PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

: FEBRIANTO
: MANTANG LOMBOK TENGAH, 21-02-1989
: 19890221 201402 1 001 / KARPEG : A 10001112
: Pengatur/ ( II/c )
Sejak Tanggal : 01-02-2014
Sejak Tanggal : 01-02-2014
: Teknisi Elektromedis
: DIII Teknik Elektromedik
: Pemepek Ketiri Desa Pemepek Kecamatan Pringgarata Lombok Tengah

U RAIAN
No.
Urut

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

Gol./
TMT

(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)

Ruang

Gaji Pokok

Gaji

Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Pejabat

Nomor

Tanggal

Diangkat sebagai CPNS

01-02-2014

II/c

Rp

1,560,880

KEPALA BKD dan DIKLAT Prov.NTB

813.3/195/BKD-DIKLAT/2014

20-03-2014

Diangkat menjadi PNS

01-06-2015

II/c

Rp

2,068,100

SEKDA NTB

821.13-1/284/BKD-DIKLAT/2015

04-05-2015

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-02-2016

II/c

Rp

2,261,300

Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB

822.2/ 29/ Um.Kepeg

11-10-2012

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudin hari ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka saya bersedia di tuntut di muka Hakim.

Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSUD Provinsi NTB

Mataram,
Oktober 2016
Yang Bersangkutan,

ARIA DAWUH WIDIATMA, S.Sos

NIP.19621225 198003 1 014

FEBRIANTO
NIP.19890221 201402 1 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP No.15 tahun1993
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP 11 Tahun 2003
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP 66 Tahun 2005
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Pj.Wadir Yan & Upaya Rujukan RSUDM
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: dr.H.SUPANA
: Klaten , 19 Agustus 1951
: 140139959 / 19510819 198303 1 002 / KARPEG NO D.000543
: Pembina Tk.I / ( IV/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2007
: Dokter Muda
Sejak Tanggal : : Dokter , 6 Nopember 1982
: Jl.Koperasi No.143 B Pejeruk Ampenan Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-03-1983
01-03-1985
01-04-1986
01-03-1987
01-04-1990
01-03-1991
01-01-1993
01-04-1995
01-03-1997
01-03-1999
01-10-1999
01-03-2001
01-03-2003
01-01-2003
01-03-2005
01-01-2006
01-03-2007
17-01-2007
01-04-2007
01-03-2009
01-03-2011

Gol./
Ruang
Gaji
III/a
III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/b
IV/b
IV/b

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

29,280
37,500
92,400
100,400
113,300
121,800
220,200
260,000
276,400
401,900
418,000
438,900
1,122,400
1,276,600
1,364,600
1,569,300
1,604,600
1,939,700
1,939,700
2,396,900
3,011,900

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Menkes RI
Menkes RI
Kepala BAKN
Bupati KDH Tk.II Loteng
Kepala BAKN
Bupati KDH Tk.II Loteng
Bupati KDH Tk.II Loteng
Menkes RI
Bupati KDH Tk.II Loteng
Bupati KDH Tk.II Loteng
Menkes RI
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Direktur RSU Provinsi NTB
Direktur RSU Provinsi NTB

Nomor
10497/B.Pers/265/BB/83
7689/B.Pers/329/PNS/1985
0014/Kep/E.61/86
822.3/024
00017/KEP/E.61/90/14
822.3/013
116/87.III/1993
KP.04.01.2.3.10593
822.3/142/Peg/97
822.3/142/Peg/99
KP.04.01.2.3.20008
822.4/117/RSUD/I/2001
822.4/063/Kepeg/RSUM/03
112/875.1/RSUM/Inpas/03
822.4/004/Kepeg/RSUM
03/875.1/RSUM/Inpas/2006
822.4/006/Kepeg/RSU
821.2-1/019/KEPEG
266/823.4/Kepeg/2007
822.4/07/KGB/RSU Prov.
822.4/07/KGB/RSU Prov.

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Drs.AGUS SUPRIYANTO,Apt
NIP.19660815 199203 1 012

Mataram,
Maret 2011
Yang Bersangkutan,

dr.H.SUPANA
NIP.19510819 198303 1 002

Tanggal
19-04-1983
27-02-1985
11-03-1986
18-04-1986
12-03-1990
27-02-1992
24-07-1993
16-05-1995
28-02-1997
27-02-1999
13-12-1999
01-01-2001
03-01-2003
02-06-2003
17-01-2005
01-06-2006
08-01-2007
17-01-2007
02-04-2007
27-01-2009
20-01-2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat
U RAIAN
No.
(Perubahan Pangkat/
Urut
Jabatan dan sebagainya)
1
Diangkat sebagai CPNS
2
Diangkat sebagai PNS
3
Inpassing ke PP 7 Tahun 1977
4
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: Hj. SITI SYARAH H.HAKIM

: Bima , 31-12-1955
: 010076046 / 19551231 197603 2 009 / B.970243
: Penata Muda Tk.I / ( III/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2001
: Pengadministrasi Keuangan
Sejak Tanggal : : SMEA , Tahun 1974
: Jl.Sakura IV Gang 6 Nomor 8 Gomong Mataram - Kota Mataram
Gol./
Surat Keputusan/bukti Pengalaman
Mulai dan
Ruang
Gaji Pokok
sampai
Gaji
Pejabat
Nomor
01-03-1976
I/b
80%x Rp.520
Gubernur Kdh Tk.I NTB
304/Pers.D/1/280
01-03-1977
I/b
Rp
520
Gubernur Kdh Tk.I NTB
192/Pers.D/1
01-04-1977
I/b
Rp
15,700
Gubernur Kdh Tk.I NTB
563/Pers.D/7
01-03-1978
I/b
Rp
17,100
Gubernur Kdh Tk.I NTB
563/Pers.D/7

Tanggal
07-06-1976
26-02-1977
26-05-1977
02-02-1978

5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Diberikan Kenaikan Pangkat

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1979
01-03-1980
01-03-1983
01-04-1983
01-03-1984
01-04-1985
01-03-1986
01-04-1987
01-03-1990
01-04-1991
01-03-1992
01-01-1993
01-03-1994
01-04-1994
01-03-1996
01-04-1997
01-03-1998
01-03-2000
01-04-2001
01-03-2002
01-03-2004
01-03-2006
01-03-2008
01-03-2010

II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

21,200
23,400
25,600
26,900
29,300
72,800
78,800
83,000
95,900
101,400
108,400
202,300
215,700
220,200
234,200
324,100
340,300
357,300
371,600
984,500
1,178,600
1,385,900
1,643,400
2,365,600

Gubernur Kdh Tk.I NTB

Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Mendagri
Ka.Bawasda Prov.NTB
Ka.Dispenda Prov.NTB
Ka.Dispenda Prov.NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Prov.NTB

554/823.1-62/80
822.2-62/31
822.2-62/895
2116/823.2-62/2661
822.2-62/308
973/832.62/4267
822.2/8555/011
594/823.2-1/732/011
822.2-1/440/011
227/823.2-0/480/011
822.2-9/546/011
832/1255/008
822.2-1/703/008
816.223.3.653
822.3-2/456/008
832/560/Peg
822.3-2/2399/Peg
822.3-2/3726/Peg
816.223.3-346
704.62/850/32/Bawasda
406/822.3/51/01
320/822.3/144/01
822.3/070/Kepeg/RSUDM
822.3/079/RSU Prov.

09-10-1979
21-01-1981
11-02-1983
13-05-1983
13-01-1984
22-07-1985
28-12-1985
08-04-1987
22-02-1990
28-02-1991
27-01-1992
05-07-1993
04-12-1993
15-02-1995
08-02-1996
04-06-1997
09-03-1998
01-02-2000
07-02-2001
22-01-2002
29-01-2004
02-02-2006
21-01-2008
21-01-2010

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Mei 2011
Yang Bersangkutan,

Drs. AGUS SUPRIYANTO,Apt

NIP. 19660815 199203 1 012

Hj. SITI SYARAH H.HAKIM

NIP.19551231 197603 2 009

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/

: H. A N W A R
: Gerung , 21-11 -1954
: 19541121 198009 1 001 / C.0346076
: Penata Tk.I / (III/d )
Sejak Tanggal : 01-04-2006
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01-04-2003
: D I Kesehatan Anak
: RT.03/RW.04 Dsn. Pohdana Ds. Gerung Utara Kec.Gerung Kab.Lombok Barat
Mulai dan
sampai

Gol./
Ruang

Gaji Pokok

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Tanggal

No.
Urut

Jabatan dan sebagainya)

Mulai dan
sampai

Gaji Pokok
Gaji

Tanggal
Pejabat

Nomor

1
2
3

Diangkat sebagai CPNS

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diangkat menjadi PNS

01-09-1980
01-04-1981
01-12-1981

II/a
II/a
II/a

Rp
Rp
Rp

18,720
20,480
25,600

Kakanwil Depkes Prop.NTB

Kadikes Dati I NTB
Kakanwil Depkes Prop.NTB

184/Kanwil/XII/U.1/1980
822.2/032-DPB
392/Kanwil/XI/U.2/1981

26-12-1980
28-04-1981
09-11-1981

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1983

II/a

Rp

27,800

Kadikes Dati I NTB

822.2/13-DPB

06-02-1984

Kenaikan Pangkat

01-10-1983

II/b

Rp

29,300

Kakanwil Depkes Prop.NTB

1353/Kanwil/TU.1/7.1/III/84

01-03-1984

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1984

II/b

Rp

31,700

Kadikes Dati I NTB

822.2/49-DPB

10-05-1984

Inpasing ke PP 15 Tahun 1985

01-04-1985

II/b

Rp

78,800

Direktur RSU Mataram

38/875.1/Pers.DPB/Inpas/85

20-05-1985

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1986

II/b

Rp

84,800

Kadikes Dati I NTB

822.2/299-DPB

22-05-1986

Kenaikan Pangkat

01-10-1987

II/c

Rp

89,500

Kepala BAKN

00032/KEP/F.61/87/14

01-09-1987

10

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1988

II/c

Rp

95,900

Direktur RSU Mataram

822.2/119-DPB

15-03-1988

11

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1990

II/c

Rp

102,400

Direktur RSU Mataram

822.2/042-DPB

01-02-1990

12

Kenaikan Pangkat

01-10-1991

II/d

Rp

108,400

Kepala BAKN

II.14-23/00055/KEP/X/91

02-09-1991

13

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1992

II/d

Rp

115,300

Direktur RSU Mataram

822.2/076-DPB

23-03-1992

14

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1994

II/d

Rp

229,100

Direktur RSU Mataram

822.2/065-DPB

03-01-1984

15

Kenaikan Pangkat

01-10-1995

III/a

Rp

234,200

Kepala BAKN

II.14-23/00021/KEP/IV/95

22-02-1995

16

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1996

III/a

Rp

248,200

Direktur RSU Mataram

822.3/050-DPB

10-02-1996

17

Inpassing ke PP 8 Tahun 1997

01-04-1997

III/a

Rp

340,300

Direktur RSU Mataram

77/875.1/Pers.D/Inpas/97

15-10-1997

18

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1998

III/a

Rp

357,300

Direktur RSU Mataram

822.3/081-DPB

12-01-1998

19

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2000

III/a

Rp

375,200

Direktur RSU Mataram

822.3/2323/RSUDM/II/2000

21-02-2000

20

Kenaikan Pangkat

01-04-2000

III/b

Rp

390,200

Kepala BAKN

II.14-23/00012/KEP/IV/2000/T

07-04-2000

21

Inpasing ke PP

01-01-2001

III/b

Rp

984,500

Direktur RSU Mataram

261/875.1/RSUM/Inpas/2001

10-09-2001

22

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2002

III/b

Rp

1,003,100

Direktur RSU Mataram

822.3/037/RSUM/2002

11-02-2002

23

Inpassing ke PP 11 Tahun 2003

01-01-2003

III/b

Rp

1,178,600

Direktur RSU Mataram

293/875.1/RSUM/Inpas/03

02-06-2003

24

Kenaikan Pangkat

01-04-2003

III/c

Rp

1,228,500

Gubernur NTB

561/823.3-1/Kepeg

17-03-2003

25

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2004

III/c

Rp

1,256,100

Direktur RSU Mataram

822.3/351/RSUM

27-02-2004

26

Inpassing ke PP 66 Tahun 2005

01-01-2006

III/c

Rp

1,444,500

Direktur RSU Mataram

078/875.1/RSUM/Inpas/06

01-06-2006

27

Kenaikan Pangkat

01-04-2006

III/d

Rp

1,539,500

Gubernur NTB

18/823.3-1/Kepeg

09-06-2006

28

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2008

III/d

Rp

2,206,300

Direktur RSU Mataram

822.3/149/KEPEG/RSUM

18-02-2008

29

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2010

III/d

Rp

2,633,000

Direktur RSU Prov.NTB

822.3/137/Kepeg/RSU Prov

22-02-2010

Tahun 2001

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
April 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

H. A N W A R
NIP.19541121 198009 1 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: dr.HERMAN SUSILO TAUFIQ

: Cakranegara , 17 - 10 - 1951
: 140136925 / 19511017 198212 1 001 No.KARPEG C.0791816
Sejak Tanggal : 01-10-2009
: Pembina Utama Muda / (IV/c )
: Dokter Madya
Sejak Tanggal : : Dokter Umum ,15 Mei 1982
: Jl.Purbasari No.2 Cakranegara Kec.Cakranegara Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-12-1982
01-06-1984
01-12-1984
01-04-1986
01-12-1986
01-12-1988
01-04-1990
01-12-1990
01-12-1992
01-04-1994
01-12-1994
01-12-1996
01-04-1999
01-12-2000
01-12-2002
01-12-2004
01-04-2005
01-12-2006
01-12-2008
01-10-2009
01-12-2010

Gol./
Ruang
Gaji
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/b
IV/b
IV/b
IV/c
IV/c

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

27,230
34,100
37,500
92,400
100,400
108,400
113,300
121,800
130,400
243,600
260,000
276,400
418,000
438,900
1,334,600
1,364,600
1,422,400
1,672,500
2,396,900
2,910,000
3,139,300

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Menkes RI
Menkes RI
Kadikes Dati I N T B
Kepala BAKN
Kadikes Dati I N T B
Kadikes Dati I N T B
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Provinsi NTB
Presiden Republik Indonesia
Direktur RSU Provinsi NTB

Tanggal

Nomor
394/B/Pers/33/PB/83
15125/B/Pers/830/Pers/1984
822.3/157-DPB
00135/KEP/F.61/1986
822.3/341-DPB
822.3/500 -DPB
00037/KEP/F.61/90/14
822.3/098-DPB
822.3/102-DPB
00343/KEP/F.61/94/14
822.3/110-DPB
822.3/092-DPB
14-23/41016/KEP/IV/99
822.4/951/RSUM/IX/2000
822.4/069/Kepeg/RSUM
822.4/421/Kepeg/RSUM
0296/823.4-1/Kepeg
822.4/193 /KEPEG/RSUDM
822.4/243/RSU Prov.
8/K Tahun 2010
822.4/323/RSU Prov.

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :

Mataram,

Maret 2011

06-01-1983
09-05-1984
04-04-1985
11-03-1986
18-11-1986
10-05-1989
12-03-1990
10-09-1990
01-10-1992
14-04-1994
22-08-1994
30-08-1996
26-05-1999
01-09-2000
01-12-2002
17-09-2004
14-03-2005
30-10-2006
17-10-2008
29-03-2010
18-10-2010

Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Yang Bersangkutan,

Drs.AGUS SUPRIYANTO,Apt
NIP.19660815 199203 1 012

dr.HERMAN SUSILO TAUFIQ

NIP.19511017 198212 1 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diinpasing ke PP No.06 Tahun 1997
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: NI NENGAH MIASA SETIAWATY

: Bangli-Bali, 28- 09 -1954
: 19540928 198111 2 001 / C.0954807
: Penata Tk.I / ( III/d )
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2006
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2003
:SPR
: Jl.HOS Cokroaminoto Gang Macan 4 Mataram
Mulai dan
sampai
01-11-1981
01-02-1983
01-04-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-04-1986
01-04-1988
01-04-1989
01-04-1990
01-04-1992
01-10-1993
01-04-1994
01-04-1996
01-10-1996
01-04-1997
01-04-1998
01-04-2000
01-10-2000
01-04-2002
01-10-2003
01-04-2004
01-04-2006
01-10-2006
01-04-2008

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

18,720
23,400
25,600
29,300
72,800
78,800
95,900
89,500
95,900
102,400
202,300
215,700
229,100
234,200
324,100
340,300
357,300
371,600
984,500
1,201,500
1,228,500
1,444,500
1,505,600
2,155,600

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kadikes Prop.Dati I NTB
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Kadikes Prop.Dati I NTB
Kabag Kepeg.Setda Sumbawa
Kepala B A K N
Kabag Kepeg.Setda Sumbawa
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B K N
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram

Tanggal

Nomor
515/Kanwil-XII/U.1/81
639/Kanwil-I/U.2/1983
822.2/63-DPB
00056/KEP/F61/85/14
53/875.1/Pers.DPB/Inps/85
822.2/275-DPB
822.2/037-D
00044/KEP/F.61/89/14/PB
415/822.2-007
822.2/073-DPB
II.14-23/00319/KEP/X/93
822.2/075-DPB
822.2/072-DPB
II.14-23/00004/KEP/X/96/T
65/875.1/RSUDM/Inps-DPB/97
822.3/071/DPB
822.3/2312/RSUM/II/2000
II.61-23/01014/KEP/X/2000/T
822-3/007/RSUM/II/02
011/823.3-1/Kepeg
822.3/358/KGB/RSUM
822.3/140/Kepeg/RSUM
2/823.3-1/Kepeg
822.3/160/KGB/RSUDM

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :

Mataram,

Januari 2010

15-12-1981
13-01-1983
19-09-1983
25-02-1985
20-05-1985
22-05-1986
01-06-1990
11-03-1989
31-07-1991
03-02-1992
09-08-1993
03-01-1994
15-02-1996
27-11-1996
15-10-1997
12-01-1998
12-10-2000
29-04-2004
11-02-2002
25-08-2003
27-02-2004
20-02-2006
26-09-2006
18-02-2008

Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

NI NENGAH MIASA SETIAWATY

NIP.19540928 198111 2 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diinpasing ke PP No.06 Tahun 1997
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat

: H.M A K S U M
: Kuripan-Lombok Barat, 31 -12- 1954
: 19541231 198203 1 289 / C.0716501
: Penata Tk.I / ( III/d )
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2006
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2003
:SPR
: Desa Kuripan Kec.Kuripan Kab.Lombok Barat
Mulai dan
sampai
01-03-1982
01-06-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-04-1986
01-04-1988
01-04-1989
01-04-1990
01-04-1992
01-10-1993
01-04-1994
01-04-1996
01-10-1996
01-04-1997
01-04-1998
01-10-2000

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/b

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

18,720
25,600
29,300
72,800
78,800
84,800
89,500
95,900
102,400
202,300
215,700
229,100
340,300
324,100
357,300
390,200

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Kadikes Prop.Dati I NTB
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B K N

Nomor
II.35058830
768/Kanwil-I/U.2/1983
00059/KEP/F61/85/14
58/875.1/Pers.DPB/Inps/85
822.2/293-DPB
822.2/095-DPB
00080/KEP/F.61/89/14
822.2/055-DPB
822.2/067-DPB
II.14-23/00334/KEP/X/93
822.2/090-DPB
822.2/059-DPB
II.14-23/00004/KEP/X/96/T
65/875.1/RSUDM/Inps-DPB/97
822.3/083/DPB
II.61-23/01015/KEP/X/2000/T

Tanggal
31-03-1982
16-05-1983
25-02-1985
20-05-1985
22-05-1986
15-03-1988
11-03-1989
01-02-1990
03-02-1992
09-08-1993
03-01-1994
15-02-1996
27-11-1996
15-10-1997
12-01-1998
16-10-2000

17
18
19
20
21
22
23
24

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP No.66 Tahun 2005
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2001
01-04-2003
01-10-2003
01-04-2005
01-01-2006
01-10-2006
01-04-2007
01-04-2009

III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

409,700
1,034,300
1,256,100
1,284,300
1,477,000
1,539,500
1,826,500
2,569,900

Direktur RSU Mataram

Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Prov.NTB

822-3/407/RSUM/II/2001
822-3/115/RSUM/II/2003
011/823.3-1/Kepeg
822.3/112/KGB/RSUM
81/875.1/RSUM/Inps/2006
2/823.3-1/Kepeg
822.3/114/KGB/RSUDM
822.3/116/KGB/RSU Prov

12-02-2001
10-02-2003
25-08-2003
09-02-2005
01-06-2006
26-09-2006
22-02-2007
12-02-2009

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

H.M A K S U M
NIP.19541231 198203 1 289

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: Hj. SUHARTI ABDUL HAMID

: Rasanggaro-Dompu,31- 12 -1954
: 19541231 198102 2 009 / C.0412448
: Penata Muda Tk.I / ( III/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2001
: Staf Pelaksana
Sejak Tanggal : : S M A Tahun 1974
: Jl.DR.Soetomo Gang III No.15 Karang Baru Kec.Selaparang Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-02-1981
01-05-1982
01-02-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-02-1986
01-02-1988
01-04-1989
01-02-1990
01-02-1992

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/c

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

19,600
21,200
23,400
26,900
66,900
72,800
78,800
83,000
89,500
95,900

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB

Nomor
0548/813.2.1/Sp.DI
1799/821.2.1/Sp.DI
034/822.2.1/Sp.DI
034/823.2.1/Sp.DI
21/832.2.1/Sp.DI
1/822.2/Sp.DI
24/822.2.1/Sp.DI
082/823.2.1/Sp.DI
096/822.2.1/Sp.DI
51/822.2.1/Sp.DI

Tanggal
10-04-1981
30-04-1982
07-12-1982
18-02-1985
04-07-1985
10-01-1986
12-01-1988
06-10-1989
12-12-1990
24-12-1991

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Diberikan Kenaikan Pangkat

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1993
01-02-1994
01-02-1996
01-04-1997
01-02-1998
01-02-2000
01-04-2001
01-02-2004
01-02-2006
01-02-2008
01-02-2010

II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

156,000
202,300
215,700
220,200
324,100
340,300
353,900
1,152,700
1,178,600
1,606,500
2,308,900

Kepala B A K N
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Direktur RSU Provinsi NTB

II.61-23/00736/KEP/IV/93
21/822.2.1/Sp.DI
822.2.1/550/008
706/823.3.1/PEG
822.3-1/2678/PEG
822.3-1/3469/PEG
73/823.3.1/PEG
822.3-1/627/KEPEG
822.3-1/158/KEPEG
822.3/784/KEPEG/08
822.3/311/RSU Prov

22-02-1993
13-12-1993
13-02-1996
04-02-1997
17-12-1997
22-11-1999
27-02-2001
01-12-2003
12-12-2005
08-01-2008
14-12-2009

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

Hj.SUHARTI ABDUL HAMID

NIP.19541231 198102 2 009

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: I WAYAN DARKA NETRA

: Lombok Barat ,31- 12 -1954
: 19541231 197711 1 016 / B. 775514
: Pengatur Muda / ( II/a )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 1994
: Staf Pelaksana
Sejak Tanggal : : S D Tahun 1961
: Jl.Gora Gg.Sakti No.6 Cakra Utara Kel.Cakranegara Utara Kec.Cakranegara Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-11-1977
01-11-1978
01-11-1979
01-11-1981
01-04-1982
01-11-1983
01-04-1985
01-11-1985

Gol./
Ruang
Gaji
I/a
I/a
I/a
I/a
I/b
I/b
I/b
I/b

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

9,600
12,000
13,200
14,400
15,700
17,100
47,200
51,100

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Direktur RSU Mataram
Kadikes Dati I NTB

Nomor
324/I/A/Pers.D/1
180/I/A/Pers.D/2
822.1/83-D
822.1/196-D
823.1/105-D
822.1/46-D
100/875.1/Pers.D/Inps/85
822.1/385 - D

Tanggal
02-12-1977
18-10-1978
21-10-1979
18-11-1981
15-07-1982
08-03-1984
04-07-1985
27-10-1985

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Diberikan Kenaikan Pangkat

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1986
01-11-1986
01-11-1998
01-04-1990
01-11-1990
01-11-1992
01-04-1994
01-11-1994
01-11-1998
01-11-2000
01-11-2002
01-11-2004
01-11-2006
01-11-2008

I/c
I/c
I/c
I/d
I/d
I/d
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

54,100
58,800
63,300
67,900
72,900
77,900
157,300
177,300
265,800
277,000
784,800
916,400
1,077,500
1,539,800

Kadikes Dati I NTB

Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram

823.1/518-D
822.1/019-D
822.1/100-D
823.1/056-D
822.1/051-D
822.1/069-D
II.61-23/00393/Kep/IV/94
822.2/059 -D
822.2/047 -D
822.2 /950/RSUM/2000
822.2 /066/RSUM/2002
822.2/413/KEPEG/RSUM
822.2/190/KEPEG/RSUM
822.2/241/Kepeg/RSUM

28-05-1986
20-10-1986
01-11-1986
02-04-1990
10-09-1990
01-09-1992
12-02-1994
26-08-1996
29-07-1998
28-08-2000
26-08-2002
08-09-2004
29-09-2006
15-09-2008

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

I WAYAN DARKA NETRA

NIP.19541231 197711 1 016

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Pangkat

: Dra.Hj.BAIQ SUKMAWATI
: Praya - Lombok Tengah , 31- 12 -1954
: 19541231 198603 2 054 / B. 0000000
: Penata Tk.I / (III/d )
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2007
: Kabag Keuangan RSU Prov.NTB
Sejak Tanggal : 11 - 02 - 2010
: S 1 Ekonomi
: Jl.Telex No.1 Mataram Kel.Mataram Timur Kec.Mataram Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-03-1986
01-12-1987
01-04-1990
01-04-1994
01-04-1998

Gol./
Ruang
Gaji
II/b
II/b
II/c
II/d
III/a

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

53,520
66,900
83,000
188,900
308,700

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Kepala B A K N
Gubernur NTB

Nomor
1194/813.2-8/1769/011
1729/821.12-7/2277/011
691/823.2-7/708/011
II.61-23/00512/Kep/IV/94
67/823.3-1/PEG

Tanggal
30-09-1986
28-11-1987
13-03-1990
14-02-1994
26-03-1998

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kasubbag Pembayaran DPRD Prop NTB

Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Keuangan Diperta Prop NTB
Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Perencanaan DPRD Prop.NTB
Kasubbag Penyusunan Rencana Kegiatan
Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Keuangan Bappeda Prop.NTb
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kabag Keuangan RSU Prov.NTB

11-05-1999
01-04-2001
19-06-2002
01-10-2003
22-02-2006
15-05-2007
01-10-2007
31-01-2009
01-03-2010
11-02-2010

III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
III/d

Err:522
337,100
Err:522
Rp
1,149,200
Err:522
Err:522
Rp
1,667,900
Err:522
Rp
2,448,200
Err:522

Rp

Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Ka.Bappeda Prop NTB
Gubernur NTB

821.2-8/337/PEG
222/823.3-1/PEG
821.2-1/14/KEPEG
011/823.3-1/KEPEG
821.2-1/072/KEPEG
821.2-1/169/KEPEG
465/823.3/KEPEG/2007
821.2-1/058/BKD/2009
822.3/006/01-Bappeda
821.2-1/130/BKD/2010

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

Dra.Hj.BAIQ SUKMAWATI
NIP.19541231 198603 2 054

11-05-1999
23-05-2001
17-06-2002
25-08-2003
22-06-2006
15-05-2007
27-09-2007
31-01-2009
04-01-2010
10-02-2010

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

(Perubahan Pangkat/

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

: HAERUN NISA
: LOTIM, 20 JUNI 1984
: 19840620 200901 2 001 / KARPEG : P 403000
: Pengatur Muda / ( II/b )
Sejak Tanggal : 01-04-2013
Sejak Tanggal :
: Verifikator Internal
: SMA
: Perum Impian Sejahtera Blok G no. 7. Batu Ringgit Tanjung Karang Mataram

U RAIAN
No.
Urut

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

Gol./
Mulai dan
sampai

Jabatan dan sebagainya)

Ruang

Gaji Pokok

Gaji

Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Pejabat

Nomor

Tanggal

Diangkat sebagai CPNS

1-1-2009

II/a

Rp

976,480

SEKDA NTB

17/813.2/BKD/2009

27-01-2009

Diangkat menjadi PNS

1-9-2010

II/a

Rp

1,513,400

SEKDA NTB

3580/821.12-1/BKD/2010

11-08-2010

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-07-2012

II/a

Rp

1,854,900

Kepala BP3AKB Prov. NTB

822.2/104/BP3AKB/2012

11-10-2012

Diberikan Kenaikan Pangkat

01-04-2013

II/b

Rp

1,933,300

SEKDA NTB

823.3/211/BKD-DIKLAT/2010

18-03-2013

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-07-2014

II/b

Rp

2,119,100

Direktur RSUP NTB

822.2/252/RSUP/2012

09-06-2014

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-07-2016

II/b

Rp

2,456,000

Kepala BKD dan DIKLAT Prov.NTB

822.2/1006/BKD-DIKLAT/2016

27-06-2016

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudin hari ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka saya bersedia di tuntut di muka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSUD Provinsi NTB

Mataram,
Oktober 2016
Yang Bersangkutan,

ARIA DAWUH WIDIATMA, S.Sos

NIP.19621225 198003 1 014

HAERUN NISA
NIP.19840620 200901 2 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP No.15 tahun1993
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP 11 Tahun 2003
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP 66 Tahun 2005
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Pj.Wadir Yan & Upaya Rujukan RSUDM
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: dr.H.SUPANA
: Klaten , 19 Agustus 1951
: 140139959 / 19510819 198303 1 002 / KARPEG NO D.000543
: Pembina Tk.I / ( IV/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2007
: Dokter Muda
Sejak Tanggal : : Dokter , 6 Nopember 1982
: Jl.Koperasi No.143 B Pejeruk Ampenan Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-03-1983
01-03-1985
01-04-1986
01-03-1987
01-04-1990
01-03-1991
01-01-1993
01-04-1995
01-03-1997
01-03-1999
01-10-1999
01-03-2001
01-03-2003
01-01-2003
01-03-2005
01-01-2006
01-03-2007
17-01-2007
01-04-2007
01-03-2009
01-03-2011

Gol./
Ruang
Gaji
III/a
III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/b
IV/b
IV/b

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

29,280
37,500
92,400
100,400
113,300
121,800
220,200
260,000
276,400
401,900
418,000
438,900
1,122,400
1,276,600
1,364,600
1,569,300
1,604,600
1,939,700
1,939,700
2,396,900
3,011,900

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Menkes RI
Menkes RI
Kepala BAKN
Bupati KDH Tk.II Loteng
Kepala BAKN
Bupati KDH Tk.II Loteng
Bupati KDH Tk.II Loteng
Menkes RI
Bupati KDH Tk.II Loteng
Bupati KDH Tk.II Loteng
Menkes RI
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Direktur RSU Provinsi NTB
Direktur RSU Provinsi NTB

Nomor
10497/B.Pers/265/BB/83
7689/B.Pers/329/PNS/1985
0014/Kep/E.61/86
822.3/024
00017/KEP/E.61/90/14
822.3/013
116/87.III/1993
KP.04.01.2.3.10593
822.3/142/Peg/97
822.3/142/Peg/99
KP.04.01.2.3.20008
822.4/117/RSUD/I/2001
822.4/063/Kepeg/RSUM/03
112/875.1/RSUM/Inpas/03
822.4/004/Kepeg/RSUM
03/875.1/RSUM/Inpas/2006
822.4/006/Kepeg/RSU
821.2-1/019/KEPEG
266/823.4/Kepeg/2007
822.4/07/KGB/RSU Prov.
822.4/07/KGB/RSU Prov.

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Drs.AGUS SUPRIYANTO,Apt
NIP.19660815 199203 1 012

Mataram,
Maret 2011
Yang Bersangkutan,

dr.H.SUPANA
NIP.19510819 198303 1 002

Tanggal
19-04-1983
27-02-1985
11-03-1986
18-04-1986
12-03-1990
27-02-1992
24-07-1993
16-05-1995
28-02-1997
27-02-1999
13-12-1999
01-01-2001
03-01-2003
02-06-2003
17-01-2005
01-06-2006
08-01-2007
17-01-2007
02-04-2007
27-01-2009
20-01-2011

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat
U RAIAN
No.
(Perubahan Pangkat/
Urut
Jabatan dan sebagainya)
1
Diangkat sebagai CPNS
2
Diangkat sebagai PNS
3
Inpassing ke PP 7 Tahun 1977
4
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: Hj. SITI SYARAH H.HAKIM

: Bima , 31-12-1955
: 010076046 / 19551231 197603 2 009 / B.970243
: Penata Muda Tk.I / ( III/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2001
: Pengadministrasi Keuangan
Sejak Tanggal : : SMEA , Tahun 1974
: Jl.Sakura IV Gang 6 Nomor 8 Gomong Mataram - Kota Mataram
Gol./
Surat Keputusan/bukti Pengalaman
Mulai dan
Ruang
Gaji Pokok
sampai
Gaji
Pejabat
Nomor
01-03-1976
I/b
80%x Rp.520
Gubernur Kdh Tk.I NTB
304/Pers.D/1/280
01-03-1977
I/b
Rp
520
Gubernur Kdh Tk.I NTB
192/Pers.D/1
01-04-1977
I/b
Rp
15,700
Gubernur Kdh Tk.I NTB
563/Pers.D/7
01-03-1978
I/b
Rp
17,100
Gubernur Kdh Tk.I NTB
563/Pers.D/7

Tanggal
07-06-1976
26-02-1977
26-05-1977
02-02-1978

5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Diberikan Kenaikan Pangkat

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Inpassing
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1979
01-03-1980
01-03-1983
01-04-1983
01-03-1984
01-04-1985
01-03-1986
01-04-1987
01-03-1990
01-04-1991
01-03-1992
01-01-1993
01-03-1994
01-04-1994
01-03-1996
01-04-1997
01-03-1998
01-03-2000
01-04-2001
01-03-2002
01-03-2004
01-03-2006
01-03-2008
01-03-2010

II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

21,200
23,400
25,600
26,900
29,300
72,800
78,800
83,000
95,900
101,400
108,400
202,300
215,700
220,200
234,200
324,100
340,300
357,300
371,600
984,500
1,178,600
1,385,900
1,643,400
2,365,600

Gubernur Kdh Tk.I NTB

Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Gubernur N T B
Mendagri
Ka.Bawasda Prov.NTB
Ka.Dispenda Prov.NTB
Ka.Dispenda Prov.NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Prov.NTB

554/823.1-62/80
822.2-62/31
822.2-62/895
2116/823.2-62/2661
822.2-62/308
973/832.62/4267
822.2/8555/011
594/823.2-1/732/011
822.2-1/440/011
227/823.2-0/480/011
822.2-9/546/011
832/1255/008
822.2-1/703/008
816.223.3.653
822.3-2/456/008
832/560/Peg
822.3-2/2399/Peg
822.3-2/3726/Peg
816.223.3-346
704.62/850/32/Bawasda
406/822.3/51/01
320/822.3/144/01
822.3/070/Kepeg/RSUDM
822.3/079/RSU Prov.

09-10-1979
21-01-1981
11-02-1983
13-05-1983
13-01-1984
22-07-1985
28-12-1985
08-04-1987
22-02-1990
28-02-1991
27-01-1992
05-07-1993
04-12-1993
15-02-1995
08-02-1996
04-06-1997
09-03-1998
01-02-2000
07-02-2001
22-01-2002
29-01-2004
02-02-2006
21-01-2008
21-01-2010

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Mei 2011
Yang Bersangkutan,

Drs. AGUS SUPRIYANTO,Apt

NIP. 19660815 199203 1 012

Hj. SITI SYARAH H.HAKIM

NIP.19551231 197603 2 009

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/

: H. A N W A R
: Gerung , 21-11 -1954
: 19541121 198009 1 001 / C.0346076
Sejak Tanggal : 01-04-2006
: Penata Tk.I / (III/d )
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01-04-2003
: D I Kesehatan Anak
: RT.03/RW.04 Dsn. Pohdana Ds. Gerung Utara Kec.Gerung Kab.Lombok Barat
Mulai dan
sampai

Gol./
Ruang

Gaji Pokok

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Tanggal

No.
Urut

Jabatan dan sebagainya)

Mulai dan
sampai

Gaji Pokok
Gaji

Tanggal
Pejabat

Nomor

Diangkat sebagai CPNS

01-09-1980

II/a

Rp

18,720

Kakanwil Depkes Prop.NTB

184/Kanwil/XII/U.1/1980

26-12-1980

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1981

II/a

Rp

20,480

Kadikes Dati I NTB

822.2/032-DPB

28-04-1981

Diangkat menjadi PNS

01-12-1981

II/a

Rp

25,600

Kakanwil Depkes Prop.NTB

392/Kanwil/XI/U.2/1981

09-11-1981

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1983

II/a

Rp

27,800

Kadikes Dati I NTB

822.2/13-DPB

06-02-1984

Kenaikan Pangkat

01-10-1983

II/b

Rp

29,300

Kakanwil Depkes Prop.NTB

1353/Kanwil/TU.1/7.1/III/84

01-03-1984

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1984

II/b

Rp

31,700

Kadikes Dati I NTB

822.2/49-DPB

10-05-1984

Inpasing ke PP 15 Tahun 1985

01-04-1985

II/b

Rp

78,800

Direktur RSU Mataram

38/875.1/Pers.DPB/Inpas/85

20-05-1985

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1986

II/b

Rp

84,800

Kadikes Dati I NTB

822.2/299-DPB

22-05-1986

Kenaikan Pangkat

01-10-1987

II/c

Rp

89,500

Kepala BAKN

00032/KEP/F.61/87/14

01-09-1987

10

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1988

II/c

Rp

95,900

Direktur RSU Mataram

822.2/119-DPB

15-03-1988

11

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1990

II/c

Rp

102,400

Direktur RSU Mataram

822.2/042-DPB

01-02-1990

12

Kenaikan Pangkat

01-10-1991

II/d

Rp

108,400

Kepala BAKN

II.14-23/00055/KEP/X/91

02-09-1991

13

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1992

II/d

Rp

115,300

Direktur RSU Mataram

822.2/076-DPB

23-03-1992

14

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1994

II/d

Rp

229,100

Direktur RSU Mataram

822.2/065-DPB

03-01-1984

15

Kenaikan Pangkat

01-10-1995

III/a

Rp

234,200

Kepala BAKN

II.14-23/00021/KEP/IV/95

22-02-1995

16

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1996

III/a

Rp

248,200

Direktur RSU Mataram

822.3/050-DPB

10-02-1996

17

Inpassing ke PP 8 Tahun 1997

01-04-1997

III/a

Rp

340,300

Direktur RSU Mataram

77/875.1/Pers.D/Inpas/97

15-10-1997

18

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-1998

III/a

Rp

357,300

Direktur RSU Mataram

822.3/081-DPB

12-01-1998

19

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2000

III/a

Rp

375,200

Direktur RSU Mataram

822.3/2323/RSUDM/II/2000

21-02-2000

20

Kenaikan Pangkat

01-04-2000

III/b

Rp

390,200

Kepala BAKN

II.14-23/00012/KEP/IV/2000/T

07-04-2000

21

Inpasing ke PP

01-01-2001

III/b

Rp

984,500

Direktur RSU Mataram

261/875.1/RSUM/Inpas/2001

10-09-2001

22

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2002

III/b

Rp

1,003,100

Direktur RSU Mataram

822.3/037/RSUM/2002

11-02-2002

23

Inpassing ke PP 11 Tahun 2003

01-01-2003

III/b

Rp

1,178,600

Direktur RSU Mataram

293/875.1/RSUM/Inpas/03

02-06-2003

24

Kenaikan Pangkat

01-04-2003

III/c

Rp

1,228,500

Gubernur NTB

561/823.3-1/Kepeg

17-03-2003

25

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2004

III/c

Rp

1,256,100

Direktur RSU Mataram

822.3/351/RSUM

27-02-2004

26

Inpassing ke PP 66 Tahun 2005

01-01-2006

III/c

Rp

1,444,500

Direktur RSU Mataram

078/875.1/RSUM/Inpas/06

01-06-2006

27

Kenaikan Pangkat

01-04-2006

III/d

Rp

1,539,500

Gubernur NTB

18/823.3-1/Kepeg

09-06-2006

28

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2008

III/d

Rp

2,206,300

Direktur RSU Mataram

822.3/149/KEPEG/RSUM

18-02-2008

29

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-04-2010

III/d

Rp

2,633,000

Direktur RSU Prov.NTB

822.3/137/Kepeg/RSU Prov

22-02-2010

Tahun 2001

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
April 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

H. A N W A R
NIP.19541121 198009 1 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: dr.HERMAN SUSILO TAUFIQ

: Cakranegara , 17 - 10 - 1951
: 140136925 / 19511017 198212 1 001 No.KARPEG C.0791816
Sejak Tanggal : 01-10-2009
: Pembina Utama Muda / (IV/c )
: Dokter Madya
Sejak Tanggal : : Dokter Umum ,15 Mei 1982
: Jl.Purbasari No.2 Cakranegara Kec.Cakranegara Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-12-1982
01-06-1984
01-12-1984
01-04-1986
01-12-1986
01-12-1988
01-04-1990
01-12-1990
01-12-1992
01-04-1994
01-12-1994
01-12-1996
01-04-1999
01-12-2000
01-12-2002
01-12-2004
01-04-2005
01-12-2006
01-12-2008
01-10-2009
01-12-2010

Gol./
Ruang
Gaji
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
IV/a
IV/a
IV/a
IV/a
IV/b
IV/b
IV/b
IV/c
IV/c

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

27,230
34,100
37,500
92,400
100,400
108,400
113,300
121,800
130,400
243,600
260,000
276,400
418,000
438,900
1,334,600
1,364,600
1,422,400
1,672,500
2,396,900
2,910,000
3,139,300

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Menkes RI
Menkes RI
Kadikes Dati I N T B
Kepala BAKN
Kadikes Dati I N T B
Kadikes Dati I N T B
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala BAKN
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Provinsi NTB
Presiden Republik Indonesia
Direktur RSU Provinsi NTB

Tanggal

Nomor
394/B/Pers/33/PB/83
15125/B/Pers/830/Pers/1984
822.3/157-DPB
00135/KEP/F.61/1986
822.3/341-DPB
822.3/500 -DPB
00037/KEP/F.61/90/14
822.3/098-DPB
822.3/102-DPB
00343/KEP/F.61/94/14
822.3/110-DPB
822.3/092-DPB
14-23/41016/KEP/IV/99
822.4/951/RSUM/IX/2000
822.4/069/Kepeg/RSUM
822.4/421/Kepeg/RSUM
0296/823.4-1/Kepeg
822.4/193 /KEPEG/RSUDM
822.4/243/RSU Prov.
8/K Tahun 2010
822.4/323/RSU Prov.

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :

Mataram,

Maret 2011

06-01-1983
09-05-1984
04-04-1985
11-03-1986
18-11-1986
10-05-1989
12-03-1990
10-09-1990
01-10-1992
14-04-1994
22-08-1994
30-08-1996
26-05-1999
01-09-2000
01-12-2002
17-09-2004
14-03-2005
30-10-2006
17-10-2008
29-03-2010
18-10-2010

Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Yang Bersangkutan,

Drs.AGUS SUPRIYANTO,Apt
NIP.19660815 199203 1 012

dr.HERMAN SUSILO TAUFIQ

NIP.19511017 198212 1 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diinpasing ke PP No.06 Tahun 1997
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: NI NENGAH MIASA SETIAWATY

: Bangli-Bali, 28- 09 -1954
: 19540928 198111 2 001 / C.0954807
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2006
: Penata Tk.I / ( III/d )
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2003
:SPR
: Jl.HOS Cokroaminoto Gang Macan 4 Mataram
Mulai dan
sampai
01-11-1981
01-02-1983
01-04-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-04-1986
01-04-1988
01-04-1989
01-04-1990
01-04-1992
01-10-1993
01-04-1994
01-04-1996
01-10-1996
01-04-1997
01-04-1998
01-04-2000
01-10-2000
01-04-2002
01-10-2003
01-04-2004
01-04-2006
01-10-2006
01-04-2008

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

18,720
23,400
25,600
29,300
72,800
78,800
95,900
89,500
95,900
102,400
202,300
215,700
229,100
234,200
324,100
340,300
357,300
371,600
984,500
1,201,500
1,228,500
1,444,500
1,505,600
2,155,600

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kadikes Prop.Dati I NTB
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Kadikes Prop.Dati I NTB
Kabag Kepeg.Setda Sumbawa
Kepala B A K N
Kabag Kepeg.Setda Sumbawa
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B K N
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram

Nomor
515/Kanwil-XII/U.1/81
639/Kanwil-I/U.2/1983
822.2/63-DPB
00056/KEP/F61/85/14
53/875.1/Pers.DPB/Inps/85
822.2/275-DPB
822.2/037-D
00044/KEP/F.61/89/14/PB
415/822.2-007
822.2/073-DPB
II.14-23/00319/KEP/X/93
822.2/075-DPB
822.2/072-DPB
II.14-23/00004/KEP/X/96/T
65/875.1/RSUDM/Inps-DPB/97
822.3/071/DPB
822.3/2312/RSUM/II/2000
II.61-23/01014/KEP/X/2000/T
822-3/007/RSUM/II/02
011/823.3-1/Kepeg
822.3/358/KGB/RSUM
822.3/140/Kepeg/RSUM
2/823.3-1/Kepeg
822.3/160/KGB/RSUDM

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

Tanggal
15-12-1981
13-01-1983
19-09-1983
25-02-1985
20-05-1985
22-05-1986
01-06-1990
11-03-1989
31-07-1991
03-02-1992
09-08-1993
03-01-1994
15-02-1996
27-11-1996
15-10-1997
12-01-1998
12-10-2000
29-04-2004
11-02-2002
25-08-2003
27-02-2004
20-02-2006
26-09-2006
18-02-2008

Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Januari 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

NI NENGAH MIASA SETIAWATY

NIP.19540928 198111 2 001

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diinpasing ke PP No.06 Tahun 1997
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: H.M A K S U M
: Kuripan-Lombok Barat, 31 -12- 1954
: 19541231 198203 1 289 / C.0716501
: Penata Tk.I / ( III/d )
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2006
: Perawat Penyelia
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2003
:SPR
: Desa Kuripan Kec.Kuripan Kab.Lombok Barat
Mulai dan
sampai
01-03-1982
01-06-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-04-1986
01-04-1988
01-04-1989
01-04-1990
01-04-1992
01-10-1993
01-04-1994
01-04-1996
01-10-1996
01-04-1997
01-04-1998

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c
II/c
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

18,720
25,600
29,300
72,800
78,800
84,800
89,500
95,900
102,400
202,300
215,700
229,100
340,300
324,100
357,300

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kakanwil Depkes Prov.NTB
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Kadikes Prop.Dati I NTB
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram

Nomor
II.35058830
768/Kanwil-I/U.2/1983
00059/KEP/F61/85/14
58/875.1/Pers.DPB/Inps/85
822.2/293-DPB
822.2/095-DPB
00080/KEP/F.61/89/14
822.2/055-DPB
822.2/067-DPB
II.14-23/00334/KEP/X/93
822.2/090-DPB
822.2/059-DPB
II.14-23/00004/KEP/X/96/T
65/875.1/RSUDM/Inps-DPB/97
822.3/083/DPB

Tanggal
31-03-1982
16-05-1983
25-02-1985
20-05-1985
22-05-1986
15-03-1988
11-03-1989
01-02-1990
03-02-1992
09-08-1993
03-01-1994
15-02-1996
27-11-1996
15-10-1997
12-01-1998

16
17
18
19
20
21
22
23
24

Diberikan Kenaikan Pangkat

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diinpasing ke PP No.66 Tahun 2005
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-10-2000
01-04-2001
01-04-2003
01-10-2003
01-04-2005
01-01-2006
01-10-2006
01-04-2007
01-04-2009

III/b
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

390,200
409,700
1,034,300
1,256,100
1,284,300
1,477,000
1,539,500
1,826,500
2,569,900

Kepala B K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Gubernur NTB
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSU Prov.NTB

II.61-23/01015/KEP/X/2000/T
822-3/407/RSUM/II/2001
822-3/115/RSUM/II/2003
011/823.3-1/Kepeg
822.3/112/KGB/RSUM
81/875.1/RSUM/Inps/2006
2/823.3-1/Kepeg
822.3/114/KGB/RSUDM
822.3/116/KGB/RSU Prov

16-10-2000
12-02-2001
10-02-2003
25-08-2003
09-02-2005
01-06-2006
26-09-2006
22-02-2007
12-02-2009

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

H.M A K S U M
NIP.19541231 198203 1 289

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

: Hj. SUHARTI ABDUL HAMID

: Rasanggaro-Dompu,31- 12 -1954
: 19541231 198102 2 009 / C.0412448
: Penata Muda Tk.I / ( III/b )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2001
: Staf Pelaksana
Sejak Tanggal : : S M A Tahun 1974
: Jl.DR.Soetomo Gang III No.15 Karang Baru Kec.Selaparang Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-02-1981
01-05-1982
01-02-1983
01-04-1985
01-04-1985
01-02-1986
01-02-1988
01-04-1989
01-02-1990

Gol./
Ruang
Gaji
II/a
II/a
II/a
II/b
II/b
II/b
II/b
II/c
II/c

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

19,600
21,200
23,400
26,900
66,900
72,800
78,800
83,000
89,500

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Kadis P & K Prop.Dati I NTB

Nomor
0548/813.2.1/Sp.DI
1799/821.2.1/Sp.DI
034/822.2.1/Sp.DI
034/823.2.1/Sp.DI
21/832.2.1/Sp.DI
1/822.2/Sp.DI
24/822.2.1/Sp.DI
082/823.2.1/Sp.DI
096/822.2.1/Sp.DI

Tanggal
10-04-1981
30-04-1982
07-12-1982
18-02-1985
04-07-1985
10-01-1986
12-01-1988
06-10-1989
12-12-1990

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-02-1992
01-04-1993
01-02-1994
01-02-1996
01-04-1997
01-02-1998
01-02-2000
01-04-2001
01-02-2004
01-02-2006
01-02-2008
01-02-2010

II/c
II/d
II/d
II/d
III/a
III/a
III/a
III/b
III/b
III/b
III/b
III/b

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

95,900
156,000
202,300
215,700
220,200
324,100
340,300
353,900
1,152,700
1,178,600
1,606,500
2,308,900

Kadis P & K Prop.Dati I NTB

Kepala B A K N
Kadis P & K Prop.Dati I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur Kdh Tk.I NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Direktur RSU Provinsi NTB

51/822.2.1/Sp.DI
II.61-23/00736/KEP/IV/93
21/822.2.1/Sp.DI
822.2.1/550/008
706/823.3.1/PEG
822.3-1/2678/PEG
822.3-1/3469/PEG
73/823.3.1/PEG
822.3-1/627/KEPEG
822.3-1/158/KEPEG
822.3/784/KEPEG/08
822.3/311/RSU Prov

24-12-1991
22-02-1993
13-12-1993
13-02-1996
04-02-1997
17-12-1997
22-11-1999
27-02-2001
01-12-2003
12-12-2005
08-01-2008
14-12-2009

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

Hj.SUHARTI ABDUL HAMID

NIP.19541231 198102 2 009

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Inpassing ke PP 15 Tahun 1985

: I WAYAN DARKA NETRA

: Lombok Barat ,31- 12 -1954
: 19541231 197711 1 016 / B. 775514
: Pengatur Muda / ( II/a )
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 1994
Sejak Tanggal : : Staf Pelaksana
: S D Tahun 1961
: Jl.Gora Gg.Sakti No.6 Cakra Utara Kel.Cakranegara Utara Kec.Cakranegara Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-11-1977
01-11-1978
01-11-1979
01-11-1981
01-04-1982
01-11-1983
01-04-1985

Gol./
Ruang
Gaji
I/a
I/a
I/a
I/a
I/b
I/b
I/b

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

9,600
12,000
13,200
14,400
15,700
17,100
47,200

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Kadikes Dati I NTB
Direktur RSU Mataram

Nomor
324/I/A/Pers.D/1
180/I/A/Pers.D/2
822.1/83-D
822.1/196-D
823.1/105-D
822.1/46-D
100/875.1/Pers.D/Inps/85

Tanggal
02-12-1977
18-10-1978
21-10-1979
18-11-1981
15-07-1982
08-03-1984
04-07-1985

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala

01-11-1985
01-04-1986
01-11-1986
01-11-1998
01-04-1990
01-11-1990
01-11-1992
01-04-1994
01-11-1994
01-11-1998
01-11-2000
01-11-2002
01-11-2004
01-11-2006
01-11-2008

I/b
I/c
I/c
I/c
I/d
I/d
I/d
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a
II/a

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

51,100
54,100
58,800
63,300
67,900
72,900
77,900
157,300
177,300
265,800
277,000
784,800
916,400
1,077,500
1,539,800

Kadikes Dati I NTB

Kadikes Dati I NTB
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Kepala B A K N
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram
Direktur RSU Mataram

822.1/385 - D
823.1/518-D
822.1/019-D
822.1/100-D
823.1/056-D
822.1/051-D
822.1/069-D
II.61-23/00393/Kep/IV/94
822.2/059 -D
822.2/047 -D
822.2 /950/RSUM/2000
822.2 /066/RSUM/2002
822.2/413/KEPEG/RSUM
822.2/190/KEPEG/RSUM
822.2/241/Kepeg/RSUM

27-10-1985
28-05-1986
20-10-1986
01-11-1986
02-04-1990
10-09-1990
01-09-1992
12-02-1994
26-08-1996
29-07-1998
28-08-2000
26-08-2002
08-09-2004
29-09-2006
15-09-2008

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

I WAYAN DARKA NETRA

NIP.19541231 197711 1 016

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Lampiran V

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat

No.
Urut
1
2
3
4

U RAIAN
(Perubahan Pangkat/
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
Diangkat menjadi PNS
Diberikan Kenaikan Pangkat
Diberikan Kenaikan Pangkat

: Dra.Hj.BAIQ SUKMAWATI
: Praya - Lombok Tengah , 31- 12 -1954
: 19541231 198603 2 054 / B. 0000000
: Penata Tk.I / (III/d )
Sejak Tanggal : 01 - 10 - 2007
: Kabag Keuangan RSU Prov.NTB
Sejak Tanggal : 11 - 02 - 2010
: S 1 Ekonomi
: Jl.Telex No.1 Mataram Kel.Mataram Timur Kec.Mataram Kota Mataram
Mulai dan
sampai
01-03-1986
01-12-1987
01-04-1990
01-04-1994

Gol./
Ruang
Gaji
II/b
II/b
II/c
II/d

Gaji Pokok
Rp
Rp
Rp
Rp

53,520
66,900
83,000
188,900

Surat Keputusan/bukti Pengalaman

Pejabat
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Kepala B A K N

Nomor
1194/813.2-8/1769/011
1729/821.12-7/2277/011
691/823.2-7/708/011
II.61-23/00512/Kep/IV/94

Tanggal
30-09-1986
28-11-1987
13-03-1990
14-02-1994

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Diberikan Kenaikan Pangkat

Kasubbag Pembayaran DPRD Prop NTB
Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Keuangan Diperta Prop NTB
Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Perencanaan DPRD Prop.NTB
Kasubbag Penyusunan Rencana Kegiatan
Diberikan Kenaikan Pangkat
Kasubbag Keuangan Bappeda Prop.NTb
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
Kabag Keuangan RSU Prov.NTB

01-04-1998
11-05-1999
01-04-2001
19-06-2002
01-10-2003
22-02-2006
15-05-2007
01-10-2007
31-01-2009
01-03-2010
11-02-2010

III/a
III/a
III/b
III/b
III/c
III/c
III/c
III/d
III/d
III/d
III/d

Rp
Rp
Rp

Rp
Rp

308,700
Err:522
337,100
Err:522
1,149,200
Err:522
Err:522
1,667,900
Err:522
2,448,200
Err:522

Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Gubernur NTB
Ka.Bappeda Prop NTB
Gubernur NTB

67/823.3-1/PEG
821.2-8/337/PEG
222/823.3-1/PEG
821.2-1/14/KEPEG
011/823.3-1/KEPEG
821.2-1/072/KEPEG
821.2-1/169/KEPEG
465/823.3/KEPEG/2007
821.2-1/058/BKD/2009
822.3/006/01-Bappeda
821.2-1/130/BKD/2010

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSU Provinsi NTB

Mataram,
Juni 2010
Yang Bersangkutan,

K A H A R U D I N, SH
NIP.19681231 199403 1 069

Dra.Hj.BAIQ SUKMAWATI
NIP.19541231 198603 2 054

26-03-1998
11-05-1999
23-05-2001
17-06-2002
25-08-2003
22-06-2006
15-05-2007
27-09-2007
31-01-2009
04-01-2010
10-02-2010

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

Lampiran V
NOMOR
TANGGAL

: DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat
URAIAN
No.
(Pendidikan dan Perubahan Pangkat/
Urut
Jabatan dan sebagainya)
Diangkat sebagai CPNS
1
Diangkat sebagai PNS
2
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
3
Diberikan Kenaikan Pangkat
4
Inpassing
5
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
6
Diberikan Kenaikan Pangkat
7
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
8
Diberikan Kenaiakn Gaji Berkala
9
Diberikan Kenaikan Pangkat
10
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
11
Diberikan Kenaikan Pangkat
12
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
13
Inpassing
14
Diberikan Kenaikan Pangkat
15
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
16
Diberikan Kenaikan Pangkat
17
Inpassing
18
Diberikan Kenaikan Pangkat
19
Inpassing
20
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
21
Diberikan Kenaikan Pangkat
22
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala
23
Diberikan Kenaikan Pangkat
24

Karangasem Bali, 31-12-1955

140119028/19551231 198110 1 016/C.0599042
Sejak Tanggal : 01 - 04 - 2011
Pembina Tk. I / IV/b
Sejak Tanggal : Perawat Madya
: SPR, 29 -04- 1977
: Jl. Menjangan Gg. II/3 Monjok - Mataram
Gol./
Surat Keputusan/bukti Pengalaman
Ruang
TMT
Gaji Pokok
Gaji
Pejabat
Nomor
01-10-1981
II/a
Rp
20,480
Kakanwil Depkes Prov. NTB
512/Kanwil-XII/U.1/81
01-02-1983
II/a
Rp
25,600
Kakanwil Depkes Prov. NTB
629/Kanwil-1/U.2/1983
01-07-1983
II/a
Rp
27,800
Ka Dikes Dati I NTB
822.2/60.DPB
01-10-1984
II/b
Rp
31,700
Kepala BAKN
00007/KEP/F61/85/14
01-04-1985
II/b
Rp
78,800
Direktur RSU Mataram
69/875.1/PERS.DPB/INPS/1985
01-07-1988
II/b
Rp
90,700
Direktur RSU Mataram
822.2/133/DPB
01-10-1988
II/c
Rp
95,900
Kepala BAKN
00022/KEP/F61/88/14
01-07-1990
II/c
Rp
102,400
Direktur RSU Mataram
822.2/085.DPB
01-07-1992
II/c
Rp
108,800
Direktur RSU Mataram
822.1/084-DPB
01-10-1992
II/d
Rp
115,300
Kepala BAKN
II.14-23/00013/X/KEP/92
01-07-1994
II/d
Rp
229,100
Direktur RSU Mataram
822.2/095-DPB
01-10-1995
III/a
Rp
234,200
Kepala BAKN
II.14-23/41001/KEP/X/95/T
01-07-1996
III/a
Rp
248,200
Direktur RSU Mataram
822.3/074-DPB
01-04-1997
III/a
Rp
340,300
Direktur RSU Mataram
108/875.1/RSUD-M/Inps-DPB/1997
01-10-1999
III/b
Rp
371,600
Kepala BAKN
II.14-23/00008/KEP/X/99/T
01-07-2000
III/b
Rp
390,200
Direktur RSU Mataram
822.3/332/RSUM/V/2000
01-10-2002
III/c
Rp
1,045,500
Gubernur NTB
1619/823.3-1/KEPEG
01-01-2003
III/c
Rp
1,204,900
Direktur RSUD Mataram
327/875.1/RSUM/Inpas/2003
01-10-2005
III/d
Rp
1,309,200
Gubernur NTB
12/823.3-1/KEPEG
01-01-2006
III/d
Rp
1,505,600
Direktur RSU Mataram
56/875.1/RSUM/Inpas/2006
01-07-2006
III/d
Rp
1,539,500
Direktur RSU Provinsi NTB
822.3/163/KGB-KEPEG/RSUM
01-04-2011
IV/a
Rp
3,289,400
Gubernur NTB
823.4/236/BKD & DIKLAT/2011
01-07-2014
IV/a
Rp
3,787,600
Direktur RSU Mataram
822.4/245/RSU Prov.
01-10-2015
IV/a
Rp
4,963,400
Gubernur NTB
823.4/545/BKD-DIKLAT/2015

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar maka
saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Mataram,
September 2015
Yang Bersangkutan,

I NYOMAN SULENDRA, SST

NIP.19551231 198110 1 016

Tanggal
15-12-1981
13-01-1983
19-09-1983
19-02-1985
20-05-1985
15-06-1988
18-08-1988
01-06-1990
01-05-1992
31-08-1992
02-04-1994
27-10-1995
15-02-1996
15-10-1997
22-09-1999
16-05-2000
10-10-2002
02-06-2003
03-10-2005
01-06-2006
29-05-2006
18-04-2011
09-06-2014
07-09-2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
ikhsan
Tempat dan Tang: Mataram 02 05 1973
Nomor Induk Pe : 197305022008011017
Pangkat/Golonga: Pengatur Muda / ( II/a )
Jabatan
: Pengadministrasi
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Punia Jamaq Mataram
URAIAN
No.
(Perubahan Pangkat/
TMT
Urut
Jabatan dan sebagainya)
1 Diangkat seb
1/1/2008
2 Diangkat men
1-9-2009
3
4
5
6

Sejak Tanggal : 01-04-2013

Sejak Tanggal :

Gol./
Ruang
Gaji
I/c
I/c

Gaji Pokok

Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Pejabat
Nomor
GUBERNUR
###
NUSA TENGGARA BARAT
135/813.1/KEPEG/2008
###SEKDA NTB

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudin hari ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka saya bersedia di tuntut di muka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSUD Provinsi NTB

Mataram,
Oktober 2016
Yang Bersangkutan,

ARIA DAWUH WIDIATMA, S.Sos

NIP.19621225 198003 1 014

ikhsan
NIP.197305022008011017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama
2. Tempat dan Tanggal Lahir

: ABDUL MAJID FATONI

: Duman, 14 Januari 1982

Tanggal
19-2-2008
11-08-2010

3.
4.
5.
6.
7.

Nomor Induk Pegawai (NIP)/KARPEG

Pangkat/Golongan Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat
URAIAN
(Perubahan Pangkat/
No. Urut
Jabatan dan sebagainya)
1
SDN 1 DUMAN
2
SMPN 4 NARMADA
3
SMK N 2 MATARAM
4
SEKOLAH TINGGGI ILMU EKONOMI SURABAYA
5
Surat Perjanjian Kerja Pertama
6
Surat Perjanjian Kerja Kedua
7
Surat Perjanjian Kerja Ke Tiga
8
Surat Perjanjian Kerja Ke Empat
9
Surat Perjanjian Kerja Ke Lima
11
Surat Perjanjian Kerja Ke Enam

::: VERIFIKATOR INTERNAL

: STRATA 1 EKONOMI
: DUMAN, LINGSAR
Gol./
Ruang
TMT
Gaji
26-05-1995
27-05-1998
12-06-2001
30-11-2007
01-01-2011
02-01-2012
01-04-2014
01-01-2015
01-01-2016
-

Sejak Tanggal : 05 Januari 2011

Sejak Tanggal :

Gaji
Pokok
-

Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Pejabat
MAHRIF
DRS. H. LALU SAFI'I
Drs. KETAH NURSALAM
Dr. BUDIYANTO, M.S.
Drektur RSU Prop NTB
Direktur RSU Prop NTB
Direktur RSU Prop NTB
Direktur RSU Prop NTB
Direktur RSU Prop NTB
Direktur RSU Prop NTB

26-05-1995
27-05-1998
12-06-2001
30-11-2007
01-01-2011
2-01-2012

911/268/RSUP
800/102/RSUD PROV NTB
800/118/RSUDP/2016

01-04-2014
01-01-2015
01-01-2016

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudin hari ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka saya bersedia di tuntut di muka Hakim.
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Kepegawaian RSUD Provinsi NTB

ARIA DAWUH WIDIATMA, S.Sos

NIP.19621225 198003 1 014

Tanggal

Nomor
20 OA oa 0013631
20 D1 0029956
20 Mk 0358073
02693/MJ/2007
821,29/10/RSUP
821.29/13/RSUP

Mataram,
Oktober 2016
Yang Bersangkutan,

ABDUL MAJID FATONI