DECLARACION JURADA

____________________________________, identificado (a) con DNI N ____________, con domicilio en

________________________________________, Distrito de ____________, Departamento y Provincia de Lima,
Propietario del predio; y __________________________, identificado (a) con DNI N ____________, colegiatura
CAP/CIP____________, con domicilio en ____________________________________, Distrito de ____________,
Responsable de Obra, declaramos que se encuentra anexa al presente expediente la Pliza de Seguro CAR (Todo
Riesgo Contratista) N ______________, expedida por ________________________, a favor de
_______________________________________, con vigencia desde el ____ de ____________ del 200 __ hasta
el ____ de _____________ del 200__. Por tanto, en virtud al Decreto Supremo N 003-2010-VIVIENDA,
manifestamos con carcter de declaracin jurada lo siguiente:
Que, nos comprometemos a renovar, en forma automtica, la referida Pliza de Seguro CAR, en caso hubiera
vencido antes de la conclusin de la obra, sin que medie comunicacin escrita por parte de la Municipalidad de
Santiago de Surco, ya que nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. Asimismo, nos comprometemos a
instalar en lugar visible, dentro y fuera del local de ejecucin de la obra, una copia de dicha pliza vigente, ya que al
efectuarse los controles posteriores de obra, la Municipalidad de Santiago de Surco verificar dicha vigencia; caso
contrario, se producir la revocacin de la Licencia automtica otorgada, como efecto legal de la inspeccin,
considerndonos notificados en forma inmediata.
Que, nos comprometemos a contratar la Pliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, o Pliza de
Seguro contra accidentes laborales para el personal asignado a mi cargo, al iniciar las obras y que otorgar, como
mnimo, el total de las prestaciones que otorga el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Asimismo, en
caso hubiera vencido dicha pliza antes de la conclusin de la obra, nos comprometemos a renovarla, en forma
automtica, sin que medie comunicacin escrita por parte de la Municipalidad de Santiago de Surco, ya que es
nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. De igual modo, nos comprometemos a instalar en lugar visible e
informar la relacin de trabajadores que cuentan con dicho seguro, el mismo que entrar en vigencia desde el inicio
de su contrato y estar vigente, como mnimo, durante todo el periodo de ejecucin de la obra, ya que al efectuarse
los controles posteriores, la Municipalidad de Santiago de Surco verificar dicha vigencia; caso contrario, se
dispondr la paralizacin de la obra, por poner en riesgo la salud y seguridad pblica, conforme a la Ordenanza
212-MSS, como efecto legal de la inspeccin, considerndonos notificados en forma inmediata.
En caso de incumplir lo declarado en el presente documento, asumiremos las medidas disciplinarias
correspondientes y las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, puesto que nos
comprometemos a resolver cualquier problema actual o futuro derivado del vencimiento de ambas plizas.
Santiago de Surco, ..... de ............................ del 20__
Firma Propietario o Apoderado
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio Fiscal:
Telfonos:
Email:

........................................................................

Firma Resp.Obra
Nombres y Apellidos:
DNI
Domicilio Fiscal:
Telfonos:
Email:

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Jr. Bolognesi 275, Plaza Mayor de Santiago de Surco. T. 477-7272 www.munisurco.gob.pe