Anda di halaman 1dari 19

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


NO :003/SK.AKR.AP/CEO/SSMH/II/2014
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO JATUH
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Menimbang

a.
b.

c.

Mengingat

1.
2.
3.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Sahid Sahirman Memorial


Hospital, maka diperlukan pengelolaan Manajemen Resiko Jatuh rumah sakit
yang bermutu tinggi;
bahwa agar pengelolaan Manajemen Resiko Jatuh di Sahid Sahirman Memorial
Hospital dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Chief Executive
OfficerSahid Sahirman Memorial Hospital sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Manajemen Resiko Jatuh di Sahid Sahirman Memorial
Hospital;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Chief Executive Officer Sahid Sahirman
Memorial Hospital.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/III/2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
Keputusan Direktur PT Sahid Sahirman Memorial Hospital Nomor
02/SK/DIR.PT.SSMH/VIII/2013tentang Struktur Organisasi Sahid Sahirman
Memorial Hospital.
MEMUTUSKAN

Menetapka
n
Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER SAHID SAHIRMAN MEMORIAL


HOSPITAL TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
JATUH SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
Memberlakukan Pedoman Manajemen Resiko Jatuh Sahid Sahirman Memorial
Hospital sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Chief Executive Officer ini, maka apabila
terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Chief Executive
Officer ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam
Peraturan Chief Executive Officer ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan
: Di Jakarta
Pada tanggal : 12 Februari 2014
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL

Drg. Yusrahma Nurina, MARS


Nomor Surat Peraturan CEO :
003/SK.AKR.AP/CEO/SSMH/II/2014

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Tanggal Revisi:
Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017

Tanggal Implementasi:
12 Maret 2014

Pjs Chief Executive Officer

LAMPIRAN
PERATURAN
HOSPITAL
NOMOR
:
TANGGAL :
TENTANG :

CHIEF EXECUTIVE

OFFICER

SAHID

SAHIRMAN

MEMORIAL

003/SK.AKR.AP/CEO/SSMH/II/2014
12 FEBRUARI 2014
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO JATUH

A. PROTOKOL PASIEN JATUH DEWASA


1. PENDAHULUAN
1.1. Pasien Jatuh memiliki dampak yang sangat buruk baik bagi pasiennya sendiri maupun bagi
kerabat yang merawatnya. Jatuh dapat menyebabkan cedera kepala atau cedera serius lainnya.
Cedera yang paling umum untuk orang tua adalah patah tulang pinggul (patah tulang paha
collum femoris), dan pada bahkan dapat menyebabkan kematian.
1.2. Selain luka fisik, pasien jatuh dapat menyebabkan:
1.2.1.Masalah psikologis termasuk takut akan jatuh, hilangnya kepercayaan diri untuk
mobilisasi/bergerak.
1.2.2.Hilangnya kemampuan untuk beraktifitas.
1.2.3.Nyeri.
1.2.4.Kehilangan kemampuan untuk bermobilisasi.
1.2.5.Cacat.
1.2.6.Depresi.
1.2.7.Peningkatan ketergantungan.
1.2.8.Dan memperpanjang hari perawatan.
1.3. Mengurangi risiko bahaya kepada pasien akibat terjatuh adalah salah satu dari 6 tujuan
keselamatan pasien Internasional (IPSG) untuk akreditasi KARS.
2. TUJUAN
Tujuan dari Pedoman ini adalah untuk menyiapkan staf klinis dan non klinis dengan suatu
pendekatan dari perusahaan yang jelas dan sama, dalam pencegahan, penilaian risiko,
pengelolaan dan penyelidikan pasien jatuh.
3. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman ini berlaku untuk semua staf balk karyawan tetap maupun kontrak,
yang bekerja di Sahid Sahirman Memorial Hospital.
4. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
4.1. Chief Executive Officer memiliki akuntabilitas menyeluruh untuk memastikan kesehatan dan
keselamatan dari semua pasien, yang didelegasikan kepada Direktur Medis. Pedoman
pencegahan pasien jatuh dan penanggulangannya harus diimplementasikan di semua tingkatan
dalam organisasi untuk memastikan pengelolaan yang aman daripada pencegahan pasien jatuh
dan diterapkan secara konsisten.
4.2. Direktur Medis adalah pemimpin eksekutif yang memastikan bahwa Pedoman pencegahan
pasien jatuh dan penanggulangannya terimplementasi dalam praktek operasional,
mendelegasikan pengimplementasian dan kepatuhan kepada Manager Keperawatan dan
koordinator rawat inap
4.3. Manager Keperawatan memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa proses yang sesuai,
untuk mencegah dan mengelola pasien jatuh, ada dan terus dimonitor.
4.4. Koordinator Rawat Inap bertanggung jawab untuk memastikan bahwa:
4.4.1.Penilaian pasien jatuh dilakukan pada tahapan-tahapan penting dalam perawatan pasien,
disesuaikan dengan pencegahan pasien jatuh. Apabila diperlukan, penilaian Bedrails juga
harus diselesaikan

Nomor Surat Peraturan CEO :


003/SK.AKR.AP/CEO/SSMH/II/2014

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL


Tanggal Revisi:
Ditinjau Kembali Pada: 11 Februari 2017
Hal. 2 dari 19

Tanggal Implementasi:
12 Maret 2014

4.4.2.Tergantung pada kecakapan pasien untuk memahami informasi yang diberikan kepadanya
dan keluarga pasien akan pencegahan pasien jatuh dan informasi kepada pasien yang telah
jatuh.
4.4.3.Konsultan dan Para pemberi jasa lainnya diberitahu tentang pasien-pasien yang mempunyai
risiko jatuh dan langkah-langkah yang tepat ditempatkan untuk memastikan penanganan
pasien dengan aman dan untuk meminimalkan risiko jatuh melalui rencana perawatan pasien
jatuh.
4.4.4.Tempat dimana mereka bertanggungjawab, dirancang dan dikelola sedemikian rupa untuk
menghindari faktor-faktor ekstrinsik penyebab pasien jatuh.
4.4.5.Para staf kompeten, menerima pelatihan yang tepat dan memahami tanggung jawab mereka
dalam pencegahan dan pengelolaan pasien jatuh.
4.4.6.Pembelajaran dari hasil penyelidikan riwayat jatuh sebelumnya dan semua tindakan untuk
pencegahannya dilaksanakan.
4.4.7.Pendekatan tim secara multi profesional diadopsi dalam pencegahan, penanggulangan dan
manajemen pasien jatuh
4.4.8.Dokumentasi harus ada untuk memungkinkan komunikasi yang efektif di dalam tim tersebut.
4.4.9.Harus ada sistem yang secara teratur memantau, mengevaluasi dan me-review sistem
pencegahan pasien jatuh.
4.5. Semua Staf SSMH
4.5.1.Semua anggota staf memiliki tanggung jawab individual untuk memenuhi standar aman
perawatan pasien dan untuk pengelolaan pasien jatuh sesuai dengan prosedur SSMH.
4.5.2.Adalah tanggung jawab setiap karyawan untuk melaporkan, setiap kemungkinan bahaya
yang mungkin ada disekitarnya, kepada anggota yang tepat di dalam organisasi agar
tindakan yang diperlukan dapat diambil.
5. PRINSIP UTAMA
5.1. Semua pasien harus aman selama di rumah sakit.
5.2. Pasien dengan risiko jatuh secara tepat dinilai dan pencegahannya direncanakan dan perawatan
dilaksanakan dengan sesuai.
5.3. Ada suatu sistem dalam rumah sakit yang mengidentifikasi pasien dengan risiko untuk jatuh.
5.4. Semua pekerja kesehatan mengetahui faktor-faktor, yang mungkin dapat berkontribusi kepada
risiko pasien untuk jatuh.
5.5. Perawatan yang tepat diberikan kepada pasien yang telah jatuh atau berisiko untuk jatuh.
6. PENGKAJIAN PASIEN JATUH DAN PENANGGULANGANNYA
6.1. Mengkaji pasien mengenai risiko jatuh:
6.1.1.Saat masuk ke rawat inap/unit perawatan.
6.1.2.Pada setiap transfer dari 1 unit ke unit lainnya dalam RS.
6.1.3.Bila ada perubahan status atau kondisi pasien.
6.1.4.Bila terjadi sebuah kejadian jatuh.
6.1.5.Pada interval yang teratur harian (setiap shift pagi).
6.2. Pengkajian Jatuh pada Pasien Dewasa (1818 tahun ke atas).
6.2.1.Pengkajian didasarkan pada beberapa faktor risiko yang diketahui kemungkinan besar
meningkatkan risiko seseorang untuk jatuh (mengacu pada lampiran 1). Setelah melengkapi
seluruh pengkajian risiko jatuh, total nilai yang didapat akan dibagi atas tingkatan-tingkatan
berikut:
6.2.1.1 Risiko Rendah (Nilai 0 240-11).
6.2.1.2 Risiko Sedang (Nilai 2-1625 50).
6.2.1.3 Risiko Tinggi (Nilai 5117-21).
Bagian/tingkatan ini akan memandu pemilihan dan implementasi dari intervensi
penurunan risiko jatuh.
6.2.2.Kriteria Penilaian
6.2.2.1.
Status Mental:Riwayat Jatuh.
6.2.2.1.1
pasien sadar penuh

Hal. 3 dari 19

6.2.2.1.2

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 (tiga) bulan terakhir.


bingung setiap saat
kadang-kadang saja

6.2.2.2.
Diagnosa medis lebih dari 1 (satu)Ganggungan Pendengaran: pasien
mengalami kerusakan pendengaran
6.2.2.3.
Alat Bantu / Kerusakan Visual: pasien mengalami kesulitan melihat
6.2.2.4.
Obat-obatan: pasien mendapat salah satu jenis obat dibawah ini:Bantuan.
6.2.2.4.1
AnticoagulantBed Rest / dibantu Perawat.
6.2.2.4.2
AntidepressantPenopang / Tongkat / Walker.
6.2.2.4.3
AnticonvulsantsBerpegangan pada furniture / perabotan.
6.2.2.4.4
Antihypertensive
6.2.2.4.5
Anti-Parkinsonian agents
6.2.2.4.6
Benzodiazepines
6.2.2.4.7
Diuretics
6.2.2.4.8
Narcotics
6.2.2.4.9
Psychotropic
6.2.2.4.10 Vasodilators
6.2.2.5.Memakai terapi heparin lock / IV / Infus.Eliminasi:pasien mandiri dan terkontrol
6.2.2.6.mandiri tetapi tidak dapat mengontrol eliminasi
6.2.2.7.terpasang catheter urin atau stoma
6.2.2.8.pasien memerlukan bantuan, misal; pispot, urinal atau membutuhkan bantuan

untuk ke kamar mandi


6.2.2.9.
6.2.2.10.
6.2.2.6.1
6.2.2.6.2
6.2.2.6.3
6.2.2.11.
6.2.2.7.1
6.2.2.7.2
6.2.2.7.3

Mobilisasi:Cara Jalan / Pindah


Pasien dapat ambulasi mandiri ke tempat tidur/kursiNormal atau Bed rest
(imobilisasi).
memerlukan bantuan saat berpindahLemah.
menggunakan alat bantu jalan.Terganggu.
Riwayat jatuh/pusing dalam 6 bulan terakhir:Status Mental
pasien memiliki riwayat pusing/sakit kepala dalam 6 bulan terakhirOrientasi
sesuai kemampuan diri.
pasien pernah jatuh 1-2 kali atau lebih dalam 48 jam terakhirLupa / tidak sadar
keterbatasan diri.
pasien pernah jatuh dalam 48 jam terakhir.

6.2.3.Intervensi Pasien Jatuh


6.2.3.1.
Intervensi Pasien Jatuh dilakukan untuk semua pasien:
6.2.3.1.1
Risiko Rendah Pencegahan Pasien Jatuh secara umum.
6.2.3.1.2
Risiko Sedang Intervensi Risiko Jatuh Sedang.
6.2.3.1.3
Risiko Tinggi - Intervensi Risiko Jatuh Tinggi.
6.2.3.2.

Mengacu ke Lampiran 2 untuk Intervensi Risiko Pasien Jatuh

6.3. Pengkajian Jatuh pada Pasien Anak (di bawah 16 tahun)

Mengacu pada lampiran 3 untuk pengkajian risiko jatuh anak.


Centang kotak yang sesuai untuk faktor risiko yang sesuai dengan pasien.
Skor total
Jika total skor 3 atau lebih atau berdasarkan pertimbangan klinis, maka mulai intervensi
pencegahan jatuh sama halnya seperti intervensi pertimbangan keselamatan.
Jika skor kurang dari 3, lakukan intervensi pencegahan pasien jatuh.
Kriteria Skor :
Pertimbangan klinis: diagnosa pasien / kondisi yang memerlukan intervensi pencegahan jatuh.

Hal. 4 dari 19

Mobilitas: menggunakan peralatan pembantu atau butuh bantuan untuk ambulasi / transfer.
Bukti adanya kelemahan menyeluruh atau berkurangnya gerakan ekstremitas bawah,
keseimbangan yang terganggu dan pusing.
Pemikiran: pasien perkembangannya terlambat atau disorientasi.
Eliminasi: kebutuhan ke toilet yang sering,butuh bantuan selama di toilet.
Riwayat jatuh yang berkaitan dengan penyakit: pasien pernah jatuh selama tahun lalu berkaitan
dengan penyakit, termasuk jatuh di rumah atau saat masuk RS dulu atau selama perawatan
saat ini
Pengobatan saat ini:
Antikonvulsan
Opioid
Benzodiazepine
Diuretic
Anti hipertensi
Analgesic
Obat saluran cerna.
6.3. Penilaian, Manajemen dan Investigasi Pasca Pasien Jatuh.
6.3.1.Mengkaji adanya cedera yang timbul.
6.3.2.Semua tindakan didokumentasikan dalam catatan medis pasien
6.3.3.Form laporan investigasi setelah pasien jatuh harus segera dibuat dan dilengkapi, hal ini
berlaku untuk semua pasien yang terjatuh.
7. PELATIHAN
7.1. Semua Staf
Semua staf baru akan diberikan pelatihan saat mengikuti program induksi.
7.2. Keperawatan
7.2.1.Bagian dari program induksi dan orientasi, serta penilaian keterampilan dan kompetensi.
7.2.2.Pelatihan penyegaran, yang dilakukan setiap tahun.
7.3. Staf medis
Pada saat induksi dan orientasi staf medis
8. MONITORING DAN REVIEW
Tim Pencegahan Pasien Jatuh bekerja sama dengan Departemen Management Risiko akan
memonitor jumlah pasien jatuh per 100 pasien per hari (seluruh rumah sakit dan unit level).
9. DOKUMEN/PEDOMAN TERKAIT
9.1. Pedoman Pengkajian dan Pengkajian Ulang Pasien Jatuh.
9.2. Cek list Ronde Lingkungan.

B. PROTOKOL PASIEN JATUH UNTUK ANAK


1. TUJUAN
1.1. Mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan menguraikan intervensi yangdigunakan untuk
mengembangkan rencana perawatan pasien secar khusus / individu untuk mengurangi pasien
rawat inap yang jatuh atau cedera akibat jatuh.
1.2. Melibatkan pasien, keluarga dan pengasuh dalam pencegahan jatuh melalui edukasi.
2. RUANG LINGKUP
Protokol ini berlaku untuk semua anak yang dirawat dalam unti rawat inap Sahid Sahirman
Memorial Hospital.
3. TANGGUNG JAWAB
Perawat / bidan.

Hal. 5 dari 19

4. PERTIMBANGAN KESELAMATAN
4.1. Intervensi perhatian keselamatan dimulai pada semua pasien tanpa kecuali, jika mereka
telahdiidentifikasi memiliki risiko jatuh atau tidak.
4.2. Pasien-pasien yang telah diidentifikasi berisiko jatuh ditempatkan pada Program Pencegahan
Jatuh.
4.3. Semua bayi ditempatkan pada perhatian keselamatan. Pengkajian risiko jatuh dengan
pengkajian
4.4. jatuh pasien anak tidak penting di dalam populasi ini. Namun demikian, begitu bayi mulai
berjalan, maka pengkajian risiko jatuh harus segera dimulai dan program pencegahan jatuh
dimulai, jika sesuai.
5. INTERVENSI PERHATIAN KESELAMATAN
5.1. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap unit.
5.2. Tempatkan tempat tidur pada posisi rendah dengan rem kecuali pengobatan mengharuskan
sebaliknya. Setelah prosedur tempat tidur akan dikembalikan ke posisi rendah.
5.3. Semua tempat tidur harus mempunyai pengaman samping yang penuh. Pengaman samping
tempat tidur akan ditinggikan bila anak tidak diawasi. Kecuali: situasi perawatan pasien kritis
tertentu yang memerlukan pengaman tempat tidur tetap direndahkan untuk memudahkan
selang, drain dan/atau perlengkapan lainnya. Seperti biasa, keselamatan pasien adalah paling
penting dan langkah-langkah keselamatan akan dilakukan untuk menjamin bahwa anak aman,
misalnya : kehadiran permanen dari perawat.
5.4. Menilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila dibutuhkan.
5.5. Menempatkan pasien dekat nurse station.
5.6. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung resiko (contoh : lantai licin,kamar mandi
yang basah) sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh.
5.7. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi pasien, terutama cara
pencegahan pasien jatuh).
5.8. Pasien yang bisa berjalan harus memakai sepatu atau alas kaki yang anti selip. Pasien
akanditemani ketika ambulasi untuk pertama kalinya untuk setiap kali status klinis mereka
menandakan bahwa mereka sedang berisiko jatuh. Hal ini termasuk tetapi tidak terbatas pada
efek samping obat, gangguan neurologis dan / atau tahap perkembangan.
6. PENGKAJIAN
6.1. Mengkaji pasien mengenai risiko jatuh:
6.1.1. Saat masuk ke rawat inap/unit perawatan.
6.1.2. Pada setiap transfer dari 1 unit ke unit lainnya dalam RS satu grup.
6.1.3. Bila ada perubahan status.
6.1.4. Bila terjadi sebuah kejadian jatuh.
6.1.5. Pada interval yang teratur, harian (setiap shift).
6.2. Mengacu pada lampiran 3 4 untuk pengkajian risiko jatuh anak.
6.3. Centang kotakBeri skor yang sesuai untuk faktor risiko yang sesuai
dengan pasien.
6.3.1. Jika total skor 7-11 atau berdasarkan pertimbangan klinis, maka mulai
intervensi pencegahan rendah.
6.3.2. Jika skor 12 lakukan intervensi pencegahan pasien jatuh risiko
tinggi.
6.4. Kriteria Skor :
6.4.1. Pertimbangan klinis: diagnosa pasien / kondisi yang memerlukan
intervensi pencegahan jatuh.
6.4.2. Jenis Kelamin: Laki-laki atau perempuan.

Hal. 6 dari 19

6.4.3.
6.4.4.

6.4.5.

6.4.6.

Umur: dari umur dibawah 3 tahun s/d daiatas 13 tahun.


Faktor Lingkungan; Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak:
apakah pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel, pasien
berada di tempat tidur.
Pengobatan saat sedative (kecuali pasien ICU yang nmenggunakan
sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksan/diuretika dan narkotik
Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anesthesia.

7. INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH


7.1. Lanjutkan tindakan perhatian keselamatan yang dijelaskan dalam bagian 5
7.2. Identifikasi status risiko pasien dengan :
7.2.1. Lengkapi pengkajian risiko jatuh anak.
7.2.2. Pasangkan gelang risiko jatuh (berwarna kuning) pada pasien.
7.2.3. Tempatkan tanda risiko jatuh (warnakuning) di atas tempat tidur pasien dan pada tempat tidur
7.2.4. Dokumentasikan pada catatan pasien dan laporan serah terima dan komunikasikan kepada
shift yang berikutnya.
7.2.5. Kembangkan perencanaan perawatan risiko pasien jatuh yang spesifik (mengacu pada
lampiran 4).
7.2.6. Tambahkan intervensi individual yang sesuai.
7.2.7. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh.
C. PROTOKOL PASIEN JATUH UNTUK LANJUT USIA
1. TUJUAN
1.1. Mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan menguraikan intervensi yangdigunakan untuk
mengembangkan rencana perawatan pasien secar khusus / individu untuk mengurangi pasien
rawat inap yang jatuh atau cedera akibat jatuh.
1.2. Melibatkan pasien, keluarga dan pengasuh dalam pencegahan jatuh melalui edukasi.
2. RUANG LINGKUP
Protokol ini berlaku untuk semua anak yang dirawat dalam unti rawat inap Sahid Sahirman
Memorial Hospital.
3. TANGGUNG JAWAB
Perawat.
4. PERTIMBANGAN KESELAMATAN
4.1. Intervensi perhatian keselamatan dimulai pada semua pasien tanpa kecuali, jika mereka telah
diidentifikasi memiliki risiko jatuh atau tidak.
4.2. Pasien-pasien yang telah diidentifikasi berisiko jatuh ditempatkan pada Program Pencegahan
Jatuh.
5. INTERVENSI PERHATIAN KESELAMATAN
5.1. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap unit.
5.2. Tempatkan tempat tidur pada posisi rendah dengan rem kecuali pengobatan mengharuskan
sebaliknya. Setelah prosedur tempat tidur akan dikembalikan ke posisi rendah.
5.3. Semua tempat tidur harus mempunyai pengaman samping yang penuh. Pengaman samping
tempat tidur akan ditinggikan bila anak tidak diawasi. Kecuali: situasi perawatan pasien kritis
tertentu yang memerlukan pengaman tempat tidur tetap direndahkan untuk memudahkan
selang, drain dan/atau perlengkapan lainnya. Seperti biasa, keselamatan pasien adalah paling
penting dan langkah-langkah keselamatan akan dilakukan untuk menjamin bahwa anak aman,
misalnya : kehadiran permanen dari perawat.
5.4. Menilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila dibutuhkan.
5.5. Menempatkan pasien dekat nurse station.

Hal. 7 dari 19

5.6. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung resiko (contoh : lantai licin, kamar mandi
yang basah) sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh.
5.7. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi pasien, terutama cara
pencegahan pasien jatuh).
5.8. Pasien yang bisa berjalan harus memakai sepatu atau alas kaki yang anti selip. Pasien
akanditemani ketika ambulasi untuk pertama kalinya untuk setiap kali status klinis mereka
menandakan bahwa mereka sedang berisiko jatuh. Hal ini termasuk tetapi tidak terbatas pada
efek samping obat, gangguan neurologis dan / atau tahap perkembangan.
6. PENGKAJIAN
6.1. Mengkaji pasien mengenai risiko jatuh:
6.1.1. Saat masuk ke rawat inap/unit perawatan.
6.1.2. Pada setiap transfer dari 1 unit ke unit lainnya dalam RS satu grup.
6.1.3. Bila ada perubahan status.
6.1.4. Bila terjadi sebuah kejadian jatuh.
6.1.5. Pada interval yang teratur, harian (setiap shift).
6.2. Mengacu pada lampiran 6 untuk pengkajian risiko jatuh lanjut usia.
Isi skor yang menurut keterangan nilai yang telah ditetapkan sesuai dengan faktor resiko yang
ada pada pasien
6.3.1
Jika total skor 9 maka pasien dikategorikan sebagai Resiko Tinggi dan dimulai intervensi
pencegahan jatuh resiko tinggi.

6.3

6.4
Kriteria penilaian
6.4.1
Riwayat jatuh.
6.4.1.1 Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh.
6.4.1.2 Riwayat pasien pernah jatuh dalam 2 bulan terakhir.
6.4.2

Status mental.
6.4.2.1 Penilaian kemampuan pasien untuk membuat keputusan, pola pikir, dan daya ingat.
6.4.2.2 Penilaian kemampuan pasien untuk mengenali lingkungan, waktu dan orang
disekitarnya.
6.4.2.3 Penilaian kecemasan pasien.

6.4.3

Penglihatan
6.4.3.1 Alat bantu melihat yang digunakan pasien.
6.4.3.2 Ada/tidaknya gangguan penglihatan.
6.4.3.3 Ada/tidaknya penyakit yang mengganggu penglihatan pasien.

6.4.4
6.4.5

Kebiasaan berkemih: perubahan dalam kebiasaan berkemih pasien.


Transfer dan Mobilitas
6.4.5.1 Transfer: kemampuan pasien untuk bergerak pindah.
6.4.5.1.1
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu).
6.4.5.1.2
Memerlukan bantuan (1 orang) atau dalam pengawasan.
6.4.5.1.3
Memerlukan bantuan nyata (2 orang).
6.4.5.1.4
Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total.
6.4.5.2 Mobilitas: kemampuan pasien untuk berjalan.
6.4.5.2.1
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu).
6.4.5.2.2
Dibantu 1 orang.
6.4.5.2.3
Dengan kursi roda.
6.4.5.2.4
Imobilisasi.

7. INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH


7.1. Lanjutkan tindakan perhatian keselamatan yang dijelaskan dalam bagian 5.
7.2. Identifikasi status risiko pasien dengan :

Hal. 8 dari 19

7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.2.4.
7.2.5.
7.2.6.
7.2.7.

Lengkapi pengkajian risiko jatuh anak.


Pasangkan gelang risiko jatuh (berwarna kuning) pada pasien.
Tempatkan tanda risiko jatuh (warnakuning) di atas tempat tidur pasien dan pada tempat tidur
Dokumentasikan pada catatan pasien dan laporan serah terima dan komunikasikan kepada
shift yang berikutnya.
Kembangkan perencanaan perawatan risiko pasien jatuh yang spesifik (mengacu pada
lampiran 4).
Tambahkan intervensi individual yang sesuai.
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh.

Hal. 9 dari 19

Lampiran 1. Form Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Dewasa

PENGKAJIAN RESIKO JATUH


PASIEN DEWASA

Hal. 10 dari 19

LABEL PASIEN

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

KETERANGAN
NILAI

PENGKAJIAN

Riwayat jatuh yang baru atau


dalam 3 (tiga) bulan terakhir

YA = 25
TIDAK = 0

Diagnosa medis lebih dari 1 (satu)

YA = 15
TIDAK = 0

ALAT BANTU / BANTUAN


Bed Rest / dibantu perawat

SKOR = 0

Penopang / Tongkat / Walker

SKOR = 15

Berpegangan pada furniture /


perabotan

SKOR = 30

Memakai terapi heparin


lock/IV/Infus

SKOR = 25

CARA JALAN / PINDAH


Normal atau bed rest (imobilisasi)

SKOR = 0

Lemah

SKOR = 15

Terganggu

SKOR = 30

STATUS MENTAL
Orientasi sesuai kemampuan diri

SKOR = 0

Lupa/tidak sadar keterbatasan diri

SKOR = 15
TOTAL

Total Skor

Resiko

0 24

Rendah

25 50

Sedang

> 50

Tinggi

Perawat

Perawat

Perawat

Perawat

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

Hal. 11 dari 19

Hal. 12 dari 19

Lampiran 2 Form Intervensi Pasien Jatuh Dewasa


RISIKO JATUH RENDAH 0-110 - 24
(Pencegahan Jatuh secara umum)
Mempertahankan keamanan Iingkungan sekitar :
1. Pindahkan semua peralatan/barang/perabotan
dari ruangan dan lorong.
2. Gulung dan amankan semua kabel elektris serta
pesawat telepon.
3. Bersihkan segera semua bekas cipratan dari
dalam kamar pasien dan lorong.
4. Letakkan tanda berbahaya untuk
memberitahukan jika lantai masih basah.

RISIKO JATUH SEDANG


11-1625 - 50
Mempertahankan keamanan Iingkungan sekitar:
1. Pindahkan semua peralatan/barang/perabotan dari
ruangan dan lorong.
2. Gulung dan amankan semua kabel elektris serta
pesawat telepon.
3. Bersihkan segera semua bekas cipratan dari dalam
kamar pasien dan lorong.
4. Letakkan tanda berbahaya untuk memberitahukan
jika lantai masih basah.

Mempertahan
1. Pindahkan
ruangan d
2. Gulung dan
pesawat te
3. Bersihkan
kamar pas
4. Letakkan ta
jika lantai

Ikuti intervensi keamanan berikut:

Adakan system penandaan:

Adakan syste

1. Orientasikan pasien kondisi lingkungan sekitar,


termasuk kamar mandi dan penggunaan bel.
2. Atur ketinggian letak tempat tidur agar selalu
dalam posisi terendah, kecuali jika ada tindakan.
3. Pastikan kedua sisi tempat tidur (hek) bagian atas tertutup.
4. Tempat tidur, kursi roda dan stretcher harus
memiliki kunci pengaman.
5. Pastikan lantai tidak ada sambungan yang
menonjol. (terutama jalan antara tempat tidur
dengan kamar mandi/commode).
6. Letakkan bel dan kebutuhan pasien dalam jarak
yang mudah dijangkau.
7. Jawab setiap panggilan bel dengan segera.
8. Anjurkan pasien/keluarga untuk segera
memanggil perawat jika membutuhkan bantuan.
9. Pastikan penerangan cukup, terutama malam
hari.
10. Gunakan alas kaki anti slip.

1. Tambahkan stiker warna Kuning pada gelang


identitas pasien.
2. Tempelkan stiker pasien jatuh warna Kuning diluar
2. Tempelkan stiker warna kuning pada pintu pasien.
3. Tempelkan stiker pasien jatuh pada medical record.

1. Tambahkan
identitas pasien
2. Tempelkan
2. Tempelkan
tempat
tidur pa
3. Tempelkan

Ikuti intervensi risiko jatuh rendah ditambah:

Ikuti interv

Monitor dan bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan


hariannya:

1. TEMANI PA
2. Observasi
atau kursi
3. Jika diperl
didamping
Pertimban

1. Supervisi/bantu pasien duduk disamping tempat


tidur, personal hygiene dan toileting.
2. Pada pasien yang bingung, orientasikan ulang
lingkungan sekitarnya, jika perlu.
3. Tetapkan jadwal rutin eliminasi dan penggunaan
commode, jika memungkinkan.

Perlu evaluasi
rendah ke ting
1. Pindahkan
perawat. A
2. Aktifkan al
3. Pengawas

Perlu evaluasi:
1. Konsultasi Physiotherapy, jika pasien memiliki
riwayat jatuh dan atau kerusakan mobilisasi.
2. Konsultasi OT.

Lampiran 3 - Form Intervensi Pasien Jatuh


INTERVENSI PASIEN JATUH RESIKO RENDAH

Beri tanda cek ( ) pada tindakan yang dilakukan


Risiko Rendah

Tanggal
Pg

Pastikan bel mudah di jangkau

Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Pagar tempat tidur di naikkan

Tanggal
Sr

Mlm

Pg

Tanggal
Sr

Mlm

Pg

Sr

INTERVENSI PASIEN JATUH RESIKO TINGGI

Beri tanda cek ( ) pada tindakan yang dilakukan

Tanggal
Hal. 13 dari 19

Tanggal

Tanggal

Mlm

Risiko tinggi

Pg

Pastikan pasien terpasang gelang risiko jatuh

Libatkan keluarga atau pendamping pasien dalam membantu


aktivitas sehari - hari

Pasang pangaman sisi tempat tidur

Saat mobilisasi pasien ditemana oleh perawat/keluarga

Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci

Jauhkan dari benda benda yang tidak perlu

Tempat tidur pasien disesuaikan dengan perkembangan tubuh


pasien

Menempatkan dekat nurse sation bila memungkinkan

Hal. 14 dari 19

Sr

Mlm

Pg

Sr

Mlm

Pg

Sr

Mlm

Lampiran 4 Form Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Anak

PENGKAJIAN RESIKO JATUH


PASIEN ANAK

LABEL PASIEN

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

PENGKAJIAN & KETERANGAN NILAI

UMUR
< 3 tahun

3 7 tahun

7 13 tahun

>13 tahun

JENIS KELAMIN
Laki-laki

Perempuan

DIAGNOSA
Diagnosa neurologis

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,


anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)

Gangguan perilaku / psikiatri

Diagnosa lainnya

GANGGUAN KOGNITIF
Tidak menyadari keterbatasan dirinya

Lupa akan adanya keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri sendiri

FAKTOR LINGKUNGAN
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam


tempat tidur bayi / berpegangan pada perabotan rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur

Pasien di luar ruang perawatan

MENJALANI PEMBEDAHAN/SEDASI/ANESTESI
Dalam 24 jam

Dalam 48 jam

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/


sedasi/anestesi

PENGGUNAAN OBAT
Penggunaan multiple: sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas

Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

1
TOTAL
Perawat

Perawat

Perawat

Perawat

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

SKOR MINIMUM = 7, MAKSIMUM = 23


Total Skor

Resiko

7 11

Rendah

12

Tinggi

Hal. 15 dari 19

Hal. 16 dari 19

Lampiran 5 Intervensi Pasien Jatuh Pada Anak


Intervensi Pencegahan & Keamanan dilakukan

Intervensi Resiko Tinggi anak


Hal. 17 dari 19

pada semua pasien anak


1.

Orientasikan lingkungan sekitar unit


perawatan kepada pasien dan keluarga.
2. Posisi tempat tidur harus rendah dengan
rem yang terpasang, kecuali ada tindakan
khusus yang memerlukan posisi khusus.
Setelah prosedur, tempat tidur harus di
kembalikan ke posisi yang rendah
3. Tempelkan stiker warna kuning pada gelang
nama pasien. Letakkan tanda pasien risiko
jatuh pada tempat tidur dan di atas tempat
tidur pasien.
4.
Tuliskan dalam kertas timbang terima
jaga(handover) "Pasien Risiko Jatuh" dan
komunikasikan hal ini setiap shift.
5.

6.

7.

Pertimbangkan untuk meletakkan pasien di


kamar yang dekat dengan tempat jaga perawat
(nursing station) dan biarkan pintu dalam
keadaan terbuka (jika memungkinkan).
Ingatkan staff lain untuk melakukan
pengecekan secara teratur ke kamar pasien
(setiap jam pada pagi-siang hari dan setiap 2
jam pada malam hari).
Lakukan Toileting secara teratur, minimal setiap
2 jam atau lebih sering, jika perlu.

8.

Letakkan Commode disamping tempat


tidur.
9 . Awasi pasien terus menerus saat pasien ke
kamar mandi. Jangan tinggalkan pasien yang
berisiko jatuh tanpa pengawasan, meskipun
pasien menggunakan commode atau bak dalam
kamar mandi.
10 Pastikan staff selalu ada.
11.

Fasilitasi pasien untuk konsultasi dengan


Physiotherapy dan/atau Occupational Therapy,
jika pasien memerlukan alat bantu, sesuai
instruksi dokter.

12. Awasi adanya perbedaan tekanan darah yang


menyolok pada saat pasien dalam posisi tidur
dan duduk.
13. Jika perlu, keluarga atau perawat/pembantu orang
sakit pribadi dapat mendampingi pasien selama
dirawat.
14. Berikan edukasi pada keluarga dan/atau
pembantu orang sakit tentang pencegahan
pasien jatuh.

Ikuti intervensi Pencegahan dan Keamanan di sertai:


1. Tempelkan stiker warna kuning pada gelang pasien. Letakkan
tanda pasien resiko jatuh pada tempat tidur dan diatas
tempat tidur pasien
2. Semua tempat tidur harus memiliki pinggiran/hek tempat
tidur. Hek harus selalu dalam keadaan naik/menutupi
pinggiran tempat tidur, ketika pasien anak tidak ada yang
mendampingi, hal ini dimaksudkan sebagai tindakan
pencegahan. Perkecualian: pada beberapa kasus kritikal
diperlukan hek tempat tidur harus dalam keadaan rendah, hal
ini diperlukan untuk mengakomodasi selang, drain atau
peralatan lain yang diperlukan pasien. Keselamatan
merupakan hal paling utama yang harus dilakukan dan
dipastikan agar pasien anak/dewasa dapat terjamin
keamanannya selama masa perawatan, misal; perawat harus
selalu ada mendampingi pasien.
3. Semua pasien berumur kurang dari 3 tahun harus
ditempatkan di box yang memiliki hek yang tinggi.
5. Tempatkan bel, telepon dan semua barang keperluan pasien
yang sering digunakan, dalam jangkauan pasien.
6. Alat bantu yang digunakan pasien, seperti kacamata, alat
bantu dengar, dll, diletakkan di tempat yang mudah
dijangkau pasien.
7. Sediakan orang yang dapat membantu pasien anak yang
menggunakan alat bantu untuk mobilisasi, misal; kruk
(crutches).
8. Pada pasien yang dapat mobilisasi, harus menggunakan
alas kaki anti slip. Pasien harus didampingi pada saat
melakukan mobilisasi pertama kali, terutama pasien yang
memiliki risiko jatuh.hal ini termasuk dan tidak hanya meliputi;
efek samping obat, kerusakan neurologi dan/atau gangguan
perkembangan lainnya.
9. Pasien anak yang dipindahkan ke unit lain dengan
menggunakan box, maka seluruh hek tempat tidur harus
dalam keadaan tertutup, dan harus selalu didampingi
secaraterus menerus selama proses.
10. Pasien anak yang sedang bermain di ruang bermain,
harus didampingi secara terus menerus..
11. Pasien anak dan infants seharusnya tidak diperbolehkan
untuk bermain di tempat yang berbahaya, seperti; jendela,
diatas meja, dekat tangga darurat, dll.
12. Jaga agar ruangan dan jalan sekitarnya bebas dari
benda-benda yang membahayakan.
13. Nyalakan lampu malam selama waktu jaga malam hari.
14. Bantu pasien yang memerlukan, saat elimination.
15. Evaluasi implementasi obat-obat yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh.
16. Pastikan staff selalu ada
17. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang intervensi
dari pencegahan pasien jatuh

Lampiran 6 Intervensi Pasien Jatuh Pada Anak


PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN
LANJUT USIA

Hal. 18 dari 19

LABEL PASIEN

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

KETERANGAN
NILAI

PENGKAJIAN
RIWAYAT JATUH
Apakah pasien datang ke rumah sakit
karena jatuh?
Jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir?
STATUS MENTAL
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)

Jika ada yang


jawaban YA,
SKOR = 6

Jika ada yang


jawaban YA,
SKOR = 14

Apakah pasien mengalami agitasi?


(ketakutan, gelisah, cemas)
PENGLIHATAN
Apakah pasien memakai kacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaucoma,
katarak atau degenerasi macula?
KEBIASAAN BERKEMIH
Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)

Jika ada yang


jawaban YA,
SKOR = 1

Jika YA,
SKOR = 2

TRANSFER
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
jalan)

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)


atau dalam pengawasan

Memerlukan bantuan yang nyata (2


orang)

Tidak dapat duduk dengan seimbang,


perlu bantuan total

MOBILITAS
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
jalan)

Berjalan dengan bantuan 1 orang

Menggunakan kursi roda

Imobilisasi

Jumlah nilai
TRANSFER +
MOBILITAS
Bila = 0-3
SKOR = 0
Bila = 4-6
SKOR = 7

TOTAL

KRITERIA SKOR :

Nama

Nama

Nama

Nama

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

Td Tangan

9 Resiko TINGGI

Hal. 19 dari 19