Bu DIAH

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BERSAMA MEN

KESEHATAN DAN KEPALA BA
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL: 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TENAGA PERAWATAN BULAN JANUARI 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok /masy
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
3. Melaksanakan analisisi data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:
Diah Ratna Kencana Sari Dewi

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI
Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
11
16
12
11
14
13
11
26
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan komplek
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada
individu
c. Melakukan penyuluhan kepada
keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada
kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada
masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
dengan:
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
11
24
25
26
1
2
11
6
12
12
11
20
18
22
17
14
14
14
6
17
14
11
7
11
14
8
7
21
13
9
5
11
11
7
8
7
12
12
8
9
6
6
11
14
b. Menerima konsultasi penyusunan

program pelatihan keder
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
c. Ikut melaksanakan peranan kader

d. membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan persalinan
khusus
9. Melaksanakan tugas anastasi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana :
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di
rumah sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
Puskesmas sebagai:
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas
pembantu
c. Koordinator
Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas
sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
11
12
11
18
11
14
12
13
11
21
22
23

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
25
26
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
D. Melaksanakan Tugas Khusus

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan klg/klp/
masy di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan
khusus sepi pasien
Mengetahui
Kepala UPT Kesmas Gianyar I
dr Ni Luh Saptiaryati,MPH
Nip. 19800906 200501 2 014
Gianyar, 31 Januari 201

Perawat yang Bersangkut
Diah Ratna Kencana Sari D

Nip. 19620520 198303 2 20
UTUSAN BERSAMA MENTERI

EHATAN DAN KEPALA BADAN
EGAWAIAN NEGARA
MOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
MOR : 10 TAHUN 2002
GGAL: 14 JUNI 2002
:
:
:
UPT KES MAS GIANYAR I

GIANYAR
BALI
27
28
29
30
31 Jumlah
12
2
4
0
0
130
0
2
2
27
28
1
2
12
30
31 Jumlah
0
2
3
4
7
8
160
55
131
35
59
28
76
14
29
0
0
0
2
0
27
28
29
30
31 Jumlah
0
1
0
0
12
27
28
155
0
29
30
31 Jumlah
0
0
0
27
28
29
30
Gianyar, 31 Januari 2016

erawat yang Bersangkutan
ah Ratna Kencana Sari Dewi

19620520 198303 2 204
31 Jumlah
LAMPIRAN I

KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SK

TENAGA PERAWATAN BULAN PEBRUARI 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
11
19
20
21
22
23
24
25
26
12
16
1
0
12
11
12
19
11
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
dengan:
untuk kader

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
12
11
14
12
4
8
5
7
6
8
8
8
8
20
14
9
14
11
11
12
12
5
6
11
11
11
11
5
6
11
11
14
16
21
6
6
14
7
6
9
15
16
11
14
6

No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18

khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
19
20
21
22
23
24
25
26
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
Puskesmas sebagai:
pembantu
c. Koordinator
inap Puskesmas
sore dan malam
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
12
11
20
11
16
24
25
26

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

khusus sepi pasien
Mengetahui
Nip. 19800906 200501 2 014
Gianyar, 28 Pebruari 201

Perawat yang Bersangku

Nip. 19620520 198303 2 20

EGAWAIAN NEGARA
MOR : 10 TAHUN 2002
GGAL: 14 JUNI 2002
:
:
:

GIANYAR
BALI
27
28
29
30
31 Jumlah
0
0
1
11
1
3
152
0
0
1
27
28
29
30
31 Jumlah
0
0
2
4
11
7
10
7
129
61
109
93
11
71
34
44
0
0
0
1
0
27
28
29
30
31 Jumlah
0
1
0
0
27
112
0
28
29
30
31 Jumlah
0
0
0
27
28
29
30
Gianyar, 28 Pebruari 2016


19620520 198303 2 204
31 Jumlah
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BERSAMA MENT

KEPEGAWAIAN NEGARA

TENAGA PERAWATAN BULAN MARET 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

1
10
11
12
14
11
13
14
15
11
16
17
18
19
20
21
22
23
24
18
11
25
26
1
0
14
15
CUTI
11
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
dengan:
untuk kader

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
1
1
1
14
5
4
8
6
7
15
5
5
9
14
9
14
6
9
11
16
9
14
11
7
14
7
7
12
21
5
4
12
4
5
5
5
12
11
11
12
4
11
11
14
19
24

No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14

khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
Puskesmas sebagai:
pembantu
c. Koordinator
inap Puskesmas
sore dan malam
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
14
15
17
14
11
15
12
11
23
24
11

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
25
26
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

khusus sepi pasien
Mengetahui
Nip. 19800906 200501 2 014
Gianyar, 30 Maret 2016

Perawat yang Bersangkut

Nip. 19620520 198303 2 20

EGAWAIAN NEGARA
MOR : 10 TAHUN 2002
GGAL: 14 JUNI 2002
:
:
:

GIANYAR
BALI
27
28
29
30
31 Jumlah
0
0
1
1
164
0
1
1
27
28
16
21
14
29
30
31 Jumlah
0
1
2
2
156
98
127
93
43
25
31
0
0
0
1
0
27
28
29
30
31 Jumlah
0
1
0
0
27
28
151
0
29
30
31 Jumlah
0
0
0
27
28
29
30
Gianyar, 30 Maret 2016


19620520 198303 2 204
31 Jumlah
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BERSAMA MENT

KEPEGAWAIAN NEGARA

TENAGA PERAWATAN BULAN APRIL 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
0
11
11 12
11
11
12
11
10
11
26
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
dengan:
untuk kader

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
7
7
11 12
7
9
11
9
11
11
17
6
11
6
7
9
8
9
9
9
11
9
11
12
9
9
14
8
9
8
9
9
19
11
11
11
5
11
9
11
26
1
1
9
7
8
25
11
24
8
7
9
7
5

No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15

khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
Puskesmas sebagai:
pembantu
c. Koordinator
inap Puskesmas
sore dan malam
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
11
11 12
11
11
12
11
14
18
21
22
23
24

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
25
26
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

khusus sepi pasien
Mengetahui
Nip. 19800906 200501 2 014
Gianyar, 30 April 2016

Perawat yang Bersangkuta
Diah Ratna Kencana Sari De

Nip. 19620520 198303 2 20

EGAWAIAN NEGARA
MOR : 10 TAHUN 2002
GGAL: 14 JUNI 2002
:
:
:

GIANYAR
BALI
27
28 29
30
31 Jumlah
0
0
1
2
12
197
0
1
2
27
28 29
30
31 Jumlah
0
2
2
2
12
9
9
9
5
9
9
197
104
65
26
77
62
20
0
0
0
1
0
27
28 29
30
31 Jumlah
0
1
0
0
12
27
28 29
30
208
0
31 Jumlah
27
28 29
30
Gianyar, 30 April 2016

rawat yang Bersangkutan
h Ratna Kencana Sari Dewi

19620520 198303 2 204
31 Jumlah
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BERSAMA MENTE

KESEHATAN DAN KEPALA BAD
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/V

TENAGA PERAWATAN BULAN MEI 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI
:
:
:

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
0
20
21
22
23
24
25
26
27
17
11
12
1
1
12
14
12
14
11
12
12
11
12
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
dengan:
untuk kader
1
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
11
12
1
1
15
14
9
8
12
14
11
14
8
11
8
9
11
14
12
12
14
12
12
11
12
10
9
14

No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
25
26
27
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
Puskesmas sebagai:
pembantu
c. Koordinator
inap Puskesmas
sore dan malam
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
14
12
14
12
11
12
11
12
25
26
27

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

khusus sepi pasien
Mengetahui
Nip. 19800906 200501 2 014
Gianyar, 31 Mei 2016

Perawat yang Bersangkutan
Diah Ratna Kencana Sari Dew

Nip. 19620520 198303 2 204
SAN BERSAMA MENTERI

TAN DAN KEPALA BADAN
WAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
: 10 TAHUN 2002
AL: 14 JUNI 2002

GIANYAR
BALI
28
29
30
31 Jumlah
0
0
2
1
189
0
2
1
28
5
4
7
29
30
31 Jumlah
0
1
2
2
180
8
38
52
49
38
69
0
0
0
2
0
28
29
30
31 Jumlah
0
3
0
0
28
137
0
29
30
31 Jumlah
0
0
0
28
29
30
anyar, 31 Mei 2016

at yang Bersangkutan
atna Kencana Sari Dewi

620520 198303 2 204
31 Jumlah
LAMPIRAN I

KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SK

TENAGA PERAWATAN BULAN JUNI 2016
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN / RUANG
No
Butir Kegiatan
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
keperawatan berupa:
a. Pengkajian
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
:
:
:
:

19620520 198303 2 204
Perawat Penyelia
Penata Tk I/ III D
UNIT ORGANISASI
KABUPATEN
PROPINSI

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
22
23
16
15
11
12
11
11
20
12
12
14
12
12
12
16
16
22
12
25
26
d. Masyarakat
No
Butir Kegiatan
sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
dengan:
untuk kader
1
10
11
12
13
22
18
17
16
2
1
23
21
15
11
11
12
21
12
12
12
11
12
15
11
11
15
20
11
18
19
20
21
22
23
12
24
25
26
20
17
19
12
11
8
8
2
1
12
12
15
14
17
9
11
12
16
22
11
12
12
12
12
22
17
12
14
20
12
11
12
12
11
12
12
12
16
22

No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
d. Operasi khusus
asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2
2
a. Individu
b. Kelompok
No
Butir Kegiatan
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
Puskesmas sebagai:
pembantu
c. Koordinator
inap Puskesmas
sore dan malam
sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
11
22
12
11
12
12
11
12
11
11
12
20
21
22
23
24

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
25
26
No
Butir Kegiatan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

khusus sepi pasien
Mengetahui
Gianyar, 01 Juli 2016

Perawat yang Bersangku

Nip. 19620520 198303 2 20
Nip. 19800906 200501 2 014

EGAWAIAN NEGARA
MOR : 10 TAHUN 2002
GGAL: 14 JUNI 2002
:
:
:

GIANYAR
BALI
27
28
29
30
31 Jumlah
0
0
3
0
14
15
12
17
351
0
6
6
27
28
29
30
31 Jumlah
0
4
6
3
14
20
12
12
321
143
61
62
18
14
43
86
224
12
17
17
0
0
0
6
0
27
28
29
30
31 Jumlah
0
4
4
4
27
28
29
30
180
0
31 Jumlah
0
0
0
27
28
29
30
Gianyar, 01 Juli 2016


19620520 198303 2 204
31 Jumlah
PRESTASI KERJA BULANAN JABATAN PERAWAT TERAMPIL

TAHUN : 2016
NAMA
NIP
JABATAN
: Diah Ratna Kencana Sari Dewi

: 19620520 198303 2 204
: PERAWAT PENYELIA
NO
1
BUTIR KEGIATAN
UNIT ORGANISASI : UPT KESMAS GIANYAR I

KECAMATAN
: GIANYAR
KABUPATEN
: GIANYAR
JAN
PEB
MARET
APRL
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar/ijasah

1. Sarjana Muda /Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA /Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. lamanya antara 481 - 960 jam
4. lamanya antara 161 - 480 JAM
6 lamanya antara 30 - 80 JAM
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok /masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2
4
1
3
1
1
1
2
2
1
3
0
2
2
0
1
1
1
1
2
2
1
6
6
OKT
NOP
DES
d. Masyarakat
JAN
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
a. Melakukan penyuluhan kepada individu
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan keder
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
c. Persalinan dengan persalinan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi
a. Operasi kecil
PEB
MARET APRL

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
2
3
4
0
2
4
1
2
2
2
2
2
1
2
2
4
6
3
160
55
131
35
129
61
109
93
156
98
127
93
197
104
65
26
180
8
38
52
321
143
61
62
59
28
76
71
34
44
43
25
31
77
62
20
49
38
69
43
86
224
OKT
NOP
DES
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
NO
BUTIR KEGIATAN
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana :
a. Individu
b. Kelompok
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai:
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
b. Penanggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
JAN
PEB
MARET APRL

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
155
112
151
208
137
180
OKT
NOP
DES
3. Tugas kunjungan pembinaan klg/ klp/ masy di daerah sulit transportasi

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
NO
BUTIR KEGIATAN
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI) yayasan kanker
YPAC Olah Raga dll
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu/
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga ilmu pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan :
JAN
0.25
PEB
0.25
MARET APRL
0.25

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
0.25
0.25
0.25
OKT
NOP
DES
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
NO
BUTIR KEGIATAN
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan, menyadur, buku dari bahan-bahan di
bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/ saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga ilmu
pengetahuan Indonesia
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota timpenilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat Internasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
JAN
PEB
MARET APRL

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
OKT
NOP
DES
2. Tingkat Nasional sebagai

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi aggota komite /sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
NO
BUTIR KEGIATAN
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar /lokakaryaInternasional/ Nasional sbg
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam penghormatan, Tanda Kehormatan
Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas / lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
0.175
JAN
PEB
MARET APRL

MEI
JUNI
JULI
AGST
SEPT
OKT
NOP
DES
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh

ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Keterangan :
Jumlah prestasi bulanan berdasarkan laporan jumlah prosentase kerja harian
Gianyar,1 Juli 2016

Kepala Puskesmas
Nip. 19800906 200501 2 014
S GIANYAR I
KET
JUMLAH
10
11
0.03
0.33
12
13
0.06
0.195
16
0.32
10
17
17
0.05
0.085
0.119
1143
469
531
361
2.286
1.407
2.655
2.527
342
273
464
1.368
2.184
5.568
13
0.013
JUMLAH
KET
11
0.011
943
0.943
0.25
0.25
JUMLAH
KET
1.5
1.5
JUMLAH
KET
0.175
JUMLAH
KET
smas
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT DI BIDANG KETRAMPILAN
MASA PENILAIAN TANGGAL 1 JANUARI 2016 S/D TANGGAL 30 JUNI 2016
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
: Diah Ratna Kencana Sari Dewi
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
: 19620520 198303 2 204

: E706536
: Amlapura, 20 Mei 1962
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
: PEREMPUAN
: SPK
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
8 JABATAN KEPERAWATAN
: Penata Tk I/ III D /01-10-2008

: PERAWAT PENYELIA
9 UNIT KERJA
: UPT KESMAS GIANYAR I

UNSUR DAN SUB UNSUR
NO
YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar/ijasah
1. Sarjana Muda /Akademi/Diploma III
0.000
2. Diploma II
3. SLTA /Diploma I
25.000
25.000
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari
960 jam

6 lamanya antara 30 - 80 JAM
JUMLAH
2
25.000
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/klg/klp/masya
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
0.030
0.030
d.Masyarakat
0.330
0.330
b. Keluarga
0.060
0.060
c. Kelompok
0.195
d. Masyarakat
0.320
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:

a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

a. Individu
b. Keluarga
0.050
0.050
c. Kelompok
0.085
0.085
d. Masyarakat
0.119
0.119
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
1) Kategori I
2.286
2.286
2) Kategori II
1.407
1.407
3) Kategori III
2.655
2.655
4) Kategori IV
2.527
2.527
1) Kategori I
1.368
1.368
2) Kategori II
2.184
2.184
3) Kategori III
5.568
5.568
0.013
0.013
0.011
0.011
0.943
0.943
2
a. Melakukan penyuluhan kepada individu
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
c. Persalinan dengan persalinan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Khusus
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana :
a. Individu
b. Kelompok
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai:
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Bertanggung jawab di Puskesmas
b. Bertanggung jawab di Puskesmas pembantu
c. Koordinator puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
20.151
20.151
1.500
1.500
1.500
1.500
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
2. Tugas di unit yan kes yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan klg/ klp/
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI) yayasan
kanker YPAC Olah Raga dll
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu/
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan /
kesehatan :
1. Karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada

perpustakaan unit kerja masing-masing :
secara nasional
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan ;
secara nasional

Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
yang tidak dipublikasikan tapi didokumentasikan pada

perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan, menyadur, buku dari bahan-bahan di
bidang keperawatan/kesehatan
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota timpenilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kab/Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi aggota komite /sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar /lokakaryaInternasional/ Nasional sbg
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam penghormatan, Tanda Kehormatan
Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
0.175
0.175
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
UNSUR DAN SUB UNSUR

NO
YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
2
0.000
0.000

I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas / lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
0.000

2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh
ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
JUMLAH
0.175
JUMLAH SEMUA ( 1+2+3+4+5 )
0.175
21.826
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1. PAK semester terakhir
2. SK terakhir
3. Foto copy KTA PPNI
.................................................. 2016
Pejabat pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai
.................................................. 2016
Pejabat pengusul
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.................................................. 2016
Pejabat pengusul
NIP.
AMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPEGAWAIAN NE
MENKES/SKB/VI/2002
AHUN 2002
002
ncana Sari Dewi
303 2 204
Mei 1962
D /01-10-2008
YELIA
GIANYAR I
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
....................................... 2016
Pejabat pengusul
....................................... 2016
Pejabat pengusul
....................................... 2016
Pejabat pengusul

Bu DIAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bu DIAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN BERSAMA MEN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

b. Menerima konsultasi penyusunan

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

c. Ikut melaksanakan peranan kader

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

D. Melaksanakan Tugas Khusus

Gianyar, 31 Januari 201

Diah Ratna Kencana Sari D

UTUSAN BERSAMA MENTERI

UPT KES MAS GIANYAR I

Gianyar, 31 Januari 2016

ah Ratna Kencana Sari Dewi

KEPUTUSAN BERSAMA MEN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

b. Menerima konsultasi penyusunan

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

c. Ikut melaksanakan peranan kader

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

D. Melaksanakan Tugas Khusus

Gianyar, 28 Pebruari 201

Diah Ratna Kencana Sari D

UTUSAN BERSAMA MENTERI

UPT KES MAS GIANYAR I

Gianyar, 28 Pebruari 2016

ah Ratna Kencana Sari Dewi

KEPUTUSAN BERSAMA MENT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

b. Menerima konsultasi penyusunan

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

c. Ikut melaksanakan peranan kader

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

D. Melaksanakan Tugas Khusus

Gianyar, 30 Maret 2016

Diah Ratna Kencana Sari D

UTUSAN BERSAMA MENTERI

UPT KES MAS GIANYAR I

Gianyar, 30 Maret 2016

ah Ratna Kencana Sari Dewi

KEPUTUSAN BERSAMA MENT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

b. Menerima konsultasi penyusunan

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

c. Ikut melaksanakan peranan kader

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

Jumlah prestasi kerja harian / tanggal

D. Melaksanakan Tugas Khusus