DEFINICIN

Enfermedad infectocontagiosa de curso crnico, producida por el Mycobacterium leprae.

Afecta la piel, las mucosas, los anexos, el sistema nervioso perifrico y en las formas graves
existe compromiso de algunas visceras.
ETIOLOGA
El agente etiolgico conocido tambin como bacilo de Hansen, en honor a su descubridor, es
una bacteria, al igual que el Mycobacterium tuberculosis, alcohol-cido resistente, de vida
intracelular obligado. Morfolgicamente el bacilo de Hansen y el de Koch no presentan mayores
diferencias, salvo que el primero tiende a agruparse adoptando la disposicin en paquete de
cigarrillos y que es de menor longitud.
Es de baja antigenicidad, no ha podido ser cultivado y las inoculaciones han dado resultados
positivos en ciertos animales de experimentacin, como el practicado en la almohadilla de la
pata del ratn normal o timectomisado e irradiado, as como en primates como el mono
Mangabey, el mono verde africano y el Rhesus. Se ha logrado reproducir la enfermedad en el
armadillo de 9 bandas, considerado un modelo experimental de la enfermedad. Se han
capturado armadillos salvajes infectados naturalmente, convirtindose en potenciales
reservorio de este mal.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad tiene una distribucin mundial, existiendo una mayor prevalencia en los pases
pobres y poco desarrollados, considerndose a esta dolencia como un mal de la pobreza.
Existen tres focos importantes en el planeta y se encuentran en frica, China y la India, desde
donde se ha distribuido al resto del Mundo. Se estima que actualmente existe un nmero
menor a 2'000.000 de pacientes registrados y bajo control epidemiolgico, existiendo pases
asiticos y africanos con tasas de prevalencia todava muy elevadas, contrastando con
aquellos que han logrado bajar su tasa a menos del 1 x 10.000. En Europa la enfermedad ha
desaparecido, con excepcin de los pases del Mediterrneo. En las reas endmicas de Lepra
es comn la infeccin subclnica, a juzgar por los estudios serolgicos en los que se detectan
anticuerpos especficos contra el M. Leprae, en pacientes aparentemente sanos.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
El criterio de la transmisin de paciente bacilfero sin tratamiento a persona lepromino negativa,
es decir, por contacto directo y prolongado, se mantiene vigente, sin embargo la transmisin
por la va respiratoria es corroborada por las evidencias actuales, como la ms importante.
Tambin se han presentado evidencias para la transmisin congnita, aunque esta va es muy
rara. Aunque todava no hay indicios claros, los vectores jugaran un papel importante en la
transmisin de la enfermedad a partir de animales infectados.
Condiciones como la pobreza, poca higiene y sobre todo el hacinamiento aumentan los riesgos
de contagio, siendo ms frecuente en los nios por ser los ms susceptibles.
El perodo de incubacin es por regla general de 1 a 10 aos, con una evolucin ms corta en
los pacientes tuberculoides, pero mucho ms prolongada en los lepromatosos.
CLASIFICACIN
El comit de clasificacin de la Lepra reunido en Madrid con motivo del VI Congreso
Internacional de la enfermedad en 1953, basndose en cuatro criterios (clnico, bacteriolgico,
histopatolgico e inmunolgico), clasifica la Lepra en 2 tipos polares estables y 2 grupos
inestables, con las respectivas variedades clnicas de cada uno de ellos.

Tipo Lepromatoso (L): nodular, infltrativa en placas, macular, infltrativa difusa, neurtica.
Tipo Tuberculoide (T): macular, mayor, menor, neurtica.
Grupo Indeterminado (I): macular, neurtica.
Grupo Dimorfo o Borderline (B): infiltrativa, otras.

En 1966, dos autores ingleses Ridley y Jopling, introducen una nueva clasificacin de tipo
inmunolgico y en la que determinan la existencia de 5 formas clnicas, sin incluir al grupo
Indeterminado.

Estas formas clnicas son:

T.T.(tubercoloide polar),
B.T.(borderline tuberculoide),
B.B.(borderline),
B.L.(borderline lepromatosa)
L.L. (lepromatosa polar).
Veremos a continuacin los principales caracteres clnicos, bacteriolgicos, histopatolgicos e
inmunolgicos de cada una de las formas clnicas.
TIPO LEPROMATOSO (L)
CLNICA.- Clnicamente en este tipo, el ms severo de todos, el bacilo ataca piel, mucosa,
sistema nervioso perifrico y rganos internos.

Lepra
Lepromatosa
Las pocas defensas del organismo frente al agresor se manifiestan por la falta de un lmite neto
de las lesiones de la piel y de un color definido de las mismas. El bacilo al propagarse por el
organismo, da origen primero a mculas ligeramente infiltradas de color sepia, con lmites
impresisos, difcil de diferenciar de la piel sana vecina. Luego aparecen lesiones de tipo
noduloinfiltrativas. Las lesiones se localizan en cualquier rea de la piel e invaden luego
lentamente el resto de la superficie cutnea. En esta forma clnica existe el respeto de ciertas
zonas cutneas como el cuero cabelludo, cuello, grandes pliegues y la gotera vertebral, dato
que contribuye al diagnstico de esta forma clnica.
La infiltracin difusa de la cara, que es ms manifiesta en los lbulos de las orejas, la
exageracin de los surcos normales, la aparicin de abundantes lepromas, la alopecia de la
cola de las cejas (que puede llegar a ser total), junto con la cada de las pestaas (madarosis),
ms el enrojecimiento de los ojos por la queratitis, confieren al enfermo un aspecto facial
caracterstico conocido como fcies leoninas. En otros casos predominan los procesos
particos y paralticos en la zona facial, con lagoftalmos, confiriendo la inexpresiva fcies
antonina. En las manos la infiltracin origina un aspecto suculento, brillante (como si estuviese
aceitada). En esta zona la epidermis se pliega finamente al ser tomada con los dedos.
Las mucosas se afectan casi siempre, produciendo infiltracin difusa en mucosa nasal y tracto
respiratorio superior (rinorrea y epistaxis), con el que algunos pacientes inician su enfermedad
y en la que se ven abundantes bacilos cuya demostracin es diagnstica. La agresividad de los
bacilos a este nivel puede provocar la destruccin del cartlago y los huesos propios de la nariz,
produciendo el undimiento nasal conocido como nariz en silla de montar.
En cuanto a las lesiones nerviosas, que en el tipo lepromatoso tienen menor preponderancia
que las cutneas, comprometen grandes troncos nerviosos y filetes a nivel cutneo, que
provocan, en el primer caso, trastornos trficos y mal perforante plantar, este ltimo
caracterizado por lceras profundas, no dolorosas, en las reas de mayor presin de los pies
como la cabeza de los metatarsianos y en el taln, y en el segundo caso, anestesia en la piel,
que generalmente se inicia con una hiperestesia, luego hipoestesia, antes de provocar la
anestesia total del rea afectada.

En algunos pacientes es frecuente encontrar una anestesia regional conocida como anestesia
en guante y calcetn, de tipo bilateral.
Los anexos cutneos se encuentran afectados, siendo frecuente la alopecia de la cola de las
cejas, la escasez del vello axilar y pubiano, as como la destruccin de gran cantidad de
glndulas sudorparas y sebceas.
En esta forma clnica el compromiso de algunas visceras es la regla, encontrndose con
frecuencia lepromas en los ojos (conjuntiva y cuerpo ciliar), con la consecuente ceguera en
algunos casos; en los testculos, que determinan impotencia sexual y ginecomastia; en el bazo
y en el hgado.
De acuerdo con el mayor o menor ataque de la enfermedad, en este tipo se conocen varios
grados que se designan como Ll, L2 y L3, siendo este ltimo el ms grave y el que presenta
severas lesiones cutneas, mucosas, nerviosas y de los rganos internos.
BACTERIOLOGA.- La bsqueda del bacilo de Hansen resulta positiva tanto en las lesiones de
la piel como en el moco nasal y en la linfa, que en nuestro medio, este ltimo mtodo de
laboratorio es el ms asequible y barato para el diagnstico en pacientes tanto del nivel rural
como de las ciudades pequeas. Los pacientes de este tipo presentan siempre una
baciloscopa positiva (+).
HISTOPATOLOGIA.- El estudio histolgico de un trozo de piel enferma nos muestra un
infiltrado inflamatorio en la dermis de tipo granulomatoso con abundantes clulas vacuoladas
cargadas de lpidos y bacilos de Hansen (clulas de Virchow). Este infiltrado se encuentra
separado de la epidermis por una banda de tejido colgeno normal, conocido como banda de
Unna. Completan el infiltrado, clulas epitelioides, linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas,
alrededor de anexos, vasos y nervios.
INMUNOLOGA.- La reaccin a la lepromina (reaccin de Mitsuda), en este tipo clnico da
resultado siempre negativo (-).
LABORATORIO.- Es habitual encontrar anemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia,
hiperglobulinemia alfa-2 y gamma. La eritrosedimentacin se encuentra acelerada, y en la
inmunoelectroforesis del suero se observa un aumento de la IgG, y a veces de la IgA e IgM.
Pese a este aumento de las inmunoglobulinas el paciente lepromatoso no puede defenderse
del bacilo, pues lo que est muy perturbada es la inmunidad celular (linfocitos T
incompetentes). La complementemia alcanza mayores valores que los habituales y con
frecuencia se encuentran crioglobulinas. Son de mal pronstico la persistencia o acentuacin
de estas modificaciones humorales.
PRONOSTICO.- Si tenemos en cuenta los diferentes caracteres de esta forma clnica, como las
lesiones cutneas con poca o ninguna focalizacin, ataque de las mucosas y rganos internos,
baciloscopa negativa y resultado de laboratorio antes indicado, podemos concluir que el tipo
lepromatoso tiene un pronstico sombro para el paciente sin tratamiento o cuando el mismo es
inadecuado. La muerte puede ocurrir por una afeccin intercurrente (TB) o ms frecuentemente
por las complicaciones de rganos internos invadidos por los lepromas. La amiloidosis
sistmica o secundaria se observa con mayor frecuencia en los pacientes que han sufrido
repetidos e intensos brotes de reaccin o en aquellos que presentan procesos supurativos
crnicos, ulceraciones, ostetis, osteomielitis, etc.
VARIEDADES CLNICAS
Nodular
Infiltrativa en placas
Macular
Infltrativa difusa.
Nodular.- Se caracteriza esta variedad por presentar lesiones nodulares conocidas como
lepromas de pocos milmetros a 3 cm., renitentes, de color rojo, violceo o castao oscuro, los
mismos que se localizan principalmente en la cara, orejas y extremidades, en forma simtrica.

Iinfiltrativa en placas.- Placas de mayor tamao que las anteriores, de forma irregular, pero
conservando las otras caractersticas como el color, localizacin y distribucin.
Macular.- Esta variedad presenta manchas ligeramente infiltradas, de lmites impresisos, color
sepia y localizadas en cualquier zona de la piel (roseola lepromatosa).
Imfiltrante difusa.- Esta variedad especial de la lepra lepromatosa es frecuente en Mxico y
Centro Amrica, caracterizada por presentar una infiltracin generalizada de la piel sin lesiones
nodulares, llamada Lepra de Lucio y Alvarado, en la que puede presentarse una reaccin
lepromatosa tipo vasculitis necrotizante (fenmeno de Lucio).
LEPRA HISTIODE.- En 1960, Wade describe una forma clnica distinta a las conocidas hasta
esa poca, caracterizada clnicamente por presentar lesiones nodulares parecidas a las de la
forma nodular del tipo lepromatoso, siendo una variedad de este.

Lepra
Histioide
Las lesiones se describen como nodulos hemiesfricos, duros a la palpacin, ligeramente
pigmentados, a veces del color de la piel vecina, algunos con una discreta depresin central, de
tamao y localizacin variables, presentndose ms en tronco y extremidades. Esta forma
clnica se presenta en lepromatosos que aparentemente curados con DDS (monoterapia),
suspendieron prematuramente el tratamiento, aunque se han descrito algunos casos como
forma inicial de esta enfermedad.
Histolgicamente presenta las mismas caractersticas que en el tipo nodular, pero con mayor
nmero de bacilos y abundantes histiocitos.
TIPO TUBERCULOIDE (T)
Este es el tipo opuesto al anterior y por lo tanto relativamente benigno, ya que hasta puede
curar espontneamente.
CLNICA
El bacilo al atacar al organismo slo produce lesiones en la piel y el sistema nervioso perifrico,
con predominio de este ltimo en la mayora de los casos, por lo que son ms frecuentes las
paresias, parlisis, engrosamientos nerviosos y trastornos trficos en general que en el tipo
lepromatoso. Las lesiones en las mucosas y en los rganos, generalmente estn ausentes.

Lepra
Tuberculoide

Las lesiones cutneas presentan una manifiesta tendencia a la focalizacin, son de un color
definido, centro hipocrmico o no, con bordes netos en su lmite externo y borroso en el interno.
Todos estos caracteres revelan, al simple examen objetivo de la lesin, defensas eficaces
frente al agresor.
El hallazgo de una lesin hanseniana con bordes micropapuloides corresponden siempre al tipo
tuberculoide, siendo de diferentes tamaos, con trastornos de la sensibilidad, la mayora de
ellas de centro hipocrmico y ligeramente escamoso, de formas redondeadas u ovales y
localizadas principalmente en el tronco, aunque se pueden presentar en cara y en las
extremidades.
En el sistema nervioso perifrico se pueden afectar grandes troncos nerviosos como el radial,
cubital, mediano, citico poplteo externo, aurculo temporal, etc., provocando neuritis con las
consecuencias lgicas de la alteracin de las fibras tanto sensitivas como motoras del nervio
afectado. Estas neuritis son de distribucin simtrica y algunas pueden hacerse colicuativas y
abcedarse, terminando con la destruccin del nervio afectado.
Dentro de los principales trastornos se citan la atrofia de los msculos de manos, antebrazos y
pies, as como la parlisis de grandes grupos musculares de las extremidades y de la cara.
Tambin se afectan los pequeos filetes nerviosos de la piel que producen la anestesia de las
lesiones antes descritas y que son la caracterstica de este tipo.
Los trastornos trficos ms frecuente en los pacientes tuberculoides, a nivel de los miembros
superiores, se manifiestan no solamente por la atrofia muscular si no tambin por una
retraccin de los dedos de las manos segn el nervio afectado. Cuando est afectado el nervio
cubital hay una retraccin del dedo meique y el anular configurando lo que se conoce como
"mano de predicador". Cuando se afecta adems el mediano hay la retraccin del dedo medio y
del ndice, dando la "mano de simio". Y si finalmente se afecta el radial ocurre una cada total
de la mano. En los miembros inferiores la parlisis del citico poplteo externo, produce la cada
del pi.
VARIEDADES CLNICAS. Macular
Tuberculoide menor (placas micropapuloides)
Tuberculoide mayor (placas, lesiones anulares)
Neurtica pura
BACTERIOLOGA.- Con las tinciones habituales de Ziehl Neelsen la baciloscopa es siempre
negativa en las preparaciones histolgicas de la piel, as como en el moco y la linfa.
HISTOPATOLOGIA.- La patologa de este tipo polar se caracteriza por una reaccin sarcoidea
con clulas epitelioides, linfocitos y algunas clulas gigantes, semejante a lo que se encuentra
en un granuloma tuberculoide.
INMUNOLOGA.- La leprominoreaccin confirma el buen pronstico de esta forma clnica. Sus
resultados son habitualmente positivo franco o positivo intenso (+).
GRUPO DIMORFO O BORDERLINE (B)
CLNICA
Este grupo confiere unidad nosolgica a la enfermedad, ya que entre los pacientes
lepromatosos de baja inmunidad y los tuberculoides de alta inmunidad hay casos ambiguos con
caractersticas de ambos, que pueden encontrarse vecinos a una u otra forma polar,
constituyendo el grupo dimorfo.

Lepra
Dimorfa
Clnicamente se caracterizan por presentar placas infiltrativas de color ferruginoso, castao u
hoja seca y se localizan especialmente en el tronco y miembros. Se disponen en forma muy
similar a las del tipo lepromatoso, presentando un contorno externo difuso, de forma anular u
orbicular y un lmite interno neto, dejando zonas de piel sana "en recorte de ostia". Esta forma
que se aproxima tanto a la lepromatosa, es la llamada BL (borderline lepromatosa).
En algunos pacientes se presentan placas muy infiltradas de bordes externos ms o menos
definidos con aspecto de piel de naranja y que se las designa tambin como suculentas.
BACTERIOLOGIA.- La baciloscopa es frecuentemente positiva, por lo tanto los pacientes se
encuentran dentro del grupo de los bacilferos o multibacilares.
HISTOPATOLOGIA.- La estructura histolgica es ambigua o mixta. Es decir, hay un granuloma
que presenta similitud con el lepromatoso y simultneamente en otro campo del mismo
preparado, alguna semejanza con el tuberculoide reaccional. El hallazgo de ambos tipos de
granuloma en el mismo preparado es excepcional y en l se encontraran reas de reaccin
sarcoidea al lado de clulas vacuoladas cargadas de lpidos y bacilos, es decir, clulas
epitelioides junto a clulas de Virchow.
INMUNOLOGA.- La leprominoreaccin de Mitsuda generalmente es negativa, e indica el
pronstico reservado de este grupo cuando no se lo trata, pudiendo evolucionar hacia el
lepromatoso, hacia el tuberculoide reaccional o puede involucionar con un tratamiento
correctamente instaurado.
GRUPO INDETERMINADO O INCARACTERISTICO (I)
CLNICA
Inestable como el anterior, es considerado por la mayora de los autores como una forma de
comienzo de la enfermedad, por lo que se lo tipifica como una variedad de paso que puede
mutar o virar hacia uno de los dos polos, dependiendo del Mitsuda, o puede permanecer como
tal por tiempo indefinido.
Clnicamente puede presentar mculas hipocrmicas, eritematosas o eritematopigmentarias,
anestsicas, localizadas generalmente en glteos y cara. Pueden ser nicas o mltiples, de
tamaos variados y generalmente redondeadas. Sus lmites son ms o menos netos. No se
afectan las mucosas y en el sistema nervioso perifrico hay compromiso de grandes troncos
nerviosos con los trastornos trficos consiguientes, que no llegan a ser tan severos como en el
tipo tuberculoide. Existen adems trastornos de la sensibilidad por la afectacin de los filetes
nerviosos a nivel cutneo (anestesia).

Lepra
Indeterminad
a
BACTERIOLOGIA.- Baciloscopa generalmente negativa y slo por excepcin se encuentra
alguno que otro bacilo en las preparaciones histolgicas. Siempre negativa en moco y linfa.
HISTOPATOLOGIA.- En un corte histolgico de la piel de estos pacientes se va a encontrar un
infiltrado inflamatorio inespecfico, localizado alrededor de vasos, glndulas sudorparas y
folculos pilosebceos. El infiltrado en situacin paraneural es muy sugestivo de Hansen y es
confirmatorio si se encontrara algn bacilo.
INMUNOLOGA.- En cuanto a la leprominoreccin el resultado puede ser positivo (+) o
negativo (-). Este dato adquiere gran importancia para el pronstico, ya que la mayor parte de
las formas indeterminadas con Mitsuda positiva y baciloscopa negativa evolucionan con el
andar del tiempo hacia tuberculoide, mientras que aquellas con baciloscopa positiva y reaccin
a la lepromina negativa lo hacen hacia las formas lepromatosas.
REACCIONES HANSENIANAS
En la evolucin crnica que tiene esta enfermedad, se intercalan episodios reaccionales, que
se caracterizan por dar manifestaciones de tipo agudo o subagudo y son de orden local y
general. Tambin pueden aparecer estos estados reaccionales como primera manifestacin de
la enfermedad, hasta entonces inaparente. Las reacciones hansenianas se pueden presentar
en el 10 al 40% de los enfermos, teniendo siempre un origen inmunolgico.
Sabemos que la bacteria es un organismo de vida intracelular y por lo tanto el mecanismo de
defensa del organismo depende de la inmunidad celular, es decir, de los linfocitos T. La
presencia de estos linfocitos T competentes contra el M. Leprae, origina un tipo particular de la
enfermedad, de buen pronstico, con formacin de granulomas que destruyen al bacilo y
tejidos vecinos (Lepra tuberculoide).
Si los linfocitos T tienen un defecto especfico para destruir al bacilo de Hansen, entonces este
se multiplica en el interior de las clulas de Schwan y de los macrfagos (clulas de Virchow),
para dar origen a la lepra lepromatosa, estable en su gravedad, de mal pronstico y con
compromiso de rganos internos.
Entre los dos polos encontramos todas las variantes clnicas, inmunolgicas e histolgicas
posibles, pero que para fines prcticos se resumen en BT, BB, BL. En la lepra lepromatosa y
menos en la borderiine lepromatosa, el organismo est sometido a una sobrecarga antignica
con hiperproduccin de anticuerpos. Estos anticuerpos que son incapaces de detener el curso
de la enfermedad, debido a que el bacilo es un parsito intracelular, tienen una activa
participacin en algunos episodios reaccionales, como veremos ms adelante.
Los episodios reaccionales en la lepra se producen por modificacin de la inmunidad mediada
por clulas o de tipo I, o por participacin de la inmunidad humoral o de tipo II.
CLASIFICACIN DE LAS LEPROREACCIONES DE ACUERDO A SU FISIOPATOLOGA
TIPO I.
A.- Por deterioro de la inmunidad celular:
Lepromatizacin aguda

Lepra tuberculoide en reaccin

Lepra dimorfa en reaccin

B.- Por estmulo de la inmunidad celular

Reaccin reversal
TIPO II.
Episodios reaccionales por participacin de la inmunidad humoral:
Eritema nodoso leproso
Eritema polimorfo
Fenmeno de Lucio
Lepromatizacin aguda.
Se presenta en pacientes lepromatosos no tratados o con tratamiento discontnuo y por
excepcin, en pacientes resistentes a la quimioterapia con Dapsone (DDS). Una depresin aun
mayor en su inmunidad celular, permite la aparicin de nuevos lepromas, con la tumefaccin y
crecimiento de las lesiones antiguas. Se acompaa el cuadro con mal estado general y fiebre,
adems de manifestaciones clnicas diversas como la iridociclitis, que puede llegar a la
ceguera, orquitis, neuritis, rinitis con epstaxis frecuentes, adenopatas tumefactas,
hepatoesplenomegalia,
acompaado
de
anemia,
leucocitosis
con
neutroflia,
eritrosedimentacin
acelerada,
hipoproteinena
con
hipoalbuminemia
e
hipergammaglobulinemia. Como resultado de estos episodios el paciente queda ms
lepromatoso que antes y con pronstico reservado.
Lepra tuberculoide en reaccin.
Llamada tambin reaccin leprtica tuberculoide. Se presenta en pacientes con lepra
tuberculoide, en los que una depresin de su inmunidad celular provoca un escape de bacilos
que colonizan otras zonas de la piel con la consiguiente respuesta de su sistema inmunitario
aun competente, que se traduce por un empeoramiento de las lesiones antiguas que se
vuelven suculentas (con mayor relieve) y por la aparicin de nuevas lesiones turgentes
semejantes a las descritas. Este cuadro podra ser la primera manifestacin de la enfermedad y
a diferencia de los fenmenos reaccionales de los lepromatosos, en esta reaccin no hay
manifestaciones generales o son de escasa magnitud.
La reaccin dura semanas o meses, para luego involucionar en forma lenta, disminuyendo el
brillo, la tensin y la inflamacin de las lesiones, con descamacin furfurcea, abundante,
quedando una atrofia residual con aspecto de papel de cigarrillo.
La lepromina puede disminuir en intensidad o negativizarse, apareciendo una baciloscopa
positiva durante el brote. La repeticin del estadio reaccional puede llevarla a una mutacin
hacia formas menos resistentes.
Lepra dimorfa en reaccin.
Igual que la anterior se origina por una depresin de la inmunidad celular, que se manifiesta
clnicamente por infiltracin y tumefaccin de las lesiones previas y aparicin de otras, con
menor o mayor grado de afectacin del estado general. Todos los estados reaccionales de este
grupo implican una mutacin real o potencial hacia el polo lepromatoso.
Reaccin reversal.
Toda reaccin que provoque en forma aguda o subaguda una mutacin de una forma clnica
hacia formas ms resistentes se denomina reaccin reversal.
Esta reaccin, de rara aparicin, ocurre en lepromatosos, dimorfos y tuberculoides,
generalmente dentro del primer ao de iniciado el tratamiento por un sbito aumento de su
inmunidad celular (especfico para el M. Leprae), de causa desconocida, que se traduce por un
particular cuadro clnico, inmunolgico e histolgico.
En pacientes con formas clnicas vecinas a la lepromatosa o dimorfa, esta reaccin presenta
abruptamente lesiones eritematosas o eritematoedematosas, de bordes bien definidos,

parecidas a lepra tubercoloide en reaccin, que se acompaan con frecuencia de compromiso

de nervios perifricos, que en ocasiones dejan severas secuelas.
La clnica es la expresin de un sistema inmunitario ahora competente al focalizar la infeccin,
siendo la piel y el sistema nervioso perifrico los rganos de choque de esta reaccin linfocito
versus bacilo de Hansen. Desde el punto de vista inmunolgico la leprominoreaccin antes
negativa, puede volverse dbilmente positiva y la dbilmente positiva, tornarse positiva franca.
En los pacientes con lepra tuberculoide esta reaccin es excepcional y se manifiesta por la
induracin y ulceracin de las lesiones antiguas, con excelente pronstico por la tendencia a la
curacin espontnea. En estos casos una reaccin positiva franca a la lepromina, puede
tornarse ulcerada.
A pesar de que la reaccin reversal es de buen pronstico, en la mayora de los casos,
especialmente en los lepromatosos, es de duracin fugaz, regresando en poco tiempo al punto
de origen dentro del espectro de la enfermedad.
Desde el punto de vista histolgico hay una tendencia a la formacin de estructuras foliculares
epitelioides o tuberculoides con disminucin del nmero de bacilos en los lepromatosos y
dimorfos. Los pacientes previamente tuberculoides presentan folculos tuberculoides con
necrosis y sin bacilos.
EPISODIOS RACIONALES
POR PARTICIPACION DE LA INMUNIDAD
HUMORAL
Estas reacciones se observan slo en pacientes que poseen un alto tenor de anticuerpos
contra el M. Leprae, atributo exclusivo de los pacientes lepromatosos y son los episodios
reaccionales ms comunes.
Eritema nodoso leproso.
Se presenta superpuesto en pacientes lepramatosos con lesiones especficas de evolucin
crnica o como primera manifestacin de la enfermedad. La evolucin es aguda o subaguda y
recidivante.
Las lesiones se presentan como nodulos eritematosos, dolorosos, ms palpables que visibles,
los cuales pueden reblandecerse, ulcerarse y supurar, dejando cicatriz residual. Su distribucin
es caracterstica, inicindose por la cara de extensin de los miembros inferiores, para luego
generalizarse. En formas graves se acompaan de sntomas generales como escalofro, fiebre,
neuritis, mialgias, artralgias y postracin general.

Eritema
Nodoso
Eritema polimorfo.
Es poco frecuente, no difiere en nada del eritema polimorfo clsico y frecuentemente se asocia
al eritema nodoso leproso.
Fenmeno de Lucio.
Se presenta exclusivamente en pacientes lepromatosos con la variante infiltrativa difusa
generalizada o lepra de Lucio, en los que aparecen reas ulceradas, precedidas de mculas

eritematosas, que se vuelven purpricas y se necrosan, cubrindose luego de una costra

hemtica y que al caer dejan una cicatriz atrfica. Todo este cuadro es provocado por una
vasculitis necrotizante. Afecta cualquier zona de la piel, pero de preferencia los miembros
inferiores y se acompaa de fiebre, quebrantamiento general, poliartralgias, poliadenopatas,
neuritis, orquitis e iridociclitis
LEPRA INFANTIL
La aparicin de la enfermedad antes del ao de edad es excepcional y es rara antes de los 3
aos.
Hasta los 5 aos se presentan la mayora de los enfermos pertenecientes a las formas
benignas.
Las caractersticas ms importantes de la lepra infantil, desde el punto de vista clnico son:
Los indeterminados, que son los ms frecuentes y que al mostramos las primeras
manifestaciones de la enfermedad, se presentan en ellos los fenmenos de mutacin que los
llevan hacia uno u otro de los tipos polares de la enfermedad.
La variedad nodular de los tuberculoides, que es la forma propia y exclusiva de la infancia,
cuyas lesiones nicas o escasas, constituyen una variedad aparte en el tipo tuberculoide. Se
presenta slo en la niez y hasta determinada edad y se mantiene como ndulos durante toda
su evolucin. Estos ndulos son lesiones redondeadas, ms o menos salientes, de color
rosado, rojo vivo o parduzco. Se destacan ntidamente de la piel por su color, mayor
consistencia y lmite neto y aunque pueden presentar cierta similitud con el lupoma, no se
observa el color caramelo o jalea de manzana a la vitropresin. Las localizaciones ms
frecuentes estn en relacin con la piel que ha tenido mayor contacto con el familiar bacilfero,
as se los encuentra en mayor proporcin en cara, nalgas, miembros superiores, etc.
La baciloscopa es negativa (-). La histologa es de tipo folicular tuberculoide. La
leprominoreaccin es positiva intensa (+++), en la mayor parte de los pacientes.
Esta lesiones comienzan su regresin espontneamente luego de 6 meses a 2 aos de
evolucin, dejando una cicatriz tpica, casi patognomnica. El pronstico en estos pacientes
con la variedad nodular es el ms favorable de los tuberculoides, pues en ellos hay estabilidad
de tipo; existe tendencia a la curacin espontnea; no hay incidencia de brotes agudos; no hay
ataque aparente al sistema nervioso perifrico y mantiene siempre positiva la
leprominoreaccin.
El tipo lepromatoso no presenta diferencias con el del adulto, se lo ve en la segunda infancia y
en la adolescencia, adoptando mayor agresividad en su evolucin. Se debe tratar a estos
pacientes con todo el rigor del esquema teraputico correspondiente y la respuesta es siempre
exitosa y en tiempo relativamente corto.
REACCIN A LA LEPROMINA
La leprominoreaccin o reaccin de Mitsuda, traduce en parte el estado inmunolgico del sujeto
y consiste en la inyeccin intradrmica de 0,1 cm3 de una suspensin de un antgeno, que
puede ser integral, bacilar o proteico, constituyndose en las diversas formas de la lepromina,
siendo la integral la ms empleada.
La reaccin a la lepromina nos informa sobre el estado de resistencia del organismo ante el
bacilo de Hansen, no siendo una reaccin de diagnstico sino de pronstico, utilizndosela
adems para la clasificacin. La lectura de sus resultados se efecta a las 48 horas,
correspondiendo a la reaccin precoz o de Fernndez y a los 21 das, que es la que ms se
utiliza, por ser esta la verdadera reaccin tarda o de Mitsuda.
Los resultados de la reaccin de Mitsuda se los interpreta de la siguiente manera:

Negativa (-) ausencia de reaccin

Dudosa (+-) eritema o nodulo de menos de 3mm.

Positiva (+) ndulo de 3-5 mm.

Positiva (++) ndulo de 6-10 mm.

Positiva (+++) ndulo ulcerado o de ms de 10 mm.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LEPRA
En esta enfermedad, la piel es el rgano donde se libra una batalla entre el sistema inmune y
el agente agresor. Por eso el estudio de la inmunopatologa de las lesiones cutneas es
importante para comprender la patognesis de la enfermedad. Para esto se han usado
anticuerpos monoclonales con la tcnica de la inmunoperoxidasa. En las lesiones tuberculoides
se va a encontrar que la relacin T4/T8 de los linfocitos T es de 2:1, mientras que esta misma
relacin en las lesiones lepromatosas es de 0,5:1. Los rangos en sangre perifrica son
normales, es decir 2:1.
NIVELES DE COMPLEMENTO SRICO C3
El sistema del complemento constituye el mejor efector para la eliminacin del material
antignico extrao. Este est compuesto por 20 protenas, las mismas que son activadas a
travs de la va clsica y alterna. Ambos mecanismos culminan con el componente C3 del
complemento.
Se realiz un estudio de la actividad del complemento srico en las formas polares de la
enfermedad de Hansen y se encontraron niveles normales de complemento tanto en pacientes
tuberculoides como lepromatosos. Sin embargo en pacientes borderline tuberculoide se
encontr actividad elevada del complemento.
INMUNOGENETICA
Actualmente est bien establecido que los HLA son responsables en el control de la respuesta
inmune. Las clulas T4 estn ntimamente unidas a los macrfagos, en las lesiones
tuberculoides, y que junto con las clulas T8 forman un anillo alrededor de las reas
granulomatosas. En las lesiones lepromatosas no hay separacin de las subclases de clulas
T. As pues tanto T4 y T8 estn unidas con los macrfagos.
Una funcin de las clulas T4 es la de secretar la linfoquina IL2, ante la estimulacin
antignica. La IL2 induce la proliferacin de otras clulas T reactivas al antgeno, portando
receptores IL2.
Estudios de inmunoperoxidasa han revelado que clulas productoras de IL2 estn presentes en
cantidades 10 veces mayores en las lesiones tuberculodes que en las lesiones lepromatosas.
Finalmente la epidermis parece ser una importante localizacin inmunolgica en la lepra. La
expresin HLA-DR por los queratinocitos, probablemente un marcador de la produccin in situ
de interfern gamma, est presente en la epidermis del paciente tuberculoide pero no en la del
lepromatoso, ya que el interfern gamma es producido por las clulas T4 y est involucrada en
la muerte de microbios por parte de los macrfagos, por lo que es curiosa su aparente ausencia
en la piel lepromatosa. La inyeccin intradrmica de interfern gamma en las lesiones
lepromatosas induce la expresin HLA-DR en los queratinocitos y puede terminar en la
eliminacin de bacilos.
DIAGNOSTICO
Un diagnstico que debe formularse con certeza es el de la Lepra. Si existe la ms mnima
duda en el diagnstico, el enfermo debe estar en observacin hasta que nuevos datos
confirmen la enfermedad. Esto evitar el daoo psicolgico y social que podra causarle
innecesariamente un diagnstico equivocado.
Para llegar al diagnstico de la enfermedad hay que dar los siguientes pasos:
Anamnesis

Examen dermatolgico
Examen neurolgico
Baciloscopa

Histopatologa
Como estos aspectos ya fueron estudiados exhaustivamente, ahora hay que recurrir a otros
medios de diagnstico de la enfermedad y que tienen relacin con mtodos de laboratorio.

BACILEMIA.
Se trata de una tcnica sensible, poco costosa, de fcil y sencilla implementacin, que permite
la identificacin de los bacilos en sangre. til en convivientes y pacientes con lepra
indeterminada, con reaccin de Mitsuda negativa en reas endmicas.
PRUEBAS SEROLOGICAS.
Las ms utilizadas en esta enfermedad son aquellas que permiten la deteccin de:
Anticuerpos:

Antiglicolpido fenlico 1 (PGL)

Anti35KD
Anti36KD

Antilipoarabinimanano
-IRMA y ELISA, teniendo el primero mayor sensibilidad y ambos similar especificidad, que es
muy elevada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lepra tiene una larga historia de fracasos en su intento por suprimir, o por lo
menos, aliviar los sntomas caractersticos y las graves secuelas que tiene esta enfermedad.
El tratamiento efectivo y con resultados aceptables se inicia en la dcada de los 40 con el uso
de las sulfotas, principalmente la Dapsona o DDS, que se utiliz como monoterapia, la que
result segura y eficaz, presentando un futuro optimista, pero que con el pasar del tiempo
demostr tener cada vez menos xito, ya que el tratamiento prolongado y la mejora lenta
provoc abandonos teraputicos y con ello la aparicin de sulfonoresistencia, lo que empeor
el panorama de esta enfermedad.
No es si no hasta 1981, cuando el grupo de expertos de la OMS en lepra, recomienda el uso de
una terapia combinada con algunas drogas ensayadas hasta esa fecha y con mejores
perspectivas que la monoterapia, pues en pocos aos ms se inicia una nueva etapa en la que
se aumentan en forma creciente las altas de tratamiento por curacin definitiva de esta
enfermedad. En esta terapia se combina la Sulfona madre o diaminodifenil sulfona (DDS) con
un antibitico, la Rifampicina y un colorante bacteriosttico, la Clofazimina o Lampren. Se inicia
de esta manera la era de la Poliquimioterapia (PQT) o Politerapia frmacolgica.
CARACTERSTICAS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN LA PQT.
Dapsona.
Es una sulfa efectiva, barata, segura, escasos efectos txicos, bacteriosttica y dbilmente
bactericida, cuya CIM es de 0,003 mg./lt. Se absorbe en el estmago y alcanza mximas
concentraciones plasmticas entre las 3 - 6 horas, excretndose por el rion en forma lenta.
Tiene una vida media de 27 horas y acta por interferencia en la sntesis del cido flico. Los
efectos secundarios son: anemia hemoltica, metahemoglobinemia, agranulocitosis, hepatitis
txica, exantema, psicosis, neuritis y gastritis.
Rifampicina.
Antibitico bactericida que acta inhibiendo la sntesis del ARN mensajero, absorbindose
mejor con estmago vaco y alcanza su pico srico a las 2 horas. Una dosis de 600 mg.
adquiere un nivel prximo a 10 mg./ml, teniendo esta dosis mensual el mismo efecto
bactericida que la misma dosis diaria, por lo que en los esquemas de la PQT se la administra
mensualmente. Los efectos secundarios con la administracin mensual son: exantema
mucocutneo, cuadro pseudogripal, anemia hemoltica, prpura hepatitis y un cuadro
abdominal.
Clofazimina.
Colorante con accin antimicrobiana contra el M. Leprae. Tiene una absorcin variable que
mejora con los alimentos y se deposita en el tejido adiposo, en las clulas del tejido
retculoendotelial y sistema nervioso, con una vida media de eliminacin de 70 horas. Su
excrecin se realiza poco a poco por la orina, un 35% por va digestiva y una buena porcin por
sebo, esputo y sudor. Acta por interferencia con la sntesis del ARN bacteriano. Los efectos

antiinflamatorios e inmunosupresores que posee esta droga, se deberan a la estimulacin de

la sntesis de prostaglandinas E2 en los glbulos blancos. Estos efectos se consiguen con 200300 mg./da. Los efectos secundarios son: pigmentacin rojo cobrizo, sequedad y prurito,
anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea.
CLASIFICACIN TERAPUTICA
Con fines teraputicos y de acuerdo a la baciloscopa, se distinguen dos formas:

Lepra Multibacilar (MB), caracterizada por que los pacientes presentan manifestaciones
cutneas y/o neurales y baciloscopa positiva. En este grupo se encasillan la Lepra
Lepromatosa (LL), la Borderline o Dimorfa (BB) y la Borderline Lepromatosa (BL).

Lepra Paucibacilar (PB), en todos los casos de este grupo los frotis y la baciloscopa son
negativas, en todas las reas estudiadas. Aqu se incluye el resto de las formas clnicas:
Indeterminados (I), Tuberculoides (TT) y Borderline Tuberculoides (BT).
Ante cualquier duda en los resultados de la baciloscopa o parmetros clnicos, tratar a los
pacientes como lepra multibacilar (MB).
POLIQUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA
Pacientes multibacilares (MB).- Se utilizan la dapsona, la rifampicina y la clofazimina en
administracin combinada.
En Adultos
Dosis diaria autoadmmistrada
Dapsona 100mg.
Clofazimina 50mg./da o 100 mg. en das alternos.
Dosis mensual supervisada.
Rifampicina 600mg.
Clofazimina 300 mg.
Este esquema de tratamiento debe administrarse durante 24 meses o hasta que la baciloscopa
sea negativa.
En Infantojuveniles
Dosis diaria autoadministrada
Dapsona 1-2 mg./Kg./da
Clofazimina 50 mg. en das altemos
Dosis mensual supervisada
Rifampicina 12-15 mg./Kg.
Clofazimina 150-200 mg.
Durante el mismo perodo de tiempo que en los adultos.
Pacientes paucibacilares (PB).- En este grupo se administran slo 2 de los 3 frmacos
antileprticos, la dapsona y la
rifampicina.
En Adultos
Dosis diaria autoadministrada
Dapsona 100 mg.
Dosis mensual supervisada
Rifampicina 600mg.
Duracin del tratamiento: 6 meses o hasta la curacin de las lesiones.
En Infantojuveniles
Dosis diaria autoadministrada
Dapsona 1-2 mg./Kg./da
Dosis mensual supervisada
Rifampicina 12-15 mg./Kg.
Durante 6 meses o hasta curacin de las lesiones.

NUEVOS FRMACOS CON ACTIVIDAD BACTERICIDA CONTRA EL M. LEPRAE

Fluorquinolonas.
Son derivados del cido nalidxico y actan por interferencia con la replicacin del ADN
mensajero. Los ms utilizados son la ofloxacina, pefloxacina y esparfloxacina. Estas quinolonas
estn siendo utilizadas por muchos centros leprolgicos en esquemas alternativos,
principalmente en pacientes con toxicidad, intolerancia o resistencia a los frmacos clsicos de
la PQT. Una dosis de 400 mg/dia a 800 mg./da, destruye el 99,99% de los bacilos viables al
cabo de 1 a 2 meses de iniciado el tratamiento, inclusive de aquellos mutantes rifampicina
resistentes.
Minociclina.
Esta es la nica tetraciclina que demostr actividad bactericida contra el M. leprae, por sus
propiedades lipoflicas que le permiten penetrar la pared bacteriana. Una dosis de lOOmg./da
logra una concentracin srica que excede la CIM contra la micobacteria 10 a 20 veces. Tiene
una buena absorcin y una vida media de 11 a 23 horas.
Claritromicina.
Este macrlido ha demostrado una potente actividad bactericida, contra el M. leprae. Cuando
es administrada a una dosis de 500 mg./da elimina el 99% de los bacilos en 28 das y el
99,99% de los mismos en 56 das. Es absorbida en el tracto gastrointestinal. Inhibe la sntesis
proteicobacteriana y una actividad media de 6-7 horas.
TERAPIAS CORTAS
Se han ensayado y se encuentran en experimentacin terapias combinadas, que permiten una
reduccin significativa del tiempo de tratamiento, tradicionalmente largo en esta enfermedad.
Sabemos que la ofloxacina 400 mg/da ms rifampicina 600 mg./da durante un mes, son
suficientes para destruir las cepas mutantes resistentes a la rifampicina presentes al inicio del
tratamiento.
Otra propuesta es la de combinar minociclina, ofloxacina y claritromicina; combinacin que
demuestra mayor poder bactericida que la ofloxacina sola.
El comit de expertos de la OMS en lepra recomienda una nueva clasificacin clnica de la
enfermedad para aplicarla en los programas de control a nivel de pas.

Lepra PB con lesin nica de la piel

Lepra PB con 2-5 lesiones de la piel

Lepra MB con ms de 5 lesiones de piel

La aplicacin de esta recomendacin permite realizar terapias mucho ms cortas, que logren
una curacin definitiva en poco tiempo, sin el abandono que ocurre en los tratamientos que
actualmente son todava muy prolongados como ocurre con los multibacilares y su terapia de 2
aos como mnimo.
En la actualidad la lepra multibacilar incluye a todos los pacientes con baciloscopa positiva, as
como a los pacientes con ms de 5 lesiones cutneas. En este contexto el comit ha
recomendado la reduccin del tiempo del actual esquema de la PQT para los pacientes con
lepra MB a 12 meses, lo que ya se est aplicando en nuestros pacientes con los resultados
esperados.
Existe un esquema de tratamiento para la lepra PB con lesin nica de la piel, basado en un
amplio ensayo clnico, multicntrico, aleatorio, a doble ciego que se basa en administrar una
dosis nica de rifampicina 600 mg., ofloxacina 400 mg. Y minociclina 100 mg., que resulta un
esquema alternativo aceptable y con adecuado costo efectividad.