. Fenomena ini, yang
disebut sebagai intersia neural, makin mempersulit definisi anestesi dan
menunjukkan bahwa mekanisme induksi dan terjadinya anestesi berbeda.

BAGAIMANA ANESTESI DIUKUR?


Untuk meneliti farmakologi kerja anestesi, jelas diperlukan pengukuran kuantitatif
potensi anestesi. Hingga saat ini, baru Quasha et al. yang telah mendefinisikan
konsep MAC. MAC didefinisikan sebagai tekanan parsial gas alveolar dimana
50% manusia tidak berespon terhadap insisi operasi. Pada hewan, MAC
didefinisikan sebagai tekanan parsial gas alveolar dimana 50% hewan tidak
berespon terhadap stimuli berbahaya, seperti klem ekor, atau dimana hewan
kehilangan respon righting. Penggunaan MAC sebagai sebuah cara untuk

mengukur potensi anestesi memiliki 2 keuntungan utama. Pertama, MAC


merupakan pengukuran yang sangat mudah untuk diulang dan tetap konstan pada
kebanyakan spesies. Kedua, penggunaan konsentrasi gas end-tidal akan
memberikan indeks konsentrasi obat bebas yang diperlukan untuk
menghasilkan anestesi karena konsentrasi gas end-tidal sama dengan konsentrasi
obat bebas dalam plasma. Konsep MAC memiliki beberapa keterbatasan,
khususnya ketika mencoba menghubungkan nilai MAC dengan potensi anestesi
yang didapatkan pada in vivo. Pertama, titik akhir penentuan MAC bersifat
kuantal; Sebuah subjek dianestesi atau tidak dianestesi; tidak dapat dianestesi
sebagian. Selain itu, MAC menunjukkan respon rata-rata keseluruhan populasi
subjek, bukannya respon subjek tunggal. Sifat kuantal pengukuran MAC
membuatnya sulit untuk membandingkan pengukuran MAC dengan kurva
konsentrasi-respon yang didapatkan pada in vitro, dimana grading respon preparat
tunggal diukur sebagai sebuah fungsi konsentrasi anestesi. Keterbatasan
pengukuran MAC kedua adalah bahwa hanya dapat diaplikasikan secara langsung
pada anestesi gas. Anestesi parenteral (barbiturat, neurosteroid, propofol) tidak
memiliki nilai MAC, sehingga sulit untuk membandingkan potensi anestesi
parenteral dan anestesi inhalasi. Ekuivalen MAC untuk anestesi parenteral adalah
konsentrasi bebas obat dalam plasma yang diperlukan untuk mencegah respon
stimulus bahaya pada 50% subjek; nilai ini telah diestimasikan pada beberapa
anestesi parenteral. Keterbatasan MAC yang ketiga adalah bahwa MAC sangat
bergantung pada titik akhir anestesi untuk mendefinisikannya. Misalnya, jika
hilangnya respon terhadap perintah verbal digunakan sebagai titik akhir anestesi,
maka nilai MAC yang didapatkan (MACawake) akan lebih rendah dibanding nilai
MAC standar berdasarkan respon terhadap stimulus bahaya. Memang, setiap
komponen perilaku pada keadaan anestesi akan memiliki nilai MAC yang
berbeda. Walaupun dengan keterbatasan tersebut, MAC tetap menjadi pengukuran
terpenting dan menjadi standar untuk menentukan potensi anestesi inhalasi.
Karena keterbatasan MAC tersebut, telah diperkenalkan beberapa monitor
yang mengukur korelasi kedalaman anestesi dalam praktik klinis. Monitor yang
paling popular mengubah gelombang elektroensefalogram (EEG) spontan menjadi
gelombang tunggal yang berhubungan dengan kedalaman anestesi pada beberapa
6

jenis anestesi umum. Hingga saat ini, monitor tersebut belum lebih efektif untuk
mencegah kesadaran selama anestesi dibanding dengan hanya mempertahankan
konsentrasi anestesi end-tidal yang adekuat atau dengan memberikan anestesi
intravena dosis standar. Walaupun demikian, tetap logis untuk berpikir bahwa
individu yang berbeda mungkin memiliki sensitifitas terhadap anestesi yang
berbeda, dan bahwa pengukuran sebuah titik akhir seperti nilai EEG, evoked
potential, atau sinyal neuroimaging fungsional yang merupakan indikasi aktifitas
kortikal terintegrasi dapat menjadi indikator kedalaman anestesi yang lebih baik
dibanding sekedar mengukur konsentrasi yang diberikan.

APA SIFAT KIMIA DAERAH TARGET ANESTESI?


Aturan Meyer-Overton
Selama lebih dari 100 tahun, Meyer dan Overton telah mengobservasi bahwa
potensi gas sebagai anestesi berhubungan erat dengan kelarutannya dalam minyak
zaitun (Gambar 5-1). Karena banyaknya zat yang memenuhi aturan MeyerOverton, telah dikemukaman bahwa semua zat anestesi kemungkinan bekerja
pada daerah molekular yang sama. Ide ini disebut sebagai unitary theory of
anesthesia. Teori tersebut juga telah diperdebatkan karena kelarutan dalam pelarut
spesifik berhubungan erat dengan potensi anestesi, pelarut yang menunjukkan
hubungan terkuat antara kelarutan anestesi dan potensinya kemungkinan paling
mungkin menyerupai sifat kimia dan fisika dari daerah target anestesi pada CNS.
Berdasarkan alasan tersebut, area terget anestesi diperkirakan bersifat hidrofobik.
Karena koefisien partisi minyak zaitun / gas dapat ditentukan untuk gas dan cairan
inhalasi, namun tidak untuk cairan anestesi, makan telah dilakukan percobaan
untuk menghubungkan potensi anestesi dengan koefisien partisi pelarut / air.
Hingga saat ini, koefisien partisi oktanol / air paling sesuai dengan potensi
anestesi. Hubungan tersebut sesuai untuk berbagai kelas anestesi dan mencakup
10.000 potensi anestesi. Sifat pelarut oktanol menunjukkan bahwa daerah anestesi
kemungkinan bersifat amfitatik, yaitu memiliki karakteristik polar dan non-polar.

GAMBAR 5-1. Aturan Meyer-Overton. Terdapat hubungan linear (dalam skala


log-log) antara koefisien partisi minyak / gas dan potensi anestesi (MAC)
7

sejumlah gas. Hubungan antara kelarutan lemak dan MAC mencakup 70.000 kali
lipat perbedaan potensi anestesi.

Pengecualian Aturan Meyer-Overton


Terdapat zat-zat yang secara struktural mirip dengan anestesi halotan, barbiturat,
dan neurosteroid, namun lebih konvulsan dibanding anestesi. Berdasarkan
koefisien partisi minyak zaitun/gas zat konvulsan terhalogenasi, anestesi harusnya
dapat dicapai dalam rentang konsentrasi yang diteliti. Zat terhalogenasi juga telah
diteliti bukan sebagai anestesi maupun konvulsan, walaupun koefisien partisi
minyak / gas memprediksi bahwa sifatnya adalah anestesi. Yang menarik,
beberapa zat polihalogenasi tersebut dapat menghasilkan efek amnesia pada
hewan, dan oleh karena itu dianggap sebagai non-immobilizer, bukannya nonanestesi. Terakhir, alkana polihalogenasi yang disebut sebagai zat transisional,
telah teridentifikasi sebagai zat anestesi pada tikus, namun hanya pada konsentrasi
10 kali lipat dari yang diprediksi oleh koefisien minyak / gasnya.
Pada beberapa rangkaian anestesi homolog, potensi anestesi meningkat
dengan peningkatan lama reaksi anestesi hingga tercapai panjang reaksi kritis
tertentu. Lewat dari panjang reaksi kritis tersebut, zat anestesi tersebut sudah tidak
dapat menghasilkan efek anestesi, walaupun dalam konsentrasi tertinggi yang
dapat dicapai. Misalnya, dalam serial n-alkaloid, potensi anestesi meningkat dari
metanol hingga dodekanol; semua alkanol yang lebih panjang tidak dapat
menghasilkan efek anestesi. Fenomena ini disebut sebagai cutoff effect. Cutoff
effect telah dijelaskan dalam beberapa rangkaian anestesi homolog termasuk nalkana, n-alkanol, sikloalaknemethanol, dan perfluroalkana. Walaupun potensi
anestesi pada setiap rangkaian anestesi homolog tersebut memiliki nilai cutoff,
belum ditunjukkan adanya koefisien partisi oktanol / air atau minyak / gas. Oleh
karena itu, zat diatas nilai cutoff menunjukkan deviasi dari aturan Meyer-Overton.
Deviasi akhir dari aturan Meyer-Overton adalah didapatkannya perbedaan
enantiomer anestesi potensi anestesinya. Enantiomer (zat mirror-image)
merupakan kelompok stereoisomer yang memiliki sifat fisik identik, termasuk
kelarutan fisiknya yang identik dalam pelarut seperti oktanol atau minyak zaitun.
8

Penelitian anestesi barbiturat, ketamin, neurosteroid, etomidat, dan isofluran pada


hewan semuanya menunjukkan perbedaan potensi anestesi dari enantioelektif.
Perbedaan tingkat potensi ini bervariasi mulai lebih dari 10 kali lipat antar
enantiomer etomidat atau neurosteroid hingga perbedaan sebesar 60% antar
enantiomer isofluran. Saat ini diperdebatkan mengenai perbedaan besar potensi
anestesi antar pasangan enantiomer yang hanya dapat dijelakan oleh daerah ikatan
protein (lihat Teori Protein Anestesi); hal ini merupakan kasus pada etomidat dan
neurosteroid.
Pengecualian aturan Meyer-Overton ini tidak mengurangi pentingnya
aturan ini. Namun, hal ini mengindikasikan bahwa sifat pelarut seperti oktanol
dapat menjelaskan beberapa sifat daerah ikatan anestesi. Zat yang berdeviasi dari
aturan Meyer-Overton menunjukkan bahwa daerah target anestesi juga
dipengaruhi oleh sifat lainnya termasuk ukuran dan bentuk.
Dalam mendefinisikan target molekular molekul anestesi, kita harus dapat
mempertimbangkan aturan Meyer-Overton dan pengecualian aturan tersebut.
Kadang-kadang dikatakan bahwa mekanisme molekular anestesi yang tepat harus
dapat mencakup pressure reversal. Pressure reversal adalah fenomena dimana
konsentrasi anestesi tertentu yang diperlukan untuk menghasilkan anestesi akan
meningkat drastis jika anestesi tersebut diberikan dalam keadaan hiperbarik. Ide
pressure reversalini merupakan alat yang berguna untuk menjelaskan mekanisme
anestesi yang didasarkan pada asumsi bahwa tekanan akan membalikkan kerja
psikokimia tertentu dari anestesi yang berperan untuk menginduksi anestesi; oleh
karena itu, dikatakan bahwa tekanan dan anestesi bekerja pada target molekul
yang sama. Namun, bukti yang ada menyatakan bahwa anestesi pressure reversal
dengan induksi eksitas menghasilkan depresi anestesi fisiologis, bukan bekerja
sebagai antagonis anestesi pada daerah kerja anestesi. Oleh karena itu, dalam
diskusi target molekular anestesi, pressure reversaltidak akan dijelaskan lebih
lanjut.

Lipid dengan Target Protein

Zat anestesi dapat berinteraksi dengan beberapa kemungkinan target molekul


untuk menghasilkan efeknya pada fungsi kanal ion dan protein lainnya. Zat
anestesi mungkin dapat larut dalam lipid bilayer, sehingga menyebabkan
perubahan fisiokimia dalam struktur membran yang mengubah kemampuan
protein membran untuk menjalani perubahan konformasi fungsinya. Selain itu, zat
anestesi juga dapat berikatan langsung dengan protein (baik protein kanal ion atau
protein modulatorik), sehingga gangguan pada ikatan ligan (misalnya
neurotransmitter, substrat, molekul messenger kedua) atau berubahnya
kemampuan protein untuk menjalani perubahan konformasional memiliki peranan
yang penting. Bagian berikut ini akan meringkas argumen yang setuju dan tidak
setuju terhadap teori lipid dan teori protein anestesi.

Teori Lipid Anestesi


Dalam bentuk yang paling sederhana, teori lipid anestesi menyatakan bahwa
anestesi larut dalam membran biologis lipid bilayer dan menghasilkan anestesi
ketika mencapai konsentrasi kritis dalam membran. Konsisten dengan hipotesis
ini, koefisien partisi membran/gas gas anestesi dalam lipid bilayer murni
berhubungan erat dengan potensi anestesi. Selain itu, sesuai dengan teori lipid,
terjadi berbagai gangguan membran akibat anestesi umum; namun, keparahan
perubahan yang dihasilkan oleh anestesi dalam konsentrasi klinis tersebut cukup
kecil dan dianggap jarang mengganggu fungsi sistem saraf pusat. Walaupun
beberapa teori lipid yang lebih kompleks dapat menjelaskan efek cutoff dan
ketidakefektifan non-immobilizer, belum ada teori lipid yang dapat menjelaskan
semua farmakologi anestesi. Oleh karena itu, kebanyakan peneliti tidak
menganggap lipid sebagai kemungkinan target anestesi umum.

Teori Protein Anestesi


Aturan Meyer-Overton juga dapat dijelaskan dengan interaksi langsung antara zat
anestesi dengan daerah hidrofobik pada protein. Ada 3 tipe daerah hidrofobik
pada protein yang dapat berinteraksi dengan zat anestesi:
1. Asam amino hidrofobik menjadi dasar protein larut air. Zat anestesi dapat
berikatan pada kantung hidrofobik yang terdapat dalam inti protein.
10

2. Asam amino hidrofobik juga membentuk dinding daerah ikatan ligan


hidrofobik. Misalnya, terdapat kantung hidrofobik dimana asam lemak
berikatan erat dengan protein seperti albumin dan protein pengikat asam
lemak berat molekul rendah. Zat anestesi dapat bersaing dengan ligan endogen
untuk berikatan dengan daerah tersebut baik pada protein larut air atau pada
membran protein.
3. Asam amino hidrofobik merupakan penyusun utama -heliks, yang
membentuk daerah protein membrane-spanning; rantai samping asam amino
hidrofobik membentuk permukaan protein yang menghadap ke membran
lipid. Molekul anestesi dapat berinteraksi dengan kantung yang terbentuk
antara -heliks atau dengan permukaan hidrofobik protein membran tersebut,
sehingga mengganggu interaksi lipid-protein normal dan mungkin dapat
mempengaruhi konformasi protein secara langsung.

Hubungan langsung antara molekul anestesi dengan protein tidak hanya


memenuhi aturan Meyer-Overton, namun juga memberikan penjelasan paling
sederhana untuk zat yang tidak memenuhi aturan tersebut. Selain sifat pelarutnya,
daerah ikatan protein manapun memiliki kemungkinan untuk dipengaruhi oleh
sifat lain seperti ukuran dan bentuk. Keterbatasan bentuk dan ukuran dapat
mengurangi afinitas ikatan zat diluar cutoff, sehingga dapat menjelaskan
kurangnya efek anestesinya. Enantioselektifitas juga paling mudah dijelaskan
dengan adanya ikatan langsung molekul anestesi ke daerah tertentu pada protein;
daerah ikatan protein pada dimensi tersebut dapat dibedakan dengan enantiomer
melalui bentuk dasar mereka yang berbeda. Daerah ikatan protein anestesi juga
dapat menjelaskan efek konvulsan beberapa alkana polihalogenasi. Daerah ikatan
zat yang berbeda (dengan perbedaan yang kecil) dalam kantung ikatan yang sama
dapat menghasilkan efek yang berbeda pada konformasi protein, dan juga fungsi
protein. Misalnya, alkana polihalogenasi (non-immobilizer) dapat bersifat inverse
agonis, berikatan dengan daerah protein yang sama dimana anestesi alkana
polihalogenasi bersifat agonis. Bukti adanya hubungan langsung antara anestesi
dengan protein akan dijelaskan secara singkat pada bagian berikut ini.

11

Bukti Anestesi Berikatan dengan Protein


Penemuan terbaru dalam teori protein anestesi menunjukkan bahwa protein larut
air murni, firefly luciferase, dapat diinhibisi oleh anestesi umum. Hal ini
memberikan bukti penting mengenai prinsip bahwa anestesi dapat berikatan
dengan protein tanpa adanya membran. Berbagai penelitian telah
mengkarakteristikkan inhibisi aktifitas firefly luciferase oleh anestesi dan telah
ditunjukkan bahwa inhibisi tersebut terjadi dalam konsentrasi yang sama dengan
yang diperlukan untuk menghasilkan anestesi klinis, sesuai dengan aturan MeyerOverton, kompetitif dengan substrat D-luciferin, dan menunjukkan cutoff potensi
anestesi untuk n-alkana dan n-alkanol. Data tersebut menunjukkan bahwa kantung
yang mengikar luciferin mungkin memiliki karakteristik fisik dan kimia yang
sama dengan daerah ikatan anestesi di CNS. Untuk mengetahui protein yang lebih
relevan dengan efek anestesi pada sistem saraf, beberapa penelitian telah
menggunakan mutagenesis anestesi site-directed yang sensitif terhadap zat
anestesi untuk mengidentifikasi residu asam amino yang penting dalam kerja
anestesi. Walaupun residu yang diidentifikasi dalam penelitian tersebut dapat
berkontribusi terhadap daerah ikatan anestesi, kemungkinan terdapat daerah lain
yang esensial untuk perubahan konformasional protein akibat zat anestesi.
Literatur penelitian mutagenesis site-directed untuk mengidentifikasi daerah
ikatan anestesi pada kanal ion akan direview lebih lanjut pada bagian Kerja
Anestesi pada Kanal Ion.
Pendekatan penelitian ikatan anestesi dengan protein yang lebih direk
mencakup spektroskopi NMR dan labelling fotoafinitas. Penelitian awal yang
menggunakan spektroskopi NMR menunjukkan bahwa isofluran berikatan dengan
daerah ikatan asam amino pada serum albumin babi (BSA) dan bahwa ikatan
tersebut dapat diinhibisi secara kompetitif oleh halotan, metoksifluran, sevofluran,
dan oktanol. Dengan menggunakan model BSA ini, juga ditunjukka bahwa daerah
ikatan anestesi dapat diidentifikasi dan dikarakteristikkan dengan menggunakan
labelling fotoafinitas dengan halotan C-labelled. Reagen labelling fotoafinitas
telah dikembangkan untuk berbagai zat anestesi termasuk etomidate, propofol,
dan neurosteroid, serta menjadi alat yang berguna untuk memvalidasi hasil yang

12

didapatkan dengan menggunakan mutagenesis site-directed dan juga untuk


mengidentifikasi daerah ikatan baru.
Penelitian fotolabelling paling kompleks telah menggunakan reagen
fotolabelling analog etomidat untuk mengidentifikasi daerah ikatan etomidat pada
reseptor GABAA murni. Sebuah penelitian terdahulu menggunakan azietomidate,
sebuah reagen fotolabelling yang awalnya digunakan untuk menandai asam amino
nukleofilik, untuk melakukan fotolabelling reseptor GABAA murni dari otak sapi.
Penelitian ini mengidentifikasi 2 residu metionin yang merupakan daerah ikatan
azi-etomidate: Satu tempat pada heliks TM1 (Met-236) subunit 1 dan lainnya
(Met-286) pada heliks TM3 subunit 3. Data ini menunjukkan adanya kantung
ikatan etomidate dalam domain transmembran antar permukaan subunit 1 dan 3.
Sebuah penelitian lanjutan yang menggunakan TDBzl-etomidate, sebuah reagen
fotolabelling dengan reaktifitas rantai samping asam amino yang lebih luas,
mengidentifikasi adanya asam amino tambahan yang mengonfirmasi dan makin
memastikan daerah ikatan inter-subunit ini. Kombinasi hasil penelitian
mutagenesis site-directed dan penelitian labelling fotoafinitas berhasil
mengidentifikasi sebuah daerah ikatan spesifik yang secara fungsional relevan
untuk etomidate pada reseptor GABAA, yang menyangkal teori kerja anestesi
pada lipid. Penelitian labelling fotoafinitas dengan zat anestesi lainnya akan
memberikan detail yang hampir sama mengenai daerah ikatan anestesi dan target
proteinnya.
Walaupun NMR dan teknik fotoafinitas dapat memberikan banyak
informasi mengenai daerah ikatan anestesi pada protein, teknik tersebut tidak
dapat menunjukkan struktur 3 dimensi daerah ikatan secara detail. X-ray
diffraction crystallography dapat memberikan detail 3 dimensi tersebut dan telah
digunakan untuk meneliti interaksi anestesi dengan sejumlah protein. Firefly
luciferase telah dikristalisasi dengan dan tanpa bromoform anestesi, sehingga
mengonfirmasi bahwaanestesi berikatan pada kantung ikatan D-luciferin. Data
firefly luciferase menunjukkan bahwa zat anestesi dapat berikatan dengan daerah
ikatan ligan endogen dan bahwa ikatan tersebut berhubungan erat dengan inhibisi
fungsi protein akibat anestesi. Serum albumin manusia juga telah dikristalisasi

13

dengan propofol atau halotan, menunjukkan adanya ikatan kedua zat anestesi
tersebut untuk membentuk kantung asam amino. Walaupun data tersebut
memberikan pengetahuan mengenai struktur daerah ikatan anestesi, penelitian
daerah ikatan anestesi dengan menggunakanX-ray diffraction crystallography
pada terget biologis relevan seperti kanal ion mengalami hambatan akibat
kesulitan kristalisasi protein membran. Baru-baru ini, sebuah homolog bakteri
ligan-gated kanal ion, GLIC, telah dikristalisasi dan struktur kristalnya telah
diketahui. GLIC ditunjukkan sensitif terhadap konsentrasi klinis anestesi dan
struktur kristal GLIC bersifat kompleks dengan adanya desflurane atau propofol.
Data ini menunjukkan rongga ikatan pada permukaan antar domain transmembran
setiap subunit kanal ion tersebut. Penelitian penting ini membuka jalan untuk
menjelaskan dimensi dan lokasi kantung ikatan anestesi pada target proteinnya
secara pasti.

Ringkasan
Bukti dari penelitian yang menggunakan protein larut air menunjukkan bahwa zat
anestesi dapat berikatan dengan kantung hidrofobik pada protein dan bahwa
interaksi anestesi-protein dapat sesuai atau tidak sesuai dengan aturan MeyerOverton. Penelitian labelling fotoafinitas menunjukkan bahwa etomidate
berikatan dengan kantung pada permukaan antar reseptor GABAA subunit 1 dan
3. Mutagenesis asam amino dalam kantung ikatan etomidate ini mengeliminasi
efek anestesi etomidate, memberikan bukti unekuifokal bahwa kerja anestesi
dapat dimediasi dengan berikatan ke daerah protein tertentu. Terakhir, penelitian
x-ray crystallographic terbaru menggunakan kanal ion bakteri GLIC memberikan
gambaran pertama mengenai struktur 3 dimensi daerah ikatan anestesi pada model
protein terkait. Walaupun kontroversi antara teori anestesi lipid dan protein sudah
lama terjadi, masih ada beberapa pertanyaan yang tidak terjawab mengenai
interaksi anestesi-protein, termasuk:
1. Bagaimanakan stoikiometri ikatan anestesi dengan sebuah protein? (misalkan
apakah ada banyak molekul anestesi yang berinteraksi dengan sebuah protein
molekul tunggal atau hanya beberapa?)

14

2. Apakah zat anestesi berkompetisi dengan ligan endogen untuk berikatan


dengan target kantung protein hidrofobik atau apakah zat anestesi berikatan
dengan celah pada protein secara tidak sengaja?
3. Apakah semua zat anestesi berikatan dengan kantung protein yang sama
ataukah terdapat beberapa kantung hidrofobik untuk anestesi yang berbeda?
4. Berapa banyak kantung protein hidrofobik yang dapat berikatan dengan zat
anestesi pada konsentrasi klinis?

BAGAIMANA ZAT ANESTESI MENGGANGGU FUNGSI


ELEKTROFISIOLOGIS SISTEM SARAF?
Unit fungsional CNS adalah neuron dan pada akhirnya anestesi umum harus
mengganggu fungsi neuron yang memediasi perilaku, kesadaran, dan memori.
Secara sederhana, anestesi dapat mencapai hal tersebut dengan cara mengubah
firing rate intrinsik neuron individual, yang disebut sebagai eksitabilitas neuron,
dan/atau dengan mengubah komunikasi antar neuron, umumnya terjadi melalui
transmisi sinaptik.

Eksitabilitas Neuronal
Neuron meneruskan informasi ke akson melalui potensial aksi. Kecenderungan
sebuah neuron untuk menghasilkan dan menyebarkan potensial aksi dari badan sel
ke terminal saraf disebut sebagai eksitabilitas. Eksitabilitas neuronal intrinsik
utamanya ditentukan oleh 3 parameter; potensial membran pada saat istirahat,
batas potensial untuk menghasilkan aksi potensial, dan ukuran / persebaran
potensial aksi. Zat anestesi dapat mengalami hiperpolarisasi (membuat potensial
membran istirahat yang lebih negatif) baik pada neuron motor spinal dan neuron
kortikal, dan kemampuan hiperpolarisasi neuron ini berhubungan dengan potensi
anestesi. Secara umum, hiperpolarisasi yang diakibatkan oleh anestesi jumlahnya
kecil dan kecil kemungkinannya untuk mengubah propagasi aksi potensial
dibawah akson. Namun, perubahan kecil pada potensial istirahat tersebut dapat
menghambat inisiasi potensial aksi yang terjadi sebagai respon terhadap eksitasi
sinaps atau pada firing neuron spontan. Memang, isoflurane telah ditunjukkan
dapat menghiperpolarisasi neuron thalamus, menyebabkan terjadinya inhibisi

15

tonic firing potensial aksi. Anestesi belum ditunjukkan dapat mengubah


reliabilitas batas potensial neuron untuk memunculkan potensial aksi. Namun,
terdapat pertentangan data mengenai apakah ukuran potensial aksi setelah inisiasi
akan berkurang akibat anestesi umum. Sebuah artikel lama oleh Larrabee dan
Posternak menunjukkan bahwa konsentrasi ether dan kloroform yang memblok
transmisi sinaps pada ganglia simpatik mammalia tidak memiliki efek terhadap
amplitudo potensial aksi presinaptik. Hasil yang sama juga didapatkan dengan
anestesi inhalasi terfluorinasi pada preparat otak mamalia. Dogma bahwa
potensial aksi ini relatif resisten terhadap anestesi umum telah ditantang oleh
laporan lebih baru yang menyatakan bahwa anestesi inhalasi pada konsentrasi
klinis mengakibatkan penurunan ukuran potensial aksi pada neuron mamalia yang
kecil namun signifikan. Pada sinaps yang lebih besar, sesuai dengan pengukuran
langsung potensial aksi dan pelepasan transmitter pada neuron yang sama,
potensial aksi yang sedikit lebih kecil ditunjukkan dapat mengakibatkan
penurunan transmitter yang substansial karena hubungan eksponensial antara
kedua hal tersebut. Oleh karena itu, walaupun data yang ada saat ini masih
mendukung pandangan bahwa eksitabilitas neuron hanya sedikit terpengaruh oleh
anestesi umum, efek yang kecil ini tetap saja berkontribusi signifikan terhadap
kerja klinis anestesi inhalasi.

Transmisi sinaptik
Umumnya transmisi sinaptik dianggap sebagai daerah kerja anestesi umum yang
paling memungkinkan. Neurotransmitter baik pada sinaps eksitatorik dan
inhibitorik akan mengalami perubahan akibat anestesi umum. Anestesi umum
menghambat transmisi sinaps eksitatorik pada berbagai preparat, termasuk ganglia
sinaptik, korteks olfaktorik, hippokampus, dan medula spinalis. Namun, tidak
semua sinaps eksitatorik sama sensitifnya terhadap anestesi; memang, transmisi
sepanjang sinaps eksitatorik hippokampus akan mengalami peningkatan oleh
anestesi inhalasi. Dalam cara yang sama, anestesi umum akan meningkatkan dan
menekan trasnmisi sinaptik inhibitorik pada berbagai preparat. Dalam artikel lama
pada tahun 1975, Nicoll et al. menunjukkan bahwa barbiturat meningkatkan
transmisi sinaps inhibitorik dengan memperpanjang pengrusakan aliran

16

GABAergik inhibitorik postsinaps. Peningkatan transmisi inhibitorik juga


didapatkan pada berbagai anestesi umum lainnya termasuk etomidate, propofol,
anestesi inhalasi, dan neurosteroid. Walaupun peningkatan aliran inhibitorik oleh
zat anestesi telah banyak diketahui sebagai kemungkinan mekanisme anestesi,
penting untuk diperhatikan bahwa juga terdapat banyak percobaan yang
menunjukkan bahwa konsentrasi klinis anestesi umum dapat menekan potensial
aksi inhibitorik postsinaptik pada hippokampus dan medula spinalis. Singkatnya,
anestesi memang memiliki efek preferensial pada sinaps, namun terdapat banyak
heterogenitas mengenai bagaimana zat anestesi mempengaruhi sinaps yang
berbeda. Hal ini tidak mengherankan karena banyaknya variasi struktur sinaps,
fungsi (misalnya efektifitas), dan kimiawi (neurotransmitter, modulator) pada
sistem saraf.

Efek Presinaptik
Pelepasan neurotransmitter dari sinaps glutamatergik juga ditemukan dapat
diinhibisi oleh anestesi inhalasi dalam konsentrasi klinis. Misalnya, sebuah
penelitian oleh Perouansky et al. yang dilakukan pada potongan hippokampus
tikus menunjukkan bahwa halotan menghambat potensial eksitatorik postsinaptik
yang dihasilkan oleh stimulasi elektrik presinaptik, namun tidak menghambat
potensial yang dihasilkan oleh pemberian glutamat secara langsung. Hal ini
mengindikasikan bahwa halotan bekerja untuk mencegah pelepasan glutamat.
MacIver et al. memperluas observasi tersebut dengan menemukan bahwa inhibisi
pelepasan glutamat dari neuron hippokampus tidak terjadi karena efek pada sinaps
GABAergik yang secara tidak langsung dapat mengurangi pelepasan transmitter
dari neuron glutamanergik. Juga telah ditunjukkan adanya penurunan pelepasan
glutamat oleh anestesi intravena, namun buktinya lebih terbatas dan efeknya
kemungkinan terjadi secara tidak langsung.
Data efek anestesi terhadap pelepasan neurotransmitter inhibitorik masih
bercampur. Telah dilaporkan adanya efek inhibitorik, stimulasi, dan tanpa efek
pelepasan GABA baik untuk anestesi inhalasi dan intravena. Pada preparat otak
sinaptosomal dimana pelepasan GABA dan glutamat dapat diteliti secara

17

simultan, Westphalen dan Hemmings menemukan bahwa pelepasan glutamat dan


GABA diinhibisi oleh isofluran dalam konsentrasi klinis. Mekanisme yang
mendasari efek anestesi pada pelepasan transmitter masih belum diketahui.
Mekanisme tersebut nampaknya tidak melibatkan penurunan atau penyimpanan
neurotransmitter, namun merupakan efek lansung terhadap neurosekresi. Berbagai
bukti memperdebatkan bahwa pada beberapa sinaps sebagian efek anestesi berada
diatas mekanisme pelepasan transmitter, kemungkinan pada kanal natrium
presinaptik atau kanal pengeluaran kalium (lihat diskusi selanjutnya). Namun,
data dari Caenorhabditis elegans menunjukkan bahwa mutasi pada mekanisme
pelepasan transmitter sangat mempengaruhi sensitifitas anestesi inhalasi. Bukti
terbaru dimana protein mutan tikus homolog juga mengurangi sensitifitas anestesi
inhalasi terhadap pelepasan transmitter menyatakan bahwa mekanisme ini dapat
dipertahankan pada mamalia.

Efek Postsinaptik
Zat anestesi akan mengubah respon postsinaptik terhadap pelepasan
neurotransmitter di berbagai sinaps. Modulasi anestesi terhadap fungsi reseptor
neurotransmitter eksitatorik bervariasi tergantung dari tipe reseptor, zat anestesi,
dan preparatnya. Dalam penelitian terdahulu, Richards dan Smaje meneliti efek
beberapa zat anestesi terhadap respon neuron kortikal olfaktorik pada pemberian
glutamat, neurotransmitter eksitatorik utama pada CNS. Mereka menemukan
bahwa walaupun pentobarbital, dietil eter, metoksifluran, dan alphaxalone
menekan respon elektrik terhadap glutamat, halotan tidak memiliki efek tersebut.
Sebaliknya, ketika asetilkolin diberikan pada preparat kortikal olfaktorik yang
sama, halotan dan metoksifluran menstimulasi respon elektrik sedangkan
pentobarbital tidak memiliki efek apapun; hanya alphaxalone yang menekan
respon elektrik terhadap asetilkolin. Modulasi respon neuronal anestesi terhadap
neurotransmitter inhibitorik lebih konsisten. Berbagai zat anestesi, termasuk
barbiturat, etomidat, neurosteroid, propofol, dan anestesi inhalasi terfluorinasi
telah ditunjukkan dapat mempotensiasi respon elektrik terhadap GABA eksogen
[untuk review lihat (60, 79)]. Contohnya, Gambar 5-2 menunjukkan kemampuan

18

enfluran untuk meningkatkan amplitudo dan durasi arus listrik yang dihasilkan
oleh pemberian GABA pada neuron hippokampus.

GAMBAR 5-2. Enfluran mempotensiasi kemampuan GABA untuk mengaktivasi


aliran klorida pada kultur sel hippokampus tikus. Potensiasi ini dapat dibalikkan
dengan cepat dengan menghilangkan enfluran (wash; A). Enfluran meningkatkan
amplitudo dan arus listrik (B) serta waktu (T) yang diperlukan bagi arus listrik
tersebut untuk menghilang (C).

Ringkasan
Anestesi mengubah 2 penentu utama komunikasi neuronal, yaitu eksitabilitas dan
transmisi sinaptik. Anestesi memiliki efek yang kuat dan tersebar luas pada
transmisi sinaps yang secara logis berkontribusi terhadap anestesi umum. Oleh
karena itu, sinaps umumnya dianggap sebagai daerah kerja anestesi yang lebih
relevan. Bukti yang ada mengindikasikan bahwa bahkan pada sinaps, anestesi
memiliki kerja yang sangat luas, termasuk inhibisi pelepasan neurotransmitter
presinaptik, inhibisi efek neurotransmitter eksitatorik, serta peningkatan efek
neurotransmitter inhibitorik. Selain itu, efek sinaptik anestesi berbeda antar zat
anestesi, neurotransmitter, dan preparat neuronal.

KERJA ANESTESI PADA KANAL ION


Kanal ion kemungkinan merupakan target kerja anestesi. Munculnya teknik patch
clamp pada awal tahun 1980an memungkinkan kita mengukur arus listrik protein
kanal ion tunggal secara langsung. Selanjutnya, selama tahun 1980an dan 1990an,
dilakukan banyak usaha untuk menjelaskan efek anestesi terhadap berbagai jenis
kanal ion. Bagian berikut ini akan meringkas dan menjelaskan usaha-usaha
tersebut. Untuk tujuan diskusi, kanal ion dibagi berdasarkan stimuli yang
membuat kanal tersebut terbuka atau menutup (misalnya mekanisme gating).

Efek Anestesi Terhadap Kanal Ion Voltage-dependent

19

Berbagai kanal ion dapat mendeteksi adanya perubahan pada potensial membran
dan berespon baik dengan membuka atau menutup pori-porinya. Kanal tersebut
termasuk kanal natrium, kalium, dan kalsium voltage-dependent, dimana
semuanya memiliki homologi struktural yang signifikan. Kanal natrium dan
kalium voltage-dependent banyak terlibat dalam menghasilkan dan mengubah
potensial aksi. Efek anestesi terhadap kanal tersebut telah diteliti lebih lanjut oleh
Haydon dan Urban pada akson cumi-cumi raksasa. Penelitian tersebut
menunjukkan bahwa kanal natrium dan kalium invertebrata tersebut sangat tidak
sensitif terhadap anestesi inhalasi. Misalnya, inhibisi 50% arus listrik pada kanal
natrium puncak memerlukan konsentrasi halotan 8 kali lipat dibanding
konsentrasi yang diperlukan untuk menghasilkan efek anestesi. Kanal kalium
hantaran lambat bahkan lebih tidak sensitif, memerlukan konsentrasi halotan lebih
dari 20 kali lipat daripada yang diperlukan untuk menghasilkan efek anestesi.
Hasil yang sama juga didapatkan pada rangkaian sel mamalia (sel hipofisis GH3)
dimana arus listrik natrium dan kalium diinhibisi oleh halotan hanya pada
konsentrasi 5 kali lipat lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk menghasilkan
efek anestesi. Namun, penelitian terbaru yang menggunakan anestesi inhalasi
telah menantang pendapat bahwa kanal natrium voltage-dependent tidak sensitif
terhadap anestesi. Rehberg et al. mengekspresikan kanal ion natrium IIA otak
tikus pada kumpulan sel mamalia dan menunjukkan bahwa konsentrasi klinis
berbagai zat inhalasi menekan arus listrik natrium yang dihasilkan oleh voltase.
Ratnakumari dan Hemmings menunjukkan bahwa flux natrium yang dimediasi
oleh kanal natrium otak tikus akan diinhibisi oleh halotan dalam konsentrasi
klinis. Shiraishi dan Harris mendokumentasikan efek isofluran terhadap berbagai
subtipe kanal natrium dan menemukan bahwa beberapa, namun tidak semua
subtipe tersebut sensitif terhadap konsentrasi klinis. Terakhir, seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya, pada neuron batang otak tikus, Wu et al. menemukan
adanya sedikit inhibisi arus listrik natrium oleh isofluran yang mengakibatkan
inhibisi aktifitas sinaptik besar. Oleh karena itu, aktifitas kanal natrium
nampaknya tidak hanya diinhibisi oleh anestesi imhalasi, namun inhibisi tersebut
mengakibatkan penurunan fungsi sinaptik yang signifikan, setidaknya pada

20

beberapa sinaps mamalia. Anestesi intravena juga telah ditunjukkan dapat


menginhibisi kanal natrium, namun konsentrasi efek tersebut diatas batas klinis.
VDCC berfungsi untuk memasangkan aktifitas elektrik pada fungsi selular
spesifik. Pada sistem saraf, VDCC yang terletak pada terminal presinaptik
berespon terhadap potensial aksi melalui pembukaan. Hal ini memungkinkan
kalsium memasuki sel, mengaktivasi sekresi neurotransmitter calcium-dependent
kedalam celah sinaptik. Telah diketahui setidaknya 6 tipe kanal kalsium (disebut
sebagai L, N, P, Q, R, dan T) berdasarkan sifat elektrofisiologis dan dalam jumlah
yang lebih besar berdasarkan kesamaan urutan asam amino. Kanal tipe N-, P-, Q,
dan R-, serta beberapa kanal yang tidak diberi nama, memiliki peranan penting
dalam transmisi sinaptik. Kanal kalsium tipe L, walaupun diekspresikan didalam
otak, memiliki peranan dalam coupling eksitasi-kontraksi di otot jantung, otot
lurik, dan otot polos, dan dianggap kurang penting pada transmisi sinaptik. Kerja
anestesi pada arus listrik tipe L- dan T- juga telah dimengerti dengan baik, dan
beberapa penelitian telah melaporkan efek anestesi pada arus tipe N- dan P-.
Secara umum, penelitian tersebut menunjukkan bahwa anestesi inhalasi
mengambat VDCC (penurunan arus listrik sebesar 50%) dalam konsentrasi 2
hingga 5 kali lipat dibanding yang diperlukan untuk menghasilkan efek anestesi
pada manusia, dengan inhibisi arus kalsium kurang dari 20% pada konsentrasi
klinis anestesi. Namun, beberapa penelitian menemukan VDCC yang sangat
sensitif terhadap anestesi. Takenoshita dan Steinbach melaporkan sebuah arus
kalsium tipe T pada ganglion neuron dorsal root yang diinhibisi oleh konsentrasi
halotan subanestesi. Selain itu, French-Mullen et al. telah melaporkan sebuah
VDCC tipe tidak spesifik pada hippokampus marmut yang diinhibisi oleh
pentobarbital pada konsentrasi yang sama dengan yang diperlukan untuk
menghasilkan efek anestesi. Oleh karena itu, VDCC dapat dimediasi dengan baik
pada beberapa kerja anestesi umum, namun insensitifitas umumnya membuatnya
kurang mungkin menjadi target utama.
Kanal kalium merupakan tipe kanal ion yang paling berbeda dan
mencakup kanal voltage-gated, background, atau leak yang membuka pada
rentang voltase yang luas termasuk pada potensial membran istirahat neuron,

21

second messenger, dan ligand-activated, dan yang disebut sebagai kanal inwardrectifying; beberapa kanal masuk kedalam lebih dari 1 kategori. Diperlukan
konsentrasi anestesi inhalasi dan anestesi intravena yang tinggi untuk
mempengaruhi fungsi kanal K+ voltage-gated. Hampir sama, kanal K+ inwardrectifying relatif tidak sensitif terhadap sevofluran dan barbiturat. Namun,
beberapa kanal K+ background cukup sensitif terhadap anestesi inhalasi.
Kanal K+ background atau leak diaktivasi baik oleh anestesi inhalasi dan
anestesi gas. Kanalnya dinamakan background atau leak karena kanal tersebut
cenderung terbuka pada semua voltase / tegangan termasuk potensial membran
istirahat neuron, mengakibatkan kebocoran arus listrik. Kebocoran arus listrik
tersebut secara signifikan dapat meregulasi eksitabilitas neuron dimana mereka
terekspresikan. Aktivasi anestesi pada kanal leak pertama kali diketahui pada
sebuah ganglion siput kolam, Lymnaea stagnalis. Halotan pada konsentrasi klinis
akan mengaktivasi kanal yang disebut sebagai IK(AN), mengakibatkan penutupan
spontan neuron tersebut (Gambar 5-3A). Kanal kalium background yang sama
yang diaktivasi oleh zat anestesi ditemukan oleh Winegar dan Yost pada moluska
laut Aplysia. Pentingnya aktivasi anestesi inhalasi pada kanal kalium invertebrata
tersebut makin jelas dengan adanya penemuan kelompok besar kanal kalium
background pada mamalia. Kanal kalium mamalia memiliki struktur unik dengan
2 domain pembentuk pori yang bekerja sama ditambah dengan 4 segmen
transmembran (2TP/4TM; Gambar 5-3C, D). Patel et al. telah meneliti efek
anestesi inhalasi terhadap beberapa anggota 2TP/4TM mamalia. Mereka telah
menunjukkan bahwa kanal TREK-1 diaktivasi oleh kloroform, dietil eter, halotan,
dan isofluran dalam konsentrasi klinis (Gambar 5-3B). Sebaliknya, kanal TRAAK
tidak sensitif terhadap semua anestesi inhalasi, dan kanal TASK diaktivasi oleh
halotan dan isofluran, dihambat oleh dietil eter, dan tidak dipengaruhi oleh
kloroform. Selanjutnya peneliti tersebut menunjukkan bahwa regio C-terminal
TASK dan TREK-1 mengandung asam amino esensial untuk kerja anestesi. Yang
terbaru, TREK-1, bukan TASK ditemukan dapat diaktivasi oleh anestesi gas
dalam konsentrasi klinis: Xenon, nitrogen oksida, dan siklopropan. Oleh karena
itu, aktivasi kanal K+ background pada mamalia vertebrata merupakan
mekanisme umum yang penting dimana anestesi inhalasi dan gas meregulasi
22

potensial membran istirahat neuronal dan oleh karena itu juga mengatur
eksitabilitas. Memang, bukti genetik masih memperdebatkan peranan kanal
tersebut dalam menghasilkan efek anestesi (lihat diskusi selanjutnya).
Kanal HCN merupakan tipe kanal yang relatif baru ditemukan yang
dimodulasi oleh anestesi inhalasi dan beberapa anestesi intravena dalam
konsentrasi klinis. Kanal HCN mengeluarkan arus depolarisasi (disebut sebagai Jh
pada CNS) yang terdiri dari campuran ion natrium dan kalium dan diaktivasi oleh
hiperpolarisasi membran, tegangannya akan berpindah ke arah lebih depolarisasi
dengan second messenger AMP siklik. Oleh karena itu, cyclic adenosin
monophosphate (cAMP) mengaktivasi kanal HCN pada keadaan yang paling
fisiologis. Kanal HCN terdiri dari kombinasi 4 subunit homogenik dan
heterogenik HCN1, 2, 3, 4 semuanya diekspresikan di otak dan di jantung.
Kanal HCN ditunjukkan dapat meregulasi potensial membran istirahat dan firing
ritmik SA node dan spiking neuron spontan, dan oleh karena itu penting untuk
osilasi sinkron jaringan neuronal.
Anestesi inhalasi, propofol, dan ketamine ditnjukkan dapat menginhibisi
arus yang dimediasi oleh HCN baik di struktur sel dan neuron tikus asli.
Kelompok Bayliss telah menunjukkan bahwa baik halotan dan isofluran akan
mengubah aktivasi kanal HCN1 yang diekspresikan dalam kultur sel ke arah
potensial membran yang lebih negatif dan mengurangi amplitudo arus. Pada
neuron spinal terisolasi, halotan mengurangi arus Iu, sesuai dengan inhibisi kanal
HCN. Inhibisi kanal HCN1 yang sama juga didapatkan pada propofol dan
ketamin dalam konsentrasi klinis. Inhibisi HCN1 oleh ketamin bersifat
stereoselektif dengan cara yang sama dengan stereoelektifitas anestesi umum.
Yang perlu diperhatikan, dalam penelitian ini etomidat tidak dapat menginhibisi
aktivasi kanal HCN1. Oleh karena itu, kanal HCN1 penting untuk kerja anestesi
inhalasi dan beberapa anestesi intravena. Eksperimen genetik yang dijelaskan
dibawah ini menyatakan bahwa inhibisi anestesi pada kanal HCN1 berkontribusi
terhadap kerja anestesi ketamin dan propofol in vivo.

23

GAMBAR 5-3. Anestesi inhalasi mengaktivasi kanal K+ background. A: Halotan


akan mengakibatkan hiperpolarisasi reversibel neuron pacemaker dari L. stagnalis
(siput kolam) dengan mengaktivasi IK(AN). B: Halotan (300 m) mengaktivasi
kanal rekombinai TREK-1 manusia yang diekspresikan dalam sel COS. Gambar
tersebut menunjukkan hubungan arus-tegangan dengan potensial reversal (Vrev)
-88 mV, indikasi kanal K+. C: Prediksi struktur subunit tipikal kanal K+
background mamalia. Perhatikan 4 segmen transmembrane-spanning (kotak
jingga) dan 2 domain pembentuk pori (P1 dan P2). Beberapa, namun tidak semua
kanal K+ 2TP/4TM tersebut diaktivasi oleh anestesi inhalasi. D: Bagan
poligenetik anggota 2TP/4TM.

Ringkasan
Bukti yang ada menyatakan bahwa kebanyakan kanal ion voltage-dependent
kurang sensitif atau tidak sensitif terhadap anestesi. Namun, beberapa subtipe
kanal natrium diinhibisi oleh anestesi inhalasi dan efek ini kemungkinan berperan
dalam penurunan pelepasan neurotransmitter pada beberapa sinaps. Diperlukan
data penelitian tambahan untuk menentukan apakah kanal ion voltage-dependent
yang sensitif terhadap anestesi terlokalisasi ke sinaps spesifik dimana anestesi
telah ditunjukkan dapat menginhibisi pelepasan neurotransmitter. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa anggota kelompok 2P/4TM dari kanal kalium background
penting untuk menghasilkan beberapa komponen keadaan anestesi. Selain itu,
kelompok kanal HCN telah menjadi target anestesi potensial baik untuk anestesi
inhalasi dan intravena.

Efek Anestesi Terhadap Kanal Ion Ligan-Gated


Neurotransmisi eksitatorik dan inhibitorik cepat dimediasi oleh kerja kanal ion
ligan-gated. Glutamat atau GABA yang dilepaskan di sinaps berdifusi sepanjang
celah sinaps dan berikatan dengan kanal protein yang terbuka akibat pelepasan
neurotransmitter. Kanal protein yang mengikat GABA (reseptor GABAA)
merupakan anggota kelompok keluarga protein kanal ion ligan-gated yang
mencakup reseptor asetilkolin nikotinik, reseptor glisin, dan reseptor 5-HT3.
Berdasarkan struktur reseptor asetilkolin nikotinik, setiap kanal ligan-gated
24

dianggap terdiri dari 5 subunit. Reseptor glutamat juga merupakan sebuah


kelompok, setiap reseptor dianggap sebagai sebuah protein tetrametrik yang
terdiri dari subunit yang secara struktural saling berhubungan. Kanal ion ligangated merupakan target logis kerja anestesi karena ekfe selektif kanal tersebut
dapat menghambat transmisi sinaps eksitatorik cepat dan/atau memfasiliasi
transmisi sinaptik inhibitorik cepat. Efek zat anestesi terhadap kanal ion ligangated telah dijelaskan dalam beberapa review. Bagian berikut ini memberikan
ringkasan singkat mengenai kerangka kerja yang besar ini.

Kanal Ion yang Diaktivasi oleh Glutamat


Kanal ion yang diaktivasi oleh glutamat telah diklasifikan berdasarkan agonis
selektifnya menjadi 3 kategori: reseptor AMPA, reseptor kainate, dan reseptor
NMDA. Repsetor asam propanoid 2-amino-3-(5-methyl-3-oxo-1,2-oxazol-4-yl)
(AMPA), reseptor kainate, dan reseptor N-methyl-D-aspartic acid (NMDA)
merupakan kanal kation monovalen nonselektif pada transmisi sinaptik eksitatorik
cepat, sedangkan kanal NMDA tidak hanya mengonduksi NA+ dan K+, namun
juga Ca2+ dan terlibat dalam modulasi respon sinaps jangka panjang (potensiasi
jangka panjang). Penelitian dari awal tahun 1980an pada preparat otak mencit dan
tikus menunjukkan bahwa arus listrik yang diaktivasi oleh AMPA dan kainate
tidak sensitif terhadap halotan, enflurane, dan neurosteroid allopregnanolone
dalam konsentrasi klinis. Sebaliknya,arus yang diaktivasi oleh kainate dan AMPA
ditunjukkan sensitif terhadap barbiturat; pada neuron hippokampus tikus,
pentobarbital 50 M (pentobarbital menghasilkan efek anestesi pada sekitar 50
M) menginhibisi respon kainate dan AMPA sebesar 50%. Penelitian terbaru yang
menggunakan klon subunit reseptor glutamat terekspresi menunjukkan bahwa
respon reseptor agonis GluR3 submaksimal (tipe AMPA) diinhibisi oleh anestesi
inhalasi, sedangkan respon reseptor agonis GluR6 (tipe kainate) meningkat.
Sebaliknya, reseptor GluR3 dan GluR6 diinhibisi oleh pentobarbital. Efek
berlawanan anestesi inhalasi pada subtipe reseptor glutamat yang berbeda dapat
menjelaskan efek inkonklusif yang terlihat dalam jaringan, dimana terdapat
ekspresi beberapa tipe subunit. Efek berlawanan tersebut juga telah digunakan
sebagai sebuah strategi untuk mengidentifikasi area molekul penting yang terlibat

25

dalam efek anestesi. Dengan menggunakan khimera reseptor GluR3/GluR6


(reseptor yang terdiri dari berbagai kombinasi bagian reseptor GluR3 dan GluR6)
dan skreening efek anestesi inhalasi, telah didapatkan area spesifik protein yang
diperlukan untuk potensiasi anestesi inhalasi GluR6. Penelitian mutagenesis sitedirected tambahan telah mengidentifikasi residu glisin spesifik (Gly-819) sebagai
bagian penting kerja anestesi inhalasi pada reseptor yang mengandung GluR6.
Arus yang diaktivasi oleh NMDA nampaknya sensitif terhadap sebuah
subset anestesi. Penelitian elektrofisiologis menunjukkan hampir tidak adanya
efek konsentrasi klinis anestesi inhalasi, neurosteroid, atau barbiturat pada arus
yang diaktivasi oleh NMDA. Di sisi lain, penelitian fluks biokimia telah
menunjukkan bahwa anestesi inhalasi dapat menghambat kanal yang diaktivasi
oleh NMDA. Sebuah penelitian terhadap mikrovesikel otak tikus menunjukkan
bahwa konsentrasi anestesi halotan dan enfluran (0.2 sampai 0.3 mM) dapat
menghambat fluks kalsium yang diaktivasi oleh NMDA sebesar 50%. Ketamin
merupakan inhibitor arus NMDA poten dan selektif. Ketamin secara stereoselektif
akan menghambat arus NMDA dengan cara berikatan dengan daerah
phenycyclidine pada protein reseptor NMDA. Efek anestesi ketamin pada hewan
hidup menunjukkan stereoselektifitas yang sama dengan yang didapatkan pada in
vivo, sesuai dengan hipotesis bahwa reseptor NMDA merupakan target molekular
relevan untuk kerja anestesi ketamin. Dua penemuan terbaru lainnya menyatakan
bahwa repsetor NMDA juga merupakan target penting bagi nitrogen oksida dan
xenon. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa N2O dan xenon merupakan
inhibitor selektif arus NMDA yang poten. Hal ini digambarkan dalam Gambar 54, menunjukkan bahwa N2O menghambat arus yang dihasilkan oleh NMDA di
neuron hippokampus, namun bukan arus yang dihasilkan oleh GABA.

GAMBAR 5-4. Nitrogen oksida menghambat arus NMDA pada neuron


hippokampus tikus, namun tidak untuk arus GABA. A: 80% N2O tidak memiliki
efek terhadap holding current (upper trace), namun menghambat arus yang
dihasilkan oleh NMDA. B: N2O menyebabkan pergeseran kurva konsentrasirespon NMDA ke arah kanan bawah, mengindikasikan adanya antagonisme
campuran kompetitif/non-kompetitif. C: 80% N2O hanya memiliki sedikit efek
26

terhadap arus yang dihasilkan oleh GABA. Sebaliknya, konsentrasi anestesi


pentobarbital ekuipoten meningkatkan arus yang dihasilkan oleh GABA.

Kanal Ion yang Diaktivasi oleh GABA


GABA merupakan neurotransmitter inhibitorik penting pada CNS mamalia. Kanal
ion yang diaktivasi oleh GABA (reseptor GABAA) akan memediasi respon
postsinaptik terhadap GABA yang dilepaskan pada sinaps dengan memungkinkan
ion klorida masuk dan mengakibatkan hiperpolarisasi neuron. Reseptor GABAA
merupakan protein multi-subunit yang terdiri dari berbagai kombinasi subunit ,
, , dan , dan terdapat beberapa subtipe dari masing-maing subunit. Fungsi
reseptor GABA dimodulasi oleh berbagai obat-obatan farmakologis seperti
konvulsan, antikonvulsan, sedatif, anxiolitik, dan anestesi. Efek berbagai obat
tersebut terhadap fungsi reseptor GABAA bervariasi antar daerah di otak dan tipe
sel. Bagian berikut ini akan mereview efek anestesi pada fungsi reseptor GABAA.
Barbiturat, steroid anestesi, benzodiazepin, propofol, etomidat, dan
anestesi inhalasi semuanya fungsi memodulasi reseptor GABAA. Obat-obatan
tersebut menghasilkan 3 efek perilaku elektrofisiologis pada kanal reseptor
GABAA: Potensiasi, direct gating, dan inhibisi. Potensiasi merupakan kemampuan
zat anestesi untuk meningkatkan arus yang dihasilkan oleh GABA konsentrasi
rendah, namun namn tidak meningkatkan arus pada GABA konsentrasi efektif
maksimal. Potensiasi dijelaskan dalam Gambar 5-5, menunjukkan efek halotan
terhadap arus yang dihasilkan oleh berbagai konsentrasi GABA pada neuron
kortikal dissociate. Potensiasi anestesi arus GABAA umumnya terjadi pada
konsentrasi anestesi dalam batas klinis. Direct gating merupakan kemampuan zat
anestesi untuk mengaktivasi kanal GABAA tanpa adanya GABA. Secara umum,
direct gating arus GABAA terjadi pada konsentrasi anestesi yang lebih tinggi
daripada yang digunakan secara klinis, namun kurva konsentrasi-respon
potensiasi dan untuk direct gating dapat tumpang tindih. Tidak diketahui apakah
direct gating kanal GABAA diperlukan untuk atau berkontribusi terhadap efek
anestesi pada transmisi sinaptik inhibitorik in vivo yang dimediasi oleh GABA.
Pada kasus steroid anestesi, terdapat bukti kuat yang menyatakan bahwa

27

potensiasi, bukannya direct gating arus GABAA, diperlukan untuk menghasilkan


efek anestesi. Zat anestesi juga dapat menginhibisi aktivasi arus. Inhibisi
merupakan kemampuan anestesi untuk mencegah GABA dari aliran arus inisiasi
melalui arus GABAA dan umumnya didapatkan pada GABA dan anestesi
konsentrasi tinggi. Inhibisi arus GABAA dapat membantu menjelaskan mengapa
pada beberapa kasus, anestesi inhalasi menghambat dan bukannya memfasilitasi
transmisi sinaptik inhibitorik.
Efek anestesi juga didapatkan pada fungsi arus GABAA tunggal. Penelitian
ini menunjukkan bahwa barbiturat, propofol, dan anestesi inhalasi tidak
mengubah konduktansi kanal (laju dimana ion melewati channel terbuka), namun
dapat meningkatkan pembukaan kanal dan/atau lama rata-rata kanal tetap terbuka.
Data seluruh sel dan kanal tunggal sesuai dengan ide bahwa anestesi dalam
konsentrasi klinis mengakibatkan perubahan konformasi reseptor GABAA yang
meningkatkan afinitas reseptor GABA. Hal ini sesuai dengan kemampuan
anestesi untuk meningkatkan durasi potensial inhibitorik postsinaptik karena
afinitas ikatan GABA yang lebih tinggi akan memperlambat disosiasi GABA dari
arus GABAA postsinaptik. Anestesi diharapkan tidak meningkatkan amplitudo
puncak potensial GABAergik inhibitorik postsinaptik karena GABA yang
dilepaskan di sinaps kemungkinan mencapai konsentrasi yang sangat tinggi dalam
sinaps. Konsentrasi anestesi yang lebih tinggi dapat mengakibatkan efek
tambahan, baik secara langsung mengaktivasi atau menginhibisi kanal GABAA.
Sama dengan ide tersebut, sebuah penelitian oleh Banks dan Pearce menunjukkan
bahwa isofluran dan enfluran secara simultan meningkatkan durasi dan
menurunkan amplitudo arus GABAergik inhibitorik postsinaptik pada potongan
hippokampus.

GAMBAR 5-5. Efek halotan (Hal), enfluran (Enf), dan fluoroetil (HFE) pada
arus klorida yang diaktivasi oleh GABA dalam neuron CNS tikus. A: Konsentrasi
klinis halotan dan enfluran mempotensiasi kemampuan GABA untuk
menghasilkan arus klorida. Konvulsan fluoroetil merupakan antagonis efek
GABA. B: GABA menyebabkan aktivasi arus yang bergantung pada konsentrasi.
Halotan mengubah kurva konsentrasi-respon GABA ke kiri (meningkatkan
28

afinitas arus GABA), sedangkan fluoroetil mengubah kurva kearah kanan


(mengurangi afinitas arus GABA).

Walaupun banyak anestesi memiliki efek yang sama terhadap fungsi


reseptor GABAA, anestesi berbeda bekerja pada subtipe reseptor GABAA yang
berbeda. Hal ini dapat diilustrasikan dengan jelas untuk sensitifitas benzodiazepin,
yang memerlukan adanya subtipe subunit 2. Hampir sama, sensitifitas terhadap
etomidat ditunjukkan memerlukan adanya subunit 2 atau 3. Adanya subunit
atau pada reseptor GABAA ditunjukkan sebagai penyebab insensitifitas terhadap
efek potensiasi beberapa zat anestesi. Yang menarik, reseptor GABAA terdiri dari
subunit tipe (disebut sebagai reseptor GABAC) yang diinhibisi, bukannya
dipotensiasi oleh oleh anestesi inhalasi. Sifat ini telah dieksploitasi untuk
membuat reseptor chimeric yang terdiri dari bagian reseptor yang dipasangkan
dengan bagian subunit reseptor , , atau glisin. Dengan dengan skreening
chimera untuk aktifitas anestesi tersebut, kita dapat mengidentifikasi daerah
subunit , , dan glisin yang berperan dalam sensitifitas anestesi. Berdasarkan
hasil penelitian chimerik tersebut, dilakukan penelitian mutagenik site-directed
untuk mengidentifikasi asam amino spesifik yang berperan untuk menghasilkan
sensitifitas anestesi. Penelitian tersebut menunjukkan 2 asam amino penting,
berada di dekat daerah ekstraselular domain transmembran 2 dan 3 (TM2, 3)
glisin dan reseptor GABA, yang diperlukan untuk potensiasi efek agonis anestesi
inhalasi. Masih belum jelas apakah asam amino ini meunjukkan daerah ikatan
anestesi inhalasi ataukah merupakan area yang penting untuk transduksi
perubahan konformasional yang diinduksi oleh zat anestesi pada molekul reseptor.
Yang menarik, salah satu asam amino tersebut ditunjukkan penting bagi efek
anestesi inhalasi (daerah TM3) juga diperlukan (pada subunit 2/3) untuk
potensiasi efek etomidat. Sebaliknya, daerah TM2 dan TM3 nampaknya tidak
memerlukan potensiasi oleh propofol, barbiturat, atau neuroanestesi. Asam amino
khas pada daerah TM3 reseptor GABA subunit 1 ditunjukkan memodulasi
kemampuan propofol untuk potensiasi efek agonis GABA. Kerja neurosteroid
pada reseptor GABAA terjadi via interaksi dengan daerah spesifik dalam daerah
transmembrane-spanning subunit 1 dan 2 yang berbeda dengan kerja

29

benzodiazepin dan pentobarbital. Data ini memberikan bukti yang kuat bahwa
terdapat beberapa daerah kerja anestesi yang unik dalam protein reseptor GABAA.

Kanal Ion Ligan-Activated Lainnya


Reseptor ligan-gated yang secara struktural mirip dengan reseptor GABAA
termasuk reseptor asetilkolin nikotinik (tipe otot dan neuronal), reseptor glisin,
serta reseptor 5-HT3 dimodulasi oleh anestesi umum. Reseptor nikotinik otot
berfungsi sebagai model yang berguna karena pengetahuan mengenai struktur
reseptor tersebut sangat banyak. Suntipe reseptor nikotinik ini diinhibisi oleh
anestesi dalam rentang konsentrasi klinis dan mengalami desensitisasi oleh
konsentrasi anestesi yang lebih tinggi. Struktur reseptor nikotinik neuronal hampir
sama dengan tipe otot dan sangat banyak terekspresi pada CNS mamalia.
Reseptor nikotinik neuronal pada neuron moluska dan sel chromaffin sapi
diinhibisi oleh anestesi inhalasi dalam konsentrasi klinis. Penelitian yang
menggunakan subunit reseptor nikotinik klon dan terekspresi menunjukkan
tingginya derajat subunit dan selektifitas anestesi. Pada reseptor yang terdiri dari
berbagai kombinasi subunit 2, 4, 2, dan 4, arus yang ditimbulkan oleh
asetilkolin akan diinhibisi dengan halotan dan isofluran pada konsentrasi
subanestetik. Sebaliknya, reseptor tersebut relatif tidak sensitif terhadap propofol,
dan reseptor yang hanya terdiri dari subunit 2 tidak sensitif terhadap isofluran
dan propofol. Penelitian farmakologis lainnya yang menggunakan inhibitor
reseptor nikotinik neuronal menghasilkan kesimpulan bahwa kecil kemungkinan
reseptor tersebut memiliki peranan penting dalam immobilisasi anestesi inhalasi.
Namun, reseptor tersebut kemungkinan memiliki peranan pada efek amnesia atau
hipnotik anestesi inhalasi.
Glisin merupakan sebuah inhibitor neurotransmitter yang penting,
khususnya pada medula spinalis dan batang otak. Reseptor glisin merupakan
anggota kelompok kanal ligan-activated yang, seperti reseptor GABAA,
merupakan kanal ion selektif klorida. Banyak penelitian yang telah menunjukkan
bahwa anestesi inhalasi dalam konsentrasi klinis mempotensiasi arus glycineactivated pada neuron hidup dan klon reseptor glisin yang terepskresikan pada

30

oosit. Anestesi inhalasi nampaknya menghasilkan efek potensiasi dengan


meningkatkan afinitas reseptor terhadap glisin, sama seperti reseptor GABAA.
Propofol, alphaxalone, dan pantobarbital juga mempotensiasi arus glycineactivated, sedangkan tidak untuk etomidat dan ketamin. Potensiasi fungsi reseptor
glisin dapat berkontribusi terhadap efek kerja anestesi inhalasi dan beberapa
anestesi parenteral.
Reseptor 5-HT3 juga merupakan anggota kelompok genetik kanal reseptor
ligand-gated. Anestesi inhalasi dalam konsentrasi klinis mempotensiasi arus yang
diaktivasi oleh reseptor 5-HT3 hydroxytryptamine pada sel hidup dan pada klon
reseptor yang diekspresikan dalam oosit. Sebaliknya, thiopental menghambat
aliran reseptor 5-HT3 dan propofol tanpa efek terhadap kanal reseptor tersebut.
reseptor 5-HT3 kemungkinan memiliki beberapa peranan dalam keadaan anestesi
yang dihasilkan oleh anestesi inhalasi dan juga dapat berkontribusi terhadap
beberapa efek samping anestesi yang tidak diinginkan seperti mual dan muntah.

Ringkasan
Beberapa kanal ion ligand-gated dimodulasi oleh anestesi dalam konsentrasi
klinis. Ketamine, N2O, dan xenon menghambat reseptor glutamat tipe NMDA,
dan efek tersebut kemungkinan memiliki peranan yang besar dalam mekanisme
kerjanya. Banyak bukti yang menunjukkan bahwa konsentrasi klinis kebanyakan
zat anestesi mempotensasi arus listrik yang diaktivasi oleh GABA di CNS. Hal ini
menyatakan bahwa rereptor GABAA merupakan kemungkinan target molekular
anestesi. Anggota kelompok kanal ion ligand-activated lainnya, termasuk reseptor
glisin, reseptor nikotinik neuronal, dan reseptor 5-HT3 juga dipengaruhi oleh
konsentrasi klinis anestesi dan merupakan kemungkian target anestesi.

BAGAIMANA EFEK MOLEKULAR ANESTESI BERHUBUNGAN


DENGAN ANESTESI PADA ORGANISME HIDUP?
Bagian sebelumnya telah menjelaskan bagaimana efek anestesi mempengaruhi
fungsi sejumlah kanal ion dan protein signaling, kemungkinan melalui interaksi
anestesi-protein. Namun, penelitian in vitro tersebut tidak dapat menentukan efek

31

anestesi mana terhadap fungsi protein yang perlu dan/atau cukup untuk
menghasilkan efek anestesi pada organisme hidup. Telah digunakan sejumlah
pendekatan untuk mencoba menghubungkan efek anestesi yang didapatkan pada
tingkat molekular dengan efek anestesi pada hewan hidup. Pendekatan dan
kekurangan pendekatan tersebut akan dijelaskan secara singkat pada bagian
berikut ini.

Pendekatan Farmakologis
Sebuah paradigma eksperimental yang umum digunakan untuk meneliti
mekanisme kerja anestesi adalah dengan memberikan obat yang diteliti secara
spesifik ke sebuah target anestesi putatif (misalnya sebuah agonis atau antagonis
reseptor, aktivator atau antagonis kanal ion), kemudian menentukan apakah obat
tersebut meningkatkan atau menurunkan sensitifitas hewan tersebut terhadap
anestesi itu. Asumsi dasarnya adalah bahwa jika didapatkan adanya perubahan
pada sensitifitas anestesi, maka anestesi tersebut kemungkinan bekerja melalui
target spesifik obat yang diberikan tersebut. Namun, kesimpulan dari pendekatan
ini dibatasi oleh sejumlah pertimbangan. Obat yang digunakan untuk memodulasi
sensitifitas anestesi biasanya memiliki efek langsung tersendiri terhadap
eksitabilitas CNS dan oleh karena itu secara tidak langsung dapat mempengaruhi
kebutuhan anestesi. Misalnya, walaupun agonis 2-adrenergik mengurangi MAC
halotan, mereka memiliki sifat depressan CNS dan menghasilkan anestesi melalui
mekanisme yang berbeda dari yang digunakan oleh anestesi inhalasi. Oleh karena
itu, efek MAC-sparing 2-agonis memberikan sedikit pengetahuan mengenai
bagaimana cara kerja halotan. Strategi farmakologis yang lebih baik adalah
dengan mengidentifikasi obat yang tidak memiliki efek terhadap eksitabilitas CNS
namun mencegah efek anestesi yang diberikan. Namun, saat ini belum ada
antagonis anestesi seperti itu. Perkembangan antagonis spesifik untuk zat anestesi
akan menjadi alat utama untuk menguhubungkan efek anestesi pada tingkat
molekular dengan efek anestesi pada organisme hidup dan juga dapat memiliki
kegunaan klinis yang signifikan.

32

Alternatif pendekatan farmakologis lainnya adalah dengan melakukan tes


litmus untuk menunjukkan efek anestesi in vitro. Tes tersebut memiliki
keuntungan menggunakan zat non-anestesi walaupun terdapat prediksi aturan
Meyer-Overton. Tes lain menggunakan stereoselektifitas anestesi sebagai
pembeda dengan asumsi bahwa sebuah target tidak terpengaruh oleh
stereoselektifitas yang sama seperti yang didapatkan untuk anestesi hewan yang
kurang relevan terhadap produksi efek anestesi. Walaupun tes tersebut dapat
meningkatkan plausibilitas target tertentu, tes tersebut tidak dapat digunakan
untuk menyingkirkan sebuah target potensial. Misalnya, sebuah non-anestesi
dapat menekan eksitabilitas CNS melalui kerjanya pada daerah target anestesi
penting sambil secara bersamaan menghasilkan efek eksitatorik penyeimbang di
daerah kedua. Pada kasus ini tes litmus akan salah mengeliminasi daerah
anestesi sebagai daerah irrelevan untuk anestesi hewan. Contoh ini cukup masuk
akal karena kebanyakan hidrokarbon polihidrogenasi non-anestesi memiliki efek
konvulsan. Hampir sama, anestesi dapat bekerja secara stereoselektif pada
beberapa target relevan dan non-stereoselektfif pada target lainnya. Jenis tes
litmus lainnya adalah untuk antagonis target anestesi putatif. Jika efek anestesi
dimediasi melalui target ini, inaktivasi target oleh antagonis harus menghasilkan
resistensi anestesi. Dengan menggunakan logika ini, efek MAC-sparing antagonis
reseptor GABAA dan reseptor glisin akan memediasi beberapa, tidak semua, efek
immobilisasi anestesi inhalasi pada tikus. Kelompok yang sama menggunakan
efek antagonis nikotinik neuronal pada MAC isofluran untuk menunjukkan bahwa
reseptor tersebut tidak memiliki peranan dalam immobilisasi anestesi inhalasi.
Masalah spesifitas dan efektifitas antagonis menghambat eksperimen tersebut
bersifat definitif. Meski demikian, hasil tersebut penting dan sesuai dengan
kesimpulan bahwa anestesi inhalasi mempengaruhi fungsi berbagai protein
neuronal penting dan tidak ada target yang kemungkinan besar dapat memediasi
semua efek obat tersebut.

Pendekatan Genetik
Sebuah pendekatan alternatif untuk meneliti hubungan antara efek anestesi yang
didapatkan pada in vitro dengan efek anestesi pada hewan adalah dengan

33

mengubah struktur atau ketersediaan target anestesi putatif dan menentukan


bagaimana hal tersebut mempengaruhi sensitifitas anestesi pada hewan. Walaupun
cara tersebut memiliki beberapa potensi kekurangan, teknik genetika merupakan
metode yang paling spesifik dan serba guna untuk mengubah struktur atau
ketersediaan target anestesi. Skreening genetik langsung pertama untuk mutan
dengan perubahan sensitifitas terhadap anestesi umum dilakukan oleh Morgan dan
Cascorbi pada nematoda C. elegans. Mereka melakukan skreening perubahan
sensitifitas terhadap immobiliasasi C. elegans oleh halotan, yang terjadi pada
konsentrasi supra-klinis. Mutan pertama yang diisolasi memiliki penurunan EC50
untuk halotan sebesar 3 kali lipat dan memiliki defek lokomosi tanpa adanya
halotan yang disebut sebagai fainting. Cacing C. elegans normal akan merangkak
terus menerus, sedangkan mutan fainter akan spontan berhenti bergerak dalam
waktu yang lama. Ketika melakukan tes pada mutan fainter yang telah diisolasi
sebelumnya, Sedensky et al. menemukan bahwa secara umum fainter hipersensitif
terhadap halotan. Skreening genetik dan mapping mutan fainting berikutnya
berfokus pada kanal kation presumtif terbaru, NCA-1/NCA-2 yang mengontrol
sensitifitas halotan pada C. elegans dan pada lalat buah Drosophilia. Konversi
fenotip hipersensitifitas anestesi pada spesies yang berbeda tersebut memunculkan
perdebatan mengenai peranan dasar NCA-1/NCA-2 terhadap kerja halotan.
Konsentrasi klinis anestesi inhalasi tidak mengimmobilisasi C. elegans,
namun menghasilkan efek perubahan perilaku termasuk hilangnya koordinasi
pergerakan. Crowder et al. telah melakukan skreening mutan yang resisten
terhadap gangguan koordinasi akibat anestesi dan menemukan bahwa mutasi pada
sebuah set gen pengkode protein yang meregulasi kontrol pelepasan
neurotransmitter sensitifitas anestesi. Gen dengan efek terbesar yang mengkode
sintaksin 1A, sebuah protein neuronal yang lebih banyak didapatkan pada C.
elegans dibanding manusia dan penting untuk fusi / penggabungan vesikel
neurotransmitter dengan membran presinaptik. Yang penting, beberapa mutasi
sintaksin menghasilkan hipersensitifitas terhadap anestesi inhalasi, sedangkan
beberapa mutasi lainnya menyebabkan resistensi. Perbedaan alelik sensitifitas
terhadap anestesi tersebut tidak bisa didapatkan pada efek proses pelepasan
transmitter itu sendiri; melainkan, data genetik membantah bahwa sintaksin
34

berinteraksi dengan sebuah protein penting untuk kerja anestesi inhalasi yang
kemungkinan merupakan sebuah target anestesi. Penelitian lainnya yang
dilakukan pada tikus telah menunjukkan bahwa ekspresi sintaksin mutan yang
sama pada kultur neuron tikus mengurangi potensi isofluran dalam menghambat
pelepasan neurotransmitter pada mamalia. Sebuah protein presinaptik terbaru
yang disebut sebagai UNC-13 pada C. elegans telah dijelaskan pada mekanisme
anestesi inhalasi yang diregulasi oleh sintaksin ini. Mutan UNC-13 pada C.
elegans sangat resisten terhadap efek konsentrasi klinis isofluran, dan isofluran
mencegah lokalisasi sinaptik normal UNC-13 pada C. elegans. Masih tidak
diketahui apakah UNC-13 merupakan sebuah target langsung anestesi inhalasi.
Hasil laboratorium yang sama juga ditunjukkan oleh analsis mutan bahwa subunit
reseptor glutamat NMDA penting bagi sensitifitas nitrogen oksida pada C.
elegans dan bahwa diperlukan subunit reseptor glutamat lainnya untuk xenon.
Pada Drosophilia, konsentrasi klinis anestesi inhalasi mengganggu
perilaku geotaksis negatif dan respon terhadap stimulus cahaya atau panas yang
berbahaya. Dengan menggunakan 1 atau lebih efek anestesi tersebut, Krishnan
dan Nash melakukan sebuah skreening genetik untuk resistensi halotan. Hasil dari
skrining tersebut berfokus pada homolog NCA-1/2 pada Drosophilia seperti yang
telah didiskusikan sebelumnya, mutan homolog NCA-1/2 Drosophilia
hipersensitif terhadap halotan, seperti pada mutan C. elegans. Sinergi genetik
Drosophilia dan C. elegans dapat meningkatkan pengetahuan mengenai
bagaimana kanal tersebut mengontol sensitifitas anestesi inhalasi.
Pada mamalia, organisme model genetik yang paling kuat adalah tikus,
dimana telah dikembangkan teknik untuk mengubah atau menghilangkan gen
apapun yang diinginkan. Reseptor GABAA telah banyak diteliti dengan
menggunakan teknik genetika tikus ini. Tikus yang mengalami mutasi pada
reseptor GABAA subunit , , dan telah dites untuk menilai efek titik akhir
anestesi mereka (Tabel 5-1). Untuk subunit , telah diteliti 4 mutasi knockout
(dimana gennya benar-benar tidak teraktivasi) dan 1 mutasi knocking (dimana
dihasilkan produk gen yang telah berubah namun masih fungsional). Knockout
subunit 1 dan 4 menghasilkan fenotip yang sama dengan penurunan efektifitas

35

isofluran dalam memblok fungsi belajar dan memori pada tikus mutan
dibandingkan dengan kontrol tikus liar. Hampir sama, tikus knockout 3 jauh lebih
resisten terhadap efek amnesia etomidate. Knockout 1 dan 4 juga memiliki
sedikit perbedaan pada potensi halotan dalam memunculkan hipnosis. Strain
knockout 6 memiliki sensitifitas normal terhadap halotan, enfluran, dan
pentobarbital dalam hal efek hipnosis dan immobilitas. Strain tikus knocking 1
yang mengekspresikan subunit 1 mutasi ganda (S270H, L277A) juga dites untuk
mengetahui sensitifitas anestesinya. Mutasi 1 (S270H) ditunjukkan memblok
potensiasi GABA oleh anestesi inhalasi, namun mutasi tersebut juga
meningkatkan sensitifitas asli terhadap GABA, sehingga merancukan interpretasi
data. Selain itu, tikus 1 (S270H) mutasi tunggal memiliki perilaku abnormal dan
rentan terhadap kejang yang diinduksi oleh anestesi. Oleh karena itu, mutasi
kedua, L277A dikenalkan kedalam subunit 1 yang berkompensasi untuk
perubahan sifat gating asli. Tikus 1 (S270H, L277A) viabel dan memiliki
perilaku yang normal. Tikus ini memiliki resistensi ringan terhadap efek hipnotik
isofluran, enfluran, dan etomidat serta terhadap efek ataksik etonidat; namun,
potensi obat pada MAC dan assay fear-conditioning (pengukuran kemampuan
belajar) tidak berubah pada subunit 1 mutasi ganda.

TABEL 5-1. Genetika Tikus Anestesi

Walaupun fenotip perilaku anestesi tikus mutan hanya sedikit berbeda


dibanding tikus liar, mutan subunit memiliki perbedaan besar untuk anestesi
intravena etomidate dan propofol. Penelitian elektrofisiologis yang menjadi dasar
dibuatya tikus mutan menunjukkan bahwa etomidate berpotensi menginhibisi
reseptor GABAA yang mengandung 2- dan 3-, dan kurang poten dibandingkan
dengan reseptor yang mengandung 1. Tikus 2 dan 3 berbeda dari 1 pada residu
265 di domain transmembran kedua dimana pada 2 dan 3 merupakan sebuah
asparagine (N) namun merupakan sebuah servine (S) pada 1, dan metionin (M)
pada reseptor GABA serangga yang tidak sensitif terhadap etomidat. Tes
elektrofisiologis rekombinan reseptor 3(N265M) menunjukkan bahwa mutasi
tersebut memblok potensiasi reseptor etomidate dan propofol. Konfirmasi penting

36

relevansi penelitian in vitro ini berasal dari Rudolph et al. yang menunjukkan
bahwa sebuah strain tikus knockin 3(N265M) sangat resisten terhadap efek
immobilisasi efek etomidat, propofol, dan pentobarbital (Gambar 5-6). Hasil ini
merupakan hubungan definitif pertama antara kerja anestesi in vitro dan titik akhir
perilaku mamalia. Namun, tikus 3(N265M) tidak sepenuhnya resisten terhadap
kerja hipnotik anestesi tersebut, mengindikasikan bahwa target lain juga
memediasi efek perilaku tersebut (Tabel 5-1). Yang menarik, efek depresan
respiratorik etomidate dan propofol juga diblok oleh mutasi 3(N265M), namun
tidak untuk kerja kardiovaskular dan hipotermik obat-obatan tersebut. Tikus
3(N265M) juga mengalami penurunan sensitifitas terhadap kerja immobilisasi
anestesi inhalasi, menyatakan bahwa subunit 3 kemungkinan memiliki peranan
minor dalam immobilisasi, namun tikus mutan tidak mengalami perubahan
sensitifitas terhadap efek amnestik isofluran dan propofol. Pendekatan yang sama
untuk subunit 2 menunjukkan bahwa tikus mutan 2(N265M) mengalami
penurunan sensitifitas terhadap etomidate walaupun tidak ada titik akhir anestesi
yang diblok sempurna oleh mutasi ini (Gambar 5-6). Terakhir, strain yang
memiliki mutasi knockout pada reseptor GABA subunit memiliki durasi
hilangnya refleks righting (LORR) akibat anestesi yang lebih singkat, sedangkan
sensitifitasnya terhadap anestesi intravena dan inhalasi lainnya tidak berubah.
Oleh karena itu, subunit kemungkinan memiliki peranan spesifik dalam kerja
neurosteroid.

GAMBAR 5-6. Mutasi pada reseptor GABAA subunit 2 dan 3 menurunkan


sensitifitas terhadap etomidate dan propofol. A: Tikus transgenik knockin dibuat
dengan mutasi aspargin (Asn) pada domain transmembran kedua dari serine (Ser)
pada subunit 2 atau methionine (Met) pada subunit 3. B: Sensitifitas strain tikus
liar dan 2 knockin diukur pada assay LORR yang dianggap sebagai model
hipnosis. Sensitifitas mutan terhadap etomidate dan propofol sangat berbeda jika
dibandingkan dengan tipe tikus liar. Neurosteroid alphaxalone sama potennya
dengan tipe liar dan pada strain 3(N265M). C: Sensitifitas strain tikus tipe liar
dan 2 knockin diukur pada refleks withdrawal ekstremitas belakang terhadap

37

rangkaian stimulasi nyeri, yang dianggap sebagai model immobilitas. Perhatikan


kurangnya sensitifitas baik pada etomidate atau propofol pada strain 3(N265M).

Peranan 2 kanal kalium background pada sensitifitas anestesi telah dites


dalam penelitian genetik tikus. Seekor tikus knockout TREK-1 ditemukan
mengalami resistensi signifikan namun tidak resisten penuh terhadap anestesi
inhalasi untuk titik akhir hipnotik dan immobilitas. Resistensi anestesi inhalasi
pada knockout TREK-1 cukup substansial, khususnya untuk halotan dimana MAC
meningkat sebesar 48%. Yang paling penting, tikus knockout TREK-1 memiliki
sensitifitas yang normal terhadap pentobarbital, menunjukkan spesifitas anestesi
inhalasi tersebut konsisten dengan data elektrofisiologis sebelumnya. Baru-baru
ini Westphalen et al. menggunakan strain knockout TREK-1 untuk mengetes
hipotesis bahwa TREK-1 memediasi beberapa efek inhibitorik presinaptik
anestesi inhalasi. Memang, pelepasan glutamat dari sinaptosom yang dihasilkan
oleh strain knockout TREK-1 cukup resisten terhadap inhibisi halotan jika
dibandingkan dengan glutamat yang dilepaskan dari sinaptosom kontrol tipe liar.
Peranan TASK-2, kanal kalium background 2 pori lainnya, telah dites dengan
mengukur MAC pada seekor tikus knockout TASK-2. Namun, tidak seperti
TREK-1, knockout TASK-2 memiliki nilai MAC yang hampir sama dengan
kontrol tipe liar untuk desfluran, halotan, dan isofluran. Hasil ini cukup
mengejutkan karena TASK-2 diaktivasi oleh halotan dan isofluran dan dapat
dijelaskan dengan penurunan ekspresi rata-rata pada sistem saraf pusat jika
dibandingkan dengan TREK-1. Baru-baru ini juga telah diteliti strain knockout
TASK-1 dan TASK-3. Keduanya memiliki resistensi anestesi inhalasi sedang
namun signifikan terhadap hipnosis dan immobilisasi (Tabel 5-1), sesuai dengan
peranan kanal tersebut dalam efek anestesi.
Terakhir, telah dikembangkan sebuah strain tikus knockout pada kanal
HCN1, dan telah dites sensitifitasnya terhadap ketamin, propofol, dan etomidate.
Strain KO HCN1 sangat resisten terhadap ketamin (peningkatan ED50 sebesar
85%) dan propofol (peningkatan ED50 sebesar 47%), dan memiliki sensitifitas
normal terhadap etomidate. Kurangnya efek etomidate tersebut mengindikasikan

38

bahwa peningkatan tersebut tidak terjadi karena beberapa peningkatan sensitifitas


nonspesifik semua hipnotik.

Ringkasan
Hasil penelitian genetika invertebrata dan vertebrata mengindikasikan bahwa
beberapa protein mengontrol sensitifitas anestesi inhalasi. Beberapa protein
tersebut dapat memiliki target anestesi, dan beberapa juga tidak. Namun, terdapat
bukti yang kuat bahwa reseptor GABAA memiliki 3 sebagai target etomidat dan
propofol yang relevan. Etomidate dan propofol mempotensiasi reseptor yang
mengandung 3 yang diekspresikan secara heterogen, mutasi missense memblok
potensiasi ini, dan tikus yang mengekspresikan reseptor mutan ini sangat resisten
terhadap immobilisasi etomidate, propofol, dan pentobarbital namun normalnya
sensitif terhadap anestesi neurosteroid alphaxalone. Titik akhir anestesi lainnya
tidak bergantung pada subunit 3 dan harus ada pada zat lainnya. Untuk propofol,
namun tidak untuk etomidate, baik data elektrofisiologis dan genetik
menunjukkan bahwa kanal HCN1 sebagai target tersebut. Anestesi inhalasi
nampaknya memiliki beberapa target relevan, termasuk reseptor GABAA dan
beberapa kanal kalium 2 pori. Kemungkinan target anestesi inhalasi lainnya
seperti beberapa kanal natrium, protein presinaptik, dan reseptor glisin masih
harus diperiksa secara genetik.

DIMANAKAH KERJA ANESTESI PADA SISTEM SARAF PUSAT?


Immobilitas
Beberapa bukti mengindikasikan bahwa medula spinalis merupakan daerah utama
kerja anestesi untuk menghambat pergerakan sebagai respon terhadap stimulasi
berbahaya. Hal ini jelas menjadi titik akhir yang digunakan pada kebanyakan
pengukuran potensi anestesi. Rampil et al. telah menunjukkan bahwa nilai MAC
untuk anestesi inhalasi terfluorinasi pada tikus tidak terpengaruh baik oleh
deselebrasi atau transeksi medula spinalis servikal. Antognini dan Schwartz telah
menggunakan strategi isolasi sirkulasi serebral kambing untuk mengeksplorasi
kontribusi otak dan medula spinalis terhadap penentuan MAC. Mereka
menemukan bahwa bahkan jika isoflurane diberikan hanya pada otak, MAC nya
39

mencapai 2.9%, sedangkan jika diberikan ke seluruh tubuh, MAC nya hanya
1.2%. Yang mengejutkan, ketika isofluran diberikan ke tubuh dan bukannya ke
otak, MAC isofluran menurun hingga sebesar 0.8%. Hasil provokatif tersebut
tidak hanya menyatakan bahwa kerja anestesi pada medula spinalis menentukan
MAC, namun juga bahwa kerja anestesi pada otak dapat mensensitisasi medula
spinalis terhadap stimulus bahaya. Selain itu, beberapa penelitian elektrofisiologis
in vitro telah menunjukkan inhibisi transmisi sinaptik eksitatorik oleh anestesi
inhalasi pada medula spinalis, dengan anggapan bahwa setidaknya sebagian dari
inhibisi tersebut bekerja langsung pada neuron spinalis. Penelitian terbaru telah
menunjukkan bahwa neuron pada daerah lokomotor mesensefalik berperan dalam
augmentasi supraspinal sirkuit lokomotorik pada medula spinalis dengan
konsentasi dibawah 1 MAC. Penelitian lebih lanjut bergantung pada preparat
deselebrasi untuk menghilangkan faktor perancu supraspinal tersebut. Anestesi
yang berbeda menghambat neuron sensorik pada kornu dorsalis atau neuron
motorik pada kornu ventral. Propofol menekan aktifitas neuron pada kornu ventral
melalui mekanisme GABAergik yang dapat diblok dengan anatagonis
pikrotoksin. Sebaliknya, inhibisi neuron kornu dorsalis dan neuron motorik oleh
isoflurane tidak dapat direversi oleh antagonis GABA yang sama. Selain efek
tersebut, isofluran juga menekan interneuron central pattern generator yang
terlibat dalam gerakan terkoordinasi. Oleh karena itu anestesi dapat
mempengaruhi aferen, eferen, dan modulasi arkus refleks sebagai respon terhadap
stimulasi berbahaya.

Kontrol Autonomik
Anestesi menghasilkan efek yang berbeda pada mekanisme homeostatik melalui
efek pusat autonom di batang otak. Neuron inspiratorik pada medula mendorong
neuron motorik phrenikus untuk mengaktivasi kontraksi diafragma. Halotan
menekan aktifitas spontan neuron tersebut pada anjing dengan mengurangi input
glutamatergik. Perturbasi kardiovaskular juga dimediasi pada bagian pusat
autonom. Misalnya, nukleus ambiguous memiliki neuron vagal jantung dimana
eferen penting untuk meregulasi denyut jantung melalui sistem saraf
parasimpatik. Baik propanolol dan isoflurane meningkatkan potensial inhibitorik

40

neuron vagal jantung tikus sebagai respon terhadap GABA. Nukelus traktus
soliter mendapatkan input sensorik dari sirkuit refleks autonom. Data in vitro dari
irisan batang otak tikus menunjukkan bahwa propofol dan isoflurane
meningkatkan respon inhibitorik terhadap GABA pada neuron tersebut.
Thermoregulasi hipothalamus juga dihambat oleh anestesi. Area preoptik
hipotalamus anterior memiliki neuron yang sensitif terhadap panas atau dingin
dan juga menjadi titik konvergensi input dari sensor perifer. Mikroinjeksi
norepinefrin kedalam area preoptik tikus yang dianestesi dengan isofluran cukup
untuk mempotensiasi hipotermia, sedangkan antagonis prazosin dapat
mereversikannya. Hubungan antara gangguan regulasi suhu tubuh dan
homeostasis / keseimbangan tidur (juga diregulasi oleh area preoptik hipotalamus
anterior) masih tidak jelas.

Amnesia
Jika mekanisme neurobiologis yang mendasari proses belajar, konsolidasi
memori, dan penyimpanan memori masih belum jelas, maka hipokampus dan
amigdala merupakan kemungkinan target anestesi untuk menekan pembentukan
memori. Reseksi bilateral struktur ini akan menginduksi amnesia retrograde
seperti yang ditunjukkan pada kasus Henry Gustav Molaison, yang dikenal
sebagai Pasien HM. Hampir sama, anestesi menghambat pembentukan memori
baru dan mengubah aktifitas neuron, namun mempertahankan memori
sebelumnya tetap intak. Penelitian genetik dan farmakologis mendukung peranan
penting hippokampus pada kerja amnestik zat anestesi. Reseptor GABAA subtipe
3 utamanya diekspresikan pada hippokampus dan telah diimplikasikan dalam
proses belajar dan memori. Tikus knockout reseptor GABAA 3 sangat resisten
terhadap etomidate dalam tugas memori hippokampus. Selain itu, defisit memori
jangka pendek yang terjadi pada tikus liar setelah pemberian isoflurane atau
sevoflurane juga didapatkan pada tikus knockout reseptor GABAA 3, dan amnesia
pada tikus liar dapat direversi dengan inhibitor reseptor GABAA 3.

41

GAMBAR 5-7. Diagram sirkuit gairah subkortikal yang terjadi pad


ketidaksadaran akibat anestesi. TMN dan VLPO membentuk sebuah switch
bistable tidur/bangun. TMN juga memberikan output histaminergik penting bagi
korteks serebral dan meningkatakan pelepasan kolinergik eksitatorik dari NBM.
Pelepasan Orexin dari area prefrontal (PF) menstabilkan switch tidur VLPO/TMN
dan memegang peranan penting dalam memodulasi output dopamoinergic ventral
tegmental area (VTA) dan noradrenergic locus coeruleus (LC), dan output
thalamik penting untuk mempertahankan eksitabilitas thalamokortikal rekuren.
OX, orexin; Nor, norepinefrin; His, histamin; GABA, -aminobutiric acid; Ach,
asetilkolin; DA, dopamin.

Ketidaksadaran
Ketidaksadaran merupakan sebuah keadaan kompleks yang secara operasional
dapat dibagi menjadi komponen gairah dan kesadaran, dimana keduanya akan
diblok oleh anestesi secara individual. Kesadaran adalah kemampuan untuk
memproses dan menyimpan informasi untuk berinteraksi dengan lingkungan
internal atau eksternal. Sebaliknya, gairah atau kewaspadaan merupakan keadaan
reseptif terhadap lingkungan eksternal dan kemungkinan dimediasi melalui
struktur kortikal seperti sistem aktivasi rerikular (RAS) dan pusat gairah /
kewaspadaan lainnya (Gambar 5-7).

Sistem Aktivasi Retikular dan Pusat Gairah


RAS merupakan kumpulan neuron batang otak difus yang memediasi gairah.
Stimulasi elektrik RAS menginduksi gairah pada hewan yang teranestesi. RAS
mencakup pembentukan retikular, nukleus tuberomammaliari (TMN), tegmentum,
dan nukleus intralaminar thalamus.
Formasi retikularis (RF) merupakan sebuah kumpulan neuron heterogen
pada otak tengah dan pons yang terlibat dalam regulasi sadar dan tidur. Lesi pada
RF otak tengah menyebabkan terjadinya koma. Moruzzi dan Magoun telah
menunjukkan bahwa stimulasi elektrik otak tengah dapat membangunkan hewan
yang tertidur. Stimulasi elektrik pada RF otak tengah hewan yang teranestesi

42

menyebabkan augmentasi aktifitas EEG pada tikus yang dibuat tidak responsif
dengan menggunakan halotan dan isofluran. Kadar GABA dalam RF pontin lebih
tinggi selama kewaspadaan daripada selama tidur rapid eye movement (REM),
yang menunjukkan bahwa kadar GABAergik yang rendah disertai dengan tonus
kolinergik yang tinggi pada RF pontin menyebabkan terjadinya tidur REM.
Inhibitor reuptake GABA yang diinjeksikan kedalam RF pontin akan
memperpanjang induksi isofluran, sedangkan penurunan produksi GABA pada RF
pontin tikus akan memperpendek waktu induksi.
Berbagai bukti menyatakan bahwa inhibisi anestesi TMN pada
hipotalamus dorsal akan mengganggu gairah. TMN merupakan satu-satunya
sumber eferen histaminergik eksitatorik pada CN5 (Gambar 5-7). Tikus dengan
lesi TMN bilateral dan tikus dengan injeksi antagonis reseptor histamin
intraventrikular memerlukan lebih sedikit isofluran untuk menginduksi LORR dan
mengakibatkan gangguan kesadaran dari anestesi. Penggunaan antagonis
GABAergik secara langsung kedalam TMN akan menurunkan efektifitas anestesi
propofol dan pentobarbital. Potensial GABAergik inhibitorik postsinaptik pada
neuron TMN yang diambil dari reseptor GABAA 3(N265M) tikus mutan yang
resisten terhadap propofol menunjukkan kurangnya potensiasi propofol, sesuai
dengan alasan mengapa nukleus ini menjadi target relevan propofol. TMN
membentuk pasangan inhibitor mutual dengan nukleus optik posterior
ventrolateral (VLPO) yang meningkatkan non-REM. Aferen inhibitorik VLPO
menekan jalur gairah TMN, lokus koeruleus, dan area perifornikal. Walaupun
anestesi ditunjukkan dapat mengaktivasi neuron VLPO, ablasi VLPO tidak
mengganggu induksi anestesi umum.
Area perifornikal hipotalamus lateral nampaknya penting dalam proses
kesadaran setelah anestesi, bukannya induksi ketidaksadaran akibat anestesi. Area
perifornikal merupakan satu-satunya sumber orexin, sebuah neurotransmitter yang
menstabilisasi flip-flopping sleep switch VLPO/TMN. Tikus knockout Orexin
menunjukkan seringnya transisi tidur/bangun yang mirip dengan narkolepsi.
Injeksi Orexin A intravena pada tikus yang dianestesi dengan isofluran akan
mengubah EEG dari burst suppression menjadi pola yang sama dengan

43

kewaspadaan dan juga mempercepat pemulihan refleks righting dari


ketidaksadaran yang diinduksi oleh propofol atau dexmedetomidine. Walaupun
ablasi kewaspadaan baik dengan isofluran atau sevofluran tidak dipengaruhi oleh
hewan knockout orexin, pemulihan dari anestesi akan melambat, menunjukkan
adanya bahwa asimetri pada mekanisme neural yang mendasari induksi dan sadar.
Penekanan nukleus basalis Meynert (NBM) juga penting untuk memediasi
supresi kewaspadaan dan kesadaran oleh zat anestesi. NBM merupakan sumber
utama input kolinergik eksitatorik pada thalamus, RAS, dan korteks serebral.
Aktivasi histamin NBM selama anestesi dalam menggunakan isofluran
mengubah pola permukaan EEG dari burst suppression menjadi aktifitas delta,
sesuai dengan aktivasi kolinergik difus dari neuron reversal penekanan aktivitas
kortikal akibat anestesi. Norepinefrin yang diinfuskan kedalam NBM
menginduksi gairah pada konsentrasi desfluran yang cukup untuk mengablasi
refleks righting pada tikus, menunjukkan bahwa stimulasi kolinergik ascending
dapat menginduksi gairah dan efek antagonis desfluran. Hampir sama, agonis
histamin yang diinjeksikan kedalam NBM akan mereversi supresi EEG dan
mempercepat proses kesadaran dari anestesi isofluran.
Peranan pasti pusat gairah dopaminergik dan noradrenergik terhadap
penurunan kesadaran yang diinduksi oleh zat anestesi masih belum jelas. Lokus
sereleus (locus coeruleus, LC) adalah suatu kumpulan neuron noradrenergik di
pontin dalam formasio retikularis. Ini adalah sumber adrenergik utama ke korteks,
thalamus, dan hipothalamus. Masukan dopaminergik ke area korteks prefrontalis,
hipokampus, dan amigdala dihasilkan oleh area tegmentum ventral. Dual
norepinephrine/dopamine reuptake inhibitor, metilfenidat, mengembalikan refleks
semula pada tikus yang dianestesi dengan konsentrasi isofluran minimal yang
diperlukan untuk menurunkan kesadaran. Pada penelitian ini, reversal /
pengembalian perilaku dan pola elektrofisiologik seiring dengan gairah dan
kewaspadaan diblokir atau dihalangi oleh reseptor antagonis, droperidol. Namun
demikian, tidak seperti TMN, neuron LC di reseptor GABAA (N265M) mencit
mutan sensitif terhadap propofol. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya di
atas, mencitmencit mutan ini sangat resisten terhadap efek hipnotik propofol;
44

jadi efek propofol di LC mungkin tidak berkontribusi signifikan terhadap


hilangnya gairah.

THALAMUS
Thalamus telah dikemukakan sebagai target anestesi untuk kesadaran namun
mekanisme pastinya masih belum jelas. Subgrupsubgrup neuron mengatur
eksitabilitas kortikal secara luas atau menyampaikan informasi di antara neuron
neuron di kortikal, striatal, limbik, dan berbagai struktur subkortikal lainnya.
Dalam hal ini, thalamus utamanya penting untuk pengaturan gairah dan
kewaspadaan. Selain sistem RAS, nukleus di pusat thalamus juga menyimpan
bentuk perhatian tertentu. Mikroinfusi antibodi kanal kalium Kv1.2 pada
pertengahan thalamus medial menginduksi gairah pada tikus yang teranestesi
dengan desfluran atau sevofluran. Injeksi nikotin kedalam thalamus sentral tikus
dapat membalikkan LORR yang diinduksi oleh sevofluran. Namun demikian,
pengaturan transfer informasi melalui thalamus nampaknya tidak diperlukan
untuk penurunan kesadaran yang diinduksi zat anestesi. Tikustikus yang
dianestesi menunjukkan penurunan eksitasi di daerah nukleus thalamik retikular
somatosensorik, namun menjaga aktivitas di daerah ventroposterior nukleus
lateral, menunjukkan bahwa nukleus retikular mungkin berkontribusi terhadap
penurunan gairah. Nukleus yang terlibat dalam transmisi informasi sensorik ke
thalamus tetap intak. Hal ini didukung dengan data yang menunjukkan bahwa
flashed stimulus visual mengarah pada eksitasi di korteks visual primer pada
tikustikus yang dianestesi, bahkan selama burst supresi. Jadi, selama anestesi
dalam, thalamus nampaknya tidak impermeabel dari transmisi informasi dari
dunia eksternal ke korteks serebri. Ketika thalamus kembali membentuk jalur
umpan balik (feedback) dengan neuronneuron kortikal, perubahan pola
eksitabilitas dan aktivitas osilatorik di thalamus mungkin bisa banyak
mempengaruhi pemrosesan kortikal. Pencatatan serempak dari kedua struktur
tersebut pada pasien yang mengidap penyakit parkinson menunjukkan bahwa
perubahan aktivitas kortikal selama induksi anestesi terjadi lebih dahulu dari
thalamus. Hubungan yang erat mengenai kaitannya satu sama lain akan

45

menghambat pemahaman apakah penurunan kesadaran diinduksi zat anestesi


bekerja utamanya di thalamus atau di korteks serebri.

KORTEKS SEREBRI
Korteks serebri adalah organ utama untuk integrasi, penyimpanan, dan mengingat
informasi untuk menghasilkan kesadaran terhadap lingkungan eksternal. Area
sensorik primer menyediakan focused feed-forward activity ke area asosiasi dan
perhatian di korteks parietal dan frontal. Area korteks yang lebih tinggi ini
menyediakan umpan balik difus yang berlawanan (resiprokal) dengan area korteks
sebelumnya.
Gangguan dari sambungan umpan balik akibat anestesi mungkin
berkontribusi terhadap gangguan kesadaran dengan cara melemahkan integrasi
(penggabungan) informasi yang didistribusikan diantara regioregio korteks.
Analisis respon neuron visual tikus dari flashed stimulus mengungkapkan bahwa
desfluran melemahkan komponen lanjutan respon visual. Komponen ini adalah
produk dari aktivitas umpan balik dan memperantarai modulasi kontekstual dari
area korikal yang lebih tinggi. Pencatatan elektroda pada tikustikus
membandingkan arah interaksi antara area kortikal parietal dengan frontal pada
keadaan sadar maupun dalam anestesi. Interaksi ini diimbangi dalam keadaan
sadar namun interaksi umpan balik berkurang dibandingkan dengan feedforward
ketika tikus dianestesi menggunakan isofluran. Demikian pula, propofol
mengurangi aktivitas umpan balik dari area frontal ke parietal pada penelitian
elektroensefalografi (EEG) manusia. Data fMRI terbaru juga menunjukkan
berkurangnya koneksi umpan balik antara area frontal dan parietal.
Efek anestesi pada cortical firing rates dan timing potensial aksi
kemungkinan berkontribusi terhadap penurunan kesadaran dengan membatasi
informasi berbeda yang dapat direpresentasikan serta integrasi / penggabungan
informasi neural. Anestesi mengubah topologi dari jaringan yang berbeda dari
area kortikal frontal, parietal dan temporal yang membantu memproses perhatian
(atensi) dan proses kognitif yang lebih tinggi berdasarkan pola aktivitas terkait.
Yang paling penting yaitu perubahan ke mode jaringan default yang terkait
46

dengan inwardly directed attention. Melemahnya aktivitas otak terkait antara


regio kortikal dari jaringan atensi yang berbeda mirip dengan yang diobservasi
setelah induksi tidur NREM. Sedasi propofol yang dalam mengurangi kekuatan
aktivitas korelasi otak dan integrasi dari regioregio pada jaringan tersebut.
Batasbatas yang tidak jelas antara jaringanjaringan ini mungkin berkontribusi
dalam gangguan kesadaran dengan mengganggu generasi dan
kompartementalisasi representasi neural.
Anestesi melemahkan aktifitas oscilatorik kortikal frekuensi tinggi
tersinkronisasi yang normalnya penting untuk integrasi informasi sepanjang area
kortikal ke representasi yang koheren. Pada tikus, isofluran mengurangi jarak
sinkronisasi yang tinggi (70 sampai 140 Hz) di korteks frontal, korteks visual
dan hipokampus. Pencatatan dari manusia yang memiliki implan elektroda
elektrokortikografi subdural menunjukkan adanya pengurangan high band
power (> 75 Hz) pada induksi dengan propofol dan pemulihan selama munculnya
dengan propofol. Analisis terjemahan EEG manusia yang tidak responsif terhadap
propofol menunjukkan pengurangan integrasi informasi di band, dan beberapa
obat anestesi lainnya menyebabkan penurunan band power.

RINGKASAN
Anestesi menekan jalur di saraf tulang belakang dan batang otak untuk
menginduksi imobilitas dan gangguan pada homeostasis autonom. Hipokampus
adalah tempat utama terjadinya kerja anestesi untuk amnesia anterograde. Seperti
ketika dasar neurobiologi berupa gairah (arousal) dan kewaspadaan
didistribusikan melalui batang otak, subkortikal, dan struktur kortikal, tidak ada
area anatomi yang bertanggung jawab secara mandiri terhadap penurunan
kesadaran akibat zat anestesi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jaringan dari
subkortikal dan nukleus thalamus mengalami perubahan pada ablasi / penurunan
gairah. Jaringan korteks yang penting untuk proses kognitif kewaspadaan adalah
substrat tentatif untuk eliminasi persepsi subjektif yang berbahaya, maupun
sebaliknya. Gangguan jaringan frekuensi dan koding temporal informasi
merupakan mekanisme putatif pada perubahan integrasi dan representasi neural.

47

KESIMPULAN
Pada bab ini telah dilampirkan bukti kerja anestesi dari segi anatomi, fisiologi,
dan lokus molekul. Jelas bahwa seluruh cara kerja anestesi tidak bisa bekerja lokal
ke lokasi anatomi tertentu di sistem saraf pusat; bahkan bukti yang ada
mendukung kesimpulan bahwa beberapa komponen yang berbeda dari keadaan
anestesi diperantarai oleh kerja di lokasi anatomi yang berbeda. Kerja anestesi
juga tidak bisa dibatasi menjadi suatu proses fisiologis tunggal. Sementara ada
konsensus yang menyatakan bahwa anestesi pada akhirnya mempengaruhi fungsi
sinaps sebagai lawan dari eksitabilitas neuronal intrinsik, efek anestesi bergantung
pada agen dan sinaps yang diteliti, serta dapat mempengaruhi fungsi presinaps
dan atau postsinaps. Pada tingkat molekuler, anestesi inhalasi menunjukkan
selektifitas tertentu, namun tetap berefek pada fungsi berbagai kanal ion dan
protein sinaptik. Anestesi intravena, etiomidate, propofol, dan barbiturat lebih
spesifik terhadap reseptor GABAA sebagai target utama mereka. Walaupun efekefek ini kemungkinan diperantarai melalui interaksi langsung protein-anestesi,
banyak protein yang bisa berinteraksi langsung dengan anestesi. Data genetik
secara sederhana menunjukkan bahwa teori anestesi uniter tidaklah benar. Tidak
ada satu mekanisme pun yang bertanggung jawab untuk efek dari semua anestesi
umum, juga tidak ada mekanisme tunggal untuk seluruh efek dari anestesi
tunggal, setidaknya berdasarkan data yang telah diperiksa. Gambar 5-8
menunjukkan contoh sederhana dari efek seluler dan molekuler dari anestesi
umum. Namun, hanya molekul-molekul yang memiliki bukti hubungan kuat
dengan kerja anestesi dari berbagai macam pendekatan yang ditampilkan.
Walaupun interaksi molekuler yang bertanggung jawab terhadap produksi
anestesi belum dapat diuraikan secara tepat, zatzat anestesi memang bekerja
melalui efek selektif pada target molekul spesifik. Revolusi teknologi dalam
bidang biologi molekuler, genetik, neurofisiologi, dan neuroimaging
menimbulkan adanya kemungkinan tersedianya jawaban atas tekateki
mekanisme anestesi pada dekade selanjutnya.

48

GAMBAR 58. Contoh anestesi multiside. Zat-zat anestesi dikelompokkan


berdasarkan kemiripan mekanisme kerjanya. Tanda panah menunjukkan aktivasi
atau potensiasi dan tanda T menunjukkan inhibisi atau antagonis. Efek
neurofisiologis dari anestesi umum disatukan menjadi eksitasi neuronal
(kemungkinan neuron melepas dan menyebar potensial akson) dan
neurotransmisieksitatorik (aktivitas sinaptik di sinaps eksitatorik seperti
glutamatergik). Eksitabilitas neuronal dalam konteks ini adalah gabungan dari
baik faktor intrinsik maupun faktor ekstrinsik (contohnya inhibisi GABAergik).

49