Anda di halaman 1dari 1

Pernyataan Masih Kuliah

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


Jl. Raya Jakarta Km. 04 Pakupatan Serang
___________________________________________________________________________________________
NIM
NAMA LENGKAP
TTL
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
JENJANG
ANGKATAN

:
:
:
:
:
:
:

3335132187
UKAS RIYUPI
TANGERANG, 17 April 1995
TEKNIK
Teknik Kimia
S-1
2013

Mengajukan PermohonanPernyataan Masih Kuliah untuk Semester Ganjil Tahun Akademik 2013/2014

Cilegon, 29 Jun 2016

UKAS RIYUPI
------------------------------------Nama Jelas & Tanda Tangan
*) Untuk Verifikasi

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- potong di sini ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pernyataan Masih Kuliah


UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Raya Jakarta Km. 04 Pakupatan Serang
___________________________________________________________________________________________
NIM
NAMA LENGKAP
TTL
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
JENJANG
ANGKATAN

:
:
:
:
:
:
:

3335132187
UKAS RIYUPI
TANGERANG, 17 April 1995
TEKNIK
Teknik Kimia
S-1
2013

Mengajukan Pernyataan Masih Kuliah untuk Semester Ganjil Tahun Akademik 2013/2014

Cilegon, 29 Jun 2016

*) Untuk Pengambilan Surat

UKAS RIYUPI
------------------------------------Nama Jelas & Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai