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An Pediatr (Barc). 2014;80(Supl 1):1-4

www.elsevier.es/anpediatr

Gua de prctica clnica ibero-latinoamericana sobre el manejo de


la gastroenteritis aguda en menores de 5 aos: enfoque, alcances
y diseo
Pedro Gutirrez-Castrellna, *, Eduardo Salazar-Lindob, Isabel Polanco Alluc
y Grupo Ibero-Latinoamericano sobre el Manejo de la Diarrea Aguda (GILA) X
a

Unidad de Invest igacin Traslacional, Subdireccin de Invest igacin Biomdica, Hospit al General Dr. Manuel Gea Gonzlez,
Minist erio de Salud, Mxico
b
Laborat orio Gast rolab, Per
c
Cat edrt ica de Pediat ra, Facult ad de Medicina, UAM. Jef e del Servicio de Gast roent erologa y Nut ricin, Hospit al Inf ant il
Universit ario La Paz, Madrid, Espaa

Lwuvkecekp"rctc"gn"fgucttqnnq"fg"nc"iw c
La gast roent erit is aguda (GEA) es muy f recuent e en nios
menores de 5 aos y cont ribuye de f orma import ant e a un
aument o de la mort alidad y morbilidad1,2. Gracias a un programa para el cont rol de la GEA, promovido en especial por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y cent rado fundament alment e en implement ar la solucin de rehidrat acin
oral (SRO) a nivel comunit ario y en el ent renamient o de profesionales de la salud, los ndices de mort alidad asociados a
la GEA descendieron en t odo el mundo el 75%ent re 1980 y
2008, pero siguen siendo muy elevados y se han mant enido
en los lt imos aos3."C"rguct"fgn"itcp"cxcpeg"swg"ukipkec"nc"
hidrat acin oral como herramient a para el t rat amient o o
prevencin de la deshidrat acin en la GEA, exist en ot ros
aspect os del prot ocolo clnico de est a enfermedad que necesit an ser igualment e at endidos. El enf oque diagnst ico
inicial, las decisiones sobre si el t rat amient o diagnst icot eraput ico puede ser ambulat orio o debe ser hospit alario,
el prot ocolo diet t ico, el rol de los frmacos y las posibles
medidas de prevencin son ot ros aspect os sobre los que el
mdico necesit a gua y orient acin.
La present e gua es la act ualizacin de la primera versin
de la Gua de prct ica cl nica ibero-l at inoamericana (GPCILA), publicada en 20094 y, al igual que la primera versin,
est est ruct urada en varias part es que se han elaborado a
par t i r de l as l t i mas guas publ i cadas y que abor dan
primordialment e los aspect os diagnst icos y que se han con-

hgeekqpcfq"vtcu"tgcnk|ct"wp"cp nkuku"fg"nc"gxkfgpekc"ekgpv ec"


publ icada sobre l os dist int os abordaj es t eraput icos de
GEA, mat izados considerando las dif erencias en cuant o a
gekgpekc"rtgxgpvkxc"{"vgtcrwvkec"fg"nqu"ukuvgocu"fg"ucnwf."
t radiciones, cult ura, uso y acept acin de diferent es opciones de t rat amient o exist ent es en cada uno de los pases
ibero-lat inoamericanos. Se of rece como herramient a para
est andarizar el manej o de la GEA en nios en est a regin.

Componentes de la gua
En una primera part e de est a nueva versin se analizan las
lt imas aport aciones ref erent es a la evaluacin y el diagnst ico de la GEA en nios menores de 5 aos. Para su enucodncfq"ug"tgcnk|"wpc"tgxkukp"fg"nc"nkvgtcvwtc"ekgpv ec"
gp"nc"swg"ug"jcp"cfqrvcfq."gp"igpgtcn."ncu"fgpkekqpgu"{"
recomendaciones publicadas por las guas realizadas por la
European Societ y f or Pediat ric Gast roent erology, Hepat ology and Nut rit ion y la European Societ y of Pediat ric Infect ious Diseases (ESPGHAN/ ESPID) 1, as como ot ras act ualizaciones publicadas recient ement e5-10. Se incluyen, asimismo,
como aspect os relevant es los crit erios de solicit ud de at encin mdica, la evaluacin de la presencia de deshidrat acin, los crit erios de gravedad y la necesidad de hospit alizacin. La part e f inal de l a gua se cent ra en el abordaj e
t eraput ico y se ha fundament ado en el anlisis det allado,
tkiwtquq"{"ukuvgocvk|cfq"fg"nc"gxkfgpekc"ekgpv ec"rwdnkecfc"

*Aut or para correspondencia.


Correo elect rnico: inpcochrane@gmail.com (P. Gut irrez-Cast relln).
X"

Los miembros del Grupo Ibero-Lat inoamericano sobre el Manej o de la Diarrea Aguda (GILA) se relacionan en el anexo 1.

1695-4033/ 2014 Asociacin Espaola de Pediat ra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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en el periodo comprendido ent re mayo de 2008 y noviembre
de 2012. Para su desarrollo se cont con expert os en las
reas de gast roent erologa pedit rica, urgencias pedit ricas, met odologa de la invest igacin, anlisis de la evidencia, pediat ra general y economa de la salud. Para el enucodncfq"fg"ncu"guvtcvgikcu"fg"duswgfc."kfgpvkecekp"fg"
l a evidencia, eval uacin de l a cal idad y gradacin de l a
misma se cont con inst it uciones prof esionales dedicadas
gurge ecogpvg"c"nc"korngogpvcekp"fg"guvc"ogvqfqnqi c0"
Una vez est ablecidas las recomendaciones basadas en la
evidencia, se enviaron para su anlisis a cada uno de los
expert os regionales de Lat inoamrica, Espaa y Port ugal
para, as, recoger los coment arios basados en su experiencia. Por lt imo, se recogieron las observaciones y se armoni|ctqp"rctc"eqpuvkvwkt"gn"fqewogpvq"pcn0

Alcances de la gua
Gn"qdlgvkxq"pcn"fgn"fgucttqnnq"fg"guvc"IRE/KNC/KK"hwg"gncdqtct"wp"fqewogpvq"swg"rwfkgtc"crq{ct."gp"nc"vqoc"gekgpvg"
de decisiones sobre la salud, a t odos los profesionales involucrados en la at encin int egral del nio con GEA (mdicos
generales, pediat ras, mdicos de familia, pediat ras de urgencias, gast roent erlogos pediat ras, resident es de las especialidades ref eridas, int ernos de pregrado, pasant es en
servicio social, personal de enfermera y promot ores de salud comunit aria). De igual f orma, est a GPC-ILA pret ende
orient ar a las aut oridades administ rat ivas y gerenciales de
los diferent es niveles de at encin hospit alaria y ambulat oria
rctc"gphqect"fg"hqtoc"o u"gekgpvg"nc"cukipcekp"fg"tgewtuqu"rctc"gn"vtcvcokgpvq"gec|"fg"nqu"ogpqtgu"fg"7"cqu"eqp"
IGC0"Nc"IRE/KNC/KK"ug"gpewgpvtc"qtkgpvcfc"gurge ecogpvg"
a brindar soport e en la t oma de decisiones para el t rat amient o int egral del menor de 5 aos con GEA. Es import ant e
sealar que est a gua no analiza la ut ilidad de est udios de
laborat orio y gabinet e para el est ablecimient o de la et iologa del cuadro diarreico ni los fact ores de riesgo relacionados con la gravedad del cuadro de gast roent erit is. Tampoco
incluye anlisis de la evidencia relacionada con el t rat amient o de la GEA en recin nacidos, ni el manej o de la deshidrat acin grave o est ado de shock, de las recomendaciones act uales sobre rehidrat acin int ravenosa (RIV) ni sobre
la ut ilizacin de ant ibit icos en el nio con GEA.

Mtodos de ensamblado y anlisis de la


evidencia
Para el ensamblado de la primera part e de la gua, se idenvkectqp"c"vtcxu"fg"cniqtkvoqu"fg"duswgfc"xcnkfcfqu"ncu"
dist int as guas de prct ica clnica sobre el abordaj e diagnst ico de la GEA en nios. Se efect u una validacin de la calidad de est as guas a t ravs del sist ema AGREE y se consideraron solo aquellas que reunieron los est ndares mnimos de
ecnkfcf0"Rctc"nc"gncdqtcekp"fg"nc"rctvg"pcn"fg"nc"iw c."wpc"
vez discut idos los t emas de mayor relevancia por part e de
los invest igadores responsables del desarrollo de la GPC-ILA,
se est ablecieron pregunt as clnicas basadas en las caract erst icas de los pacient es, el anlisis de las int ervenciones de
int ers, las diferent es int ervenciones comparat ivas y los desenl aces de mayor rel evancia (probl ema, int ervencin,

Gut irrez-Cast relln P et al


comparacin y out come [PICO, por sus siglas en ingls]). Teniendo como fundament o las pregunt as relevant es, se est ablecieron prot ocolos de bsqueda de evidencia a t ravs de
est rat egias validadas y publicadas11-15 ut ilizando los t rminos MesH: soluciones, t erapia de f luidos, rehidrat acin
oral, f rmula inf ant il, aliment acin inf ant il, aliment acin
especializada, nut ricin especial, t rat amient os diet t icos,
prebit icos, probit icos, simbit icos. Se incluyeron t amdkp"nqu"vtokpqu"gurge equ"rctc"ecfc"wpc"fg"ncu"ogfkecciones a revisar (racecadot rilo, ant iemt icos, ondanset rn,
loperamida, esmect it a [diosmect it a], vit amina A, zinc, bismut o, crofelemer). Se ut ilizaron los t rminos en cast ellano
o ingls segn las bases de dat os correspondient es. Las bsquedas se limit aron de igual manera en t odas las bases de
dat os, cuando est as lo permit an, a los siguient es t rminos:
est udios en humanos, nios (de 0 a 5 aos), guas de prct ica clnica, met aanlisis, ensayos aleat orizados cont rolados
con grupos placebo, conferencias para el desarrollo de consenso y ensayos cont rolados del Nat ional Inst it ut e of Healt h
(NIH, EE.UU.). Se realizaron las bsquedas en Medline (Pubmed de mayo de 2008 a noviembre de 2012), EMBASE (de
mayo de 2008 a noviembre de 2012), The Cochrane Library,
Cochrane Iberoamericana, Cent ro para Revisiones y Diseminacin (CRD-DARE) y en las bases de dat os lat inoamericanas
Lat in American and Caribbean Healt h Sciences Lit erat ure
*NKNCEU"fg"oc{q"fg"422:"c"pqxkgodtg"fg"4234+"{"Uekgpvke"
Elect ronic Library Online (Scielo, de mayo de 2008 a noviembre de 2012). La calidad de las invest igaciones publicadas ident if icadas f ue eval uada mediant e el inst rument o
GRADE y solo fueron incluidas aquellas que obt uvieron punt uaciones sat isfact orias de acuerdo con el rigor de su elabotcekp"rqt"fkejq"kpuvtwogpvq0"Nc"ecnkecekp"hwg"tgcnk|cfc"
por dos evaluadores independient es y las discrepancias mayores en punt uacin fueron discut idas y resuelt as. Un t ercer
evaluador expert o en met odologa valid las punt uaciones
obt enidas. Una vez evaluada la calidad, se efect u la gradacin de la evidencia para el art iculado de las recomendaciones ut ilizando el mismo abordaj e GRADE16,17.

Sistema GRADE y estimacin de la fuerza de


las recomendaciones
La elaboracin de guas de prct ica clnica (GPC) ha experiment ado una enorme t ransf ormacin durant e las lt imas
dos dcadas. Ent re las novedades met odolgicas en las que
se ha percibido de manera ms import ant e est e cambio est n la bsqueda sist emt ica de la lit erat ura mdica, la deenctcekp"{"iguvkp"fg"nqu"eqpkevqu"fg"kpvgtu"{"nc"hqtownccin de l as recomendaciones incorporadas en l as guas.
Respect o a est e lt imo aspect o, de 1990 a 2006 se ut ilizaron
diversos sist emas para la evaluacin de la calidad de la evidencia y gradacin de la f uerza de las recomendaciones
(SIGN, Oxford, et c.), lo cual, ent re ot ras cosas, limit signiecvkxcogpvg"nc"rvkoc"eqortgpukp"fg"ncu"IRE"rqt"rctvg"
de los t omadores de decisiones en salud y, frecuent ement e,
llev a la sobrevaloracin de las evidencias generadas a t raxu"fg"cniwpqu"fkugqu"ogvqfqnikequ"gurge equ"cn"fqvctnqu"
fg"nc"o zkoc"ecnkecekp"rqukdng"*rqt"glgornq."nqu"gpuc{qu"
clnicos cont rolados), a pesar de cont ar con serias limit aciones met odolgicas, y la mayora de las veces sin t ener en
cuent a ot ros concept os igualment e import ant es en la t oma

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Gua de prct ica clnica ibero-lat inoamericana sobre el manej o de la gast roent erit is aguda en menores de 5 aos
de decisiones como los valores y preferencias de los pacient es y las realidades econmicas. Fue a part ir de 2004 (se
disemin int ernacionalment e en 2006) cuando un grupo int ernacional de elaboradores de GPC, epidemilogos y clnicos pert enecient es a las principales inst it uciones desarrolladoras de GPC art icularon una nueva propuest a cuyo principal
obj et ivo fue est ablecer un sist ema de evaluacin int egral de
la evidencia para el est ablecimient o de recomendaciones
basadas en un sist ema de mayor int egralidad, int ent ando
superar las limit aciones de los modelos previos. Est e grupo
de profesionales const it uy el grupo de t rabaj o denominado
GRADE (Grading of Recommendat ions Assessment , Development and Evaluat ion) (www.gradeworkinggroup.org) y en la
act ualidad est e sist ema ya ha sido adopt ado por numerosas
e import ant es inst it uciones, como la OMS, la Colaboracin
Cochrane, el Nat ional Inst it ut e of Clinical Excellence, la
Scot t ish Int ercollegiat e Guidelines Net work y publicaciones
como Clinical Evidence y UpToDat e, ent re ot ras. En Espaa,
el Programa Nacional de Elaboracin de Guas de Prct ica
Clnica del Sist ema Nacional de Salud (www.guiasalud.es/
web/ guest / gpc-sns) ha incluido el sist ema GRADE dent ro de
su manual met odolgico para la elaboracin de guas y ha
est ablecido un programa nacional de desarrollo de guas basado exclusivament e en est a met odologa.
El sist ema GRADE abarca la mayora de las et apas de elaboracin de una GPC. Sus principales vent aj as respect o a
ot ros sist emas incluyen: a) la separacin explcit a ent re la
encukecekp"fg"nc"ecnkfcf"fg"nc"gxkfgpekc"{"nc"itcfcekp"fg"
f uerza de la recomendacin; b) la exist encia de crit erios
explcit os para aument ar o disminuir la calidad de la evidencia independient ement e del diseo met odolgico (a priori
se asigna un nivel de calidad, pero se disminuye o aument a
en la medida en que se present an crit erios de robust ez en el
t ema de la consist encia int erna del modelo, de t al f orma
que un ensayo clnico que ant eriorment e siempre t ena nivel 1 de evidencia puede quedar en un nivel muy baj o, y
est udios epidemiolgicos como el est udio de casos y cont roles pueden increment ar su nivel de import ancia); c) la valoraci n de l a i mport anci a rel at i va de l os desenl aces de
int ers clnico, y no solo est adst ico, de forma individual y
en conj unt o; d) la consideracin de los valores y preferencias en la formulacin de recomendaciones; e) la inclusin
fg"wp"cp nkuku"fg"equvg/dgpgekq"{"tkguiq/dgpgekq"gp"nc"gut ruct uracin de las recomendaciones, y f ) la exist encia de
un proceso est ruct urado y explcit o para la gradacin de la
fuerza de las recomendaciones. Est e sist ema permit e el esvcdngekokgpvq"ITCFG"{"lc"fqu"itcfqu"fg"tgeqogpfcekp."
fuert e (nivel 1) y dbil (nivel 2), aunque t ambin se admit en
recomendaciones fuera de gradacin para casos con niveles
dclqu"fg"gxkfgpekc"gp"nqu"swg"gn"dgpgekq"rctc"nc"ucnwf"ugc"
evident e a j uicio de los expert os que desarrollan la GPC (basado en el consenso).
Est e sist ema est ablece la necesidad de realizar un balance del efect o net o para la salud de cada una de las int ervenciones ut ilizadas en una GPC para mat izar el nfasis o grado
de recomendacin. Las posibilidades de conclusin son: a)
jc{"wp"dgpgekq"pgvq"rctc"nc"ucnwf"*dgpgekq"@"fcq+="b)
jc{"dcuvcpvg"gswknkdtkq"gpvtg"dgpgekq"{"fcq"*fgrgpfg"fg"
circunst ancias clnicas concret as); c) es inciert o si exist e bepgekq"q"fcq."{"d)"pq"jc{"wp"dgpgekq"pgvq"rctc"nc"ucnwf"
*fcq"@"dgpghkekq+0"Lwpvq"eqp"guvq."fgdgp"jcegtug"qvtcu"
consideraciones, como la valoracin clnica de la magnit ud

del ef ect o, los cost es, la disponibilidad, et c. Con t odo lo


ant erior, se realiza una est imacin del grado de recomendacin. Las recomendaciones en una GPC deben basarse en
niveles de calidad de la evidencia alt os o moderados18-20.

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