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El sndrome hepatorrenal
Actualizacin de mayo de 2015 11:27:00 AM 05: terlipresina ms albmina parecen ser ms efectivas que la
combinacin midodrina y octreotida ms albmina para mejorar la funcin renal en pacientes con diabetes tipo 1 o
tipo 2 severa sndrome hepatorrenal (Hepatologa 2015 Ago) actualizar vista

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Tema Editor

Recomendaciones Editor

Subeditor

Bruce Kaplan, MD

Esther Jolanda van Zuuren, MD Alan Ehrlich, MD

Resmenes relacionadas:
Cirrosis del higado
ascitis
Hipertensin portal
pruebas de funcin heptica anormal
Informacin general
Descripcin:
insuficiencia renal funcional en pacientes con enfermedad heptica avanzada y sin evidencia de enfermedad del
parnquima renal o la nefrotoxicidad de la medicacin

(1,2,3,4)

Tambin llamado:
HRS
tipos:
Tipo 1 sndrome hepatorrenal

(1,2,3,4)

rpida disminucin de la funcin renal

duplicacin de la creatinina srica desde el inicio hasta> 2,5 mg / dl (221 mcmol / L) en <2 semanas
generalmente provocada por la precipitacin de evento que causa tanto una disminucin de la funcin del
hgado, as como una disminucin de otras funciones de los rganos que conduce al sndrome hepatorrenal
tipo 2 sndrome hepatorrenal

(1,2,3,4)

constante, la disminucin progresiva de la funcin renal (creatinina srica media de 2 mg / dl [176,8 mcmol /
L])
por lo general se caracteriza por la ascitis refractaria y la retencin de sodio
Epidemiologa
Quin es el ms afectado:
pacientes con descompensada cirrosis y factores precipitantes, tales como

(1,2,3)

hepatitis viral, txico o isqumico o infeccin bacteriana

hepatitis alcohlica
hemorragia gastrointestinal
procedimientos de ciruga mayor, como paracentesis de grandes volmenes
Incidencia / prevalencia:
sndrome hepatorrenal (HRS) inform en
aproximadamente el 4% de los pacientes con descompensada cirrosis

(3)

18% de probabilidad acumulada de HRS en desarrollo en 1 ao

39% de probabilidad acumulada de HRS en desarrollo a los 5 aos
aproximadamente el 30% de los pacientes con cirrosis y espontnea peritonitis bacteriana

(1,2,3)

45,8% de los pacientes con cirrosis e insuficiencia renal puede tener el sndrome hepatorrenal
basado en estudio transversal
253 pacientes con cirrosis e insuficiencia renal evaluaron la prevalencia de HRS
116 pacientes (45,8%) tenan HRS
76 pacientes tenan tipo 1 HRS

36% de los casos presume debido a la falta de criterios diagnsticos completos

8% de los casos tena nefropata orgnica
Referencia - J Hepatol 2011 Dec; 55 (6): 1241
factores de riesgo probables:
factores de riesgo del sndrome hepatorrenal tipo 1 (HRS) en pacientes con cirrosis incluyen

(1,2,3,4)

peritonitis bacteriana (ms comn) y otras infecciones bacterianas (HRS reportados en aproximadamente 30%
de los pacientes con peritonitis bacteriana)
tipo 2 horas (debido a la progresin de la enfermedad o infeccin bacteriana)
hepatitis o infeccin viral, txico o isqumico
sepsis
hemorragia digestiva
procedimiento de ciruga mayor
aumento de la actividad de la renina plasmtica
disfuncin circulatoria (creatinina> 1,2 mg / dl [106 mcmol / L], por dilucin hiponatremia )
factores de riesgo de tipo 1 o 2 HRS en pacientes con cirrosis incluyen
de sodio en orina <10 mEq / da
dilucional espontnea hiponatremia (sodio srico <130 mEq / L [130 mmol / L])
bajo la presin media de la sangre arterial (<85 mm Hg)
bajo gasto cardaco (<6 l / min)
aumento de los niveles de aldosterona
aumento de los niveles de norepinefrina
Referencia - Dis marcadores 2011; 31 (3): 139

Texto completo EBSCOhost de texto completo

Los posibles factores de riesgo:

menos factores de riesgo comunes en los pacientes con cirrosis incluyen

(2)

neumona
celulitis
infeccin del tracto urinario
sndrome hepatorrenal probable que requieren hemodilisis debido al tratamiento con sulfadiazina en mujer de 20
aos de edad, en el informe del caso ( Am J Health Syst Pharm 2011 Mayo 15; 68 (10): 888

Texto completo

EBSCOhost )
condiciones asociadas:
aguda sobre crnica insuficiencia heptica (ACLF) en el tipo 1 sndrome hepatorrenal asociada con deterioro de la
funcin de mltiples rganos, incluyendo

(2)

heptico
cerebral
cardiovascular
suprarrenal
Etiologa y patogenia
Causas:
sndrome hepatorrenal causada por una grave reduccin de la perfusin renal en pacientes con enfermedad
heptica avanzada

(1,2,3)

tipo sndrome hepatorrenal 1 a menudo causada por la precipitacin de los factores, tales como la infeccin
bacteriana

(1,2,3)

Patogenesia:
no patognesis entiende completamente

(1,2,3)

teora vasodilatacin arterial perifrica propone que el plomo cirrosis y la hipertensin portal a

(1,2,3)

vasodilatacin esplcnica, reduce el volumen de sangre arterial, y la disminucin de la presin arterial media
activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, provocando
vasoconstriccin renal y desplazamiento de la curva de autorregulacin renal
deterioro de la funcin cardiaca por miocardiopata cirrtica, as como la derivacin pulmonar
aumento de la sntesis de mediadores vasoactivos afecta el flujo sanguneo renal o la hemodinmica
glomerular microcirculacin
Historia y Fsica
Presentacin clnica:
Tipo 1 sndrome hepatorrenal ocurre tpicamente en relacin con el evento de activacin y se caracteriza por
3,4)

(1,2,

duplicacin de la creatinina srica desde el inicio hasta> 2,5 mg / dl (221 mcmol / L) en <2 semanas
hipotensin arterial y la resistencia vascular sistmica baja, lo que indica una disfuncin circulatoria
caractersticas de la enfermedad heptica avanzada, tales como
edema
ascitis
coagulopata
niveles bajos de albmina
encefalopata heptica
ictericia
estado nutricional deficiente
signos de insuficiencia heptica aguda sobre crnica
tipo 2 sndrome hepatorrenal

(1,2,3,4)

constante, disminucin progresiva de la funcin renal

por lo general se caracteriza por la ascitis refractaria y la retencin de sodio (creatinina srica media 2 mg / dl
[176,8 mcmol / L])
problema renal suele ser menos importante que un problema como ascitis reduccin de la tasa de filtracin
glomerular promueve una resistencia a los diurticos multifactorial
puede convertirse en el tipo 1 sndrome hepatorrenal debido a la activacin de complicaciones, tales como
infecciones
Historia:
preocupacin Jefe (CJ):
puede presentarse con sntomas de insuficiencia renal aguda y cirrosis , incluyendo

(1,2,3)

disminucin de la produccin de orina

nuseas y vmitos
fatiga
debilidad
ictericia con orina oscura
cambios en el estado mental
puede presentarse con sntomas de peritonitis bacteriana , incluyendo

(1,2,3)

dolor abdominal
sensibilidad abdominal
vmitos
Diarrea
resfriado
puede presentarse con sntomas de ascitis , incluyendo

(1,2,3)

hinchazn abdominal
dolor abdominal
disnea
Historia de la enfermedad actual (IPH):
preguntar acerca de

(1,2,3)

inicio de los sntomas y la duracin (aguda o crnica)

cirrosis
ascitis
infeccin bacteriana
procedimiento de ciruga mayor reciente
hemorragia gastrointestinal
historia de la medicacin:
uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos

(1,2,3)

antibiticos aminoglucsidos
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos
terapia antiviral
tratamiento con diurticos
Pasado el historial mdico (PMH):
hepatitis o infeccin actual o reciente viral, txico o isqumico pueden incluir
peritonitis bacteriana
descompensada cirrosis
hepatitis alcohlica
hepatitis B

(1,2,3)

hepatitis C
La historia social (SH):
preguntar sobre el consumo de alcohol

(1,2,3)

Fsico:
fsico general:
puede tener la presin arterial baja con pulso saltn

(3)

Piel:
puede tener signos de enfermedad heptica

(3)

ictericia
eritema palmar
nevus araa
Abdomen:
comprobar
ascitis

(1,2,3)

esplenomegalia

(3)

extremidades:
puede tener

(3)

edema
discotecas dedo si la enfermedad heptica crnica
Neuro:
confusin, alteracin de la conciencia, y el temblor debido a la encefalopata heptica

(2,3)

Diagnstico
Hacer el diagnstico:
diagnstico realizado por la exclusin de otras causas de insuficiencia renal en pacientes con enfermedad heptica
avanzada

(1,2,3)

principales criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal

(1,2,3)

cirrosis con ascitis

creatinina srica> 1,5 mg / dl (132,6 mcmol / L)
no mejora sostenida de la creatinina srica (disminucin de 1,5 mg / dl [132,6 mcmol / L]) despus de 2
das de abstinencia diurtico y expansin del volumen plasmtico con albmina
ausencia de shock
sin uso actual o reciente de frmacos nefrotxicos
sin enfermedad del parnquima renal (proteinuria <0,5 g / da, sin microhematuria, y el ultrasonido renal
normal)
Diagnstico diferencial:
otras causas de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis , incluyendo

(1,2,3)

hipovolemia debida a los diurticos o hemorragia digestiva

sepsis
La necrosis tubular aguda (pueden coexistir)
enfermedades renales parenquimatosas
nefropata diabtica
glomerulonefritis crnica debida a la hepatitis C o de la hepatitis B (crioglobulinas comn en la hepatitis
glomerulonefritis membranoproliferativa relacionada C-[MPGN])
nefritis intersticial
nefropata IgA
frmacos nefrotxicos
antibiticos aminoglucsidos
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos
terapia antiviral
uropata obstructiva
Los agentes de contraste radiolgico
Prueba de visin general:
anlisis de sangre , incluyendo la creatinina srica, el sodio srico, recuento de glbulos blancos, protena
C-reactiva, y hemocultivo
los anlisis de orina para proteinuria, microhematuria, sodio en la orina, la osmolaridad urinaria, y el cultivo de

orina
ecografa renal para descartar una uropata obstructiva y dao del parnquima renal
paracentesis y cultivo de lquido asctico para evaluar la peritonitis y sepsis

(1,3)

(1)

biopsia renal para descartar dao del parnquima renal en pacientes con cualquiera
proteinuria o microhematuria significativas
tamao anormal de los riones por ecografa renal
Anlisis de sangre:
creatinina srica

(1,2,3)

por lo general> 1,5 mg / dl (132,6 mcmol / L) en pacientes con sndrome hepatorrenal (HRS)
mediciones repetidas en el tiempo, sobre todo en pacientes hospitalizados, de alto riesgo, pueden ayudar con
el diagnstico precoz
tasa de filtracin glomerular (TFG)

(2,3)

TFG por lo general <20 ml / minuto

reduccin de la tasa de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal ms comn en tipo 1 HRS
evaluar la TFG en los pacientes con cirrosis mediante el uso de clculos con la creatinina srica puede
sobreestimar el FG real debido a las
disminucin de la produccin de creatinina
aumento de la secrecin de creatinina tubular
disminucin de la masa muscular esqueltica
Referencia - Am J Kidney Dis 2003 Feb; 41 (2): 269
herramientas para estimar la TFG
para los adultos utilizar la calculadora de CKD-EPI (2009) u otra calculadora, tal como otro calculador de
CKD-EPI o calculadora MDRD TFG para estimar la TFG del nivel de creatinina srica
para los nios utilizar peditricos GFR Calculadoras
srica de sodio <130 mEq / L (130 mmol / L) puede ser indicativo de HRS ( Clin Chem Lab Med 2006; 44 (4): 379
EBSCOhost a texto completo )
osmolalidad srica <orina osmolalidad

(1,2,3)

pruebas diagnsticas adicionales deben comprender

nitrgeno de urea en sangre para evaluar la presencia de deplecin de volumen
recuento de leucocitos para evaluar la infeccin
Protena C reactiva para evaluar los procesos inflamatorios
hemocultivo para evaluar si hay infeccin bacteriana antes de la terapia con antibiticos
Referencia - Clin Chem Lab Med 2006; 44 (4): 379

Texto completo EBSCOhost

pacientes con sndrome hepatorrenal parecen tener los niveles de sodio y creatinina en suero
disminuido en comparacin con los pacientes con cirrosis heptica descompensada sin sndrome
hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
202 pacientes con enfermedad heptica descompensada cirrosis fueron evaluados
18 desarrollada sndrome hepatorrenal (HRS)
comparando los pacientes con SHR en comparacin con los pacientes sin insuficiencia renal
srica de sodio 130,8 mmol / L vs 135,8 mmol / l (p <0,0001)
creatinina srica 98,2 mcmol / L vs. 81 mcmol / L (p = 0,006)
bilirrubina 175,42 mcmol / L (10.2 mg / dL) vs. 90,4 mcmol / L (5,3 mg / dl) (p <0,0001)
modelo para la enfermedad heptica en fase terminal (MELD) anotar 21,6 vs 15,2 (p <0,0001)
MELD-Na score 25.9 vs. 18 (p < 0.0001)
mortalidad en 57,1% vs. 10,6% (p <0,0001)
Referencia - Z Gastroenterol 2013 Jul; 51 (7): 628
Los estudios de orina:
los anlisis de orina con la varilla de medicin y microscopa para evaluar dao del parnquima renal incluye

(1,2,

3)

proteinuria (> 500 mg / da indicativo de enfermedad renal parenquimatosa)

microhematuria (> 50 clulas rojas de la sangre por campo de gran indicativo de dao del parnquima renal)
anlisis de orina adicionales que pueden apoyar el diagnstico incluyen

(1,2,3)

el volumen de orina <0,5 l / da (produccin de orina especialmente baja en el tipo 1 sndrome hepatorrenal)
osmolaridad urinaria> osmolaridad plasmtica
de sodio en orina <10 mEq / L
cultivo de orina para evaluar si hay infeccin bacteriana
Estudios de imagen:
si el ultrasonido renal muestra el tamao anormal de los riones, la enfermedad del parnquima se debe

sospechar

(1)

ndice de resistencia arterial renal> 0,7 por ecografa Doppler abdominal asociado con un mayor
riesgo de sndrome hepatorrenal posterior en pacientes con cirrosis
basado en el estudio de casos y controles
100 pacientes con cirrosis y 15 controles sanos tenan medicin del ndice de resistencia arterial renal en la
ecografa Doppler abdominal
50 pacientes tenan cirrosis y ascitis
50 pacientes tenan cirrosis sin ascitis
ndice de resistencia arterial renal mayor en los pacientes con cirrosis en comparacin con los controles sanos
(p <0,01)
en pacientes con cirrosis, el ndice de resistencia arterial renal fue mayor en los pacientes con ascitis
comparacin con aquellos sin ascitis (p <0,01)
ndice de resistencia arterial renal> 0,7 asocia con un mayor riesgo de sndrome hepatorrenal subsecuente
Referencia - Gastroenterol Trop 2013 Oct-Dec; 34 (4): 235
La biopsia y la patologa:
biopsia renal puede ayudar a

(1,2)

descartar la enfermedad del parnquima renal en pacientes con proteinuria o microhematuria significativas
determinar el potencial necesidad de hgado y / o trasplante de rin
Tratamiento
Panorama general del tratamiento:
en pacientes con hiponatremia dilucional, considere
restriccin de lquidos de 1 L por da

(1,3)

vaptanes (conivaptn IV o tolvaptn oral)

trasplante de hgado tratamiento ms eficaz para todos los pacientes con sndrome hepatorrenal
derivacin prioridad para trasplante de hgado se recomienda para pacientes con cirrosis , ascitis, y el tipo 1 o
tipo 2 sndrome hepatorrenal ( AASLD Clase I, Nivel B )
tratar el sndrome hepatorrenal antes de un trasplante de hgado para mejorar la morbilidad y la mortalidad
despus del trasplante ( EASL Strong-recomendacin, pruebas de alta calidad )
considerar combinado de hgado y rin de
pacientes que requieren> 12 semanas de soporte renal ( EASL recomendacin dbil, evidencia de
moderada calidad )
insuficiencia heptica y enfermedad renal crnica con tasa de filtracin glomerular 30 ml / minuto, la
lesin renal aguda con dilisis> 8 semanas, o> 30% glomeruloesclerosis o fibrosis renal en la muestra de
biopsia ( AASLD Clase I, Nivel B )
insuficiencia renal aguda o sndrome hepatorrenal con niveles de creatinina srica 2 mg / dL (177
mcmol / L) y el tratamiento con dilisis durante 8 semanas>
enfermedad renal en fase terminal asociada a la cirrosis y la hipertensin portal sintomtica o heptica
gradiente de presin venosa 10 mm Hg
tratamientos previos a un trasplante de hgado incluyen
vasoconstrictores ms albmina considerados tratamiento de primera lnea antes de un trasplante de hgado
en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 severa sndrome hepatorrenal (creatinina srica> 2 mg / dl [177
mcmol / L])
terlipresina aumenta la reversin del sndrome hepatorrenal ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] ) y
puede reducir la mortalidad, pero puede aumentar los eventos cardiovasculares ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
norepinefrina parece tan eficaz como la terlipresina y se asocia con un menor nmero de efectos
adversos en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
vasopresina ms albmina o la vasopresina en combinacin con octreotide ms albmina puede ser ms
eficaz que la octreotida ms albmina para el tratamiento del sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
combinacin de octreotida ms midodrina ms albmina puede mejorar la supervivencia libre de
trasplante y 30 das de supervivencia en pacientes con sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas ), pero la evidencia para el beneficio de la funcin renal inconsistente
de gran volumen paracentesis con albmina IV puede ser til para reducir las molestias en los pacientes con
ascitis a tensin y tipo 1 sndrome hepatorrenal ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad
)
a largo plazo de hemodilisis reportado para prolongar la supervivencia, pero asociado con altas tasas de
hospitalizacin y eventos adversos en pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal ( nivel 3 [carece

directa] pruebas )
transyugular derivacin portocava intraheptica (TIPS) inform de mejorar
la funcin renal en pacientes con hepatitis alcohlica aguda severa complicada por sndrome hepatorrenal (
nivel 3 [carece directa] pruebas )
la supervivencia y la funcin renal en pacientes con cirrosis y sndrome hepatorrenal nontransplantable ( nivel
3 [carece directa] pruebas )
entorno de tratamiento:
tener en cuenta la unidad de cuidados intensivos o semi-intensivos para el tratamiento de pacientes con diabetes
tipo 1 sndrome hepatorrenal (HRS) ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
ambulatoria suele ser suficiente para el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 HRS

(1)

(3)

medicamentos:
Vasoconstrictores ms albmina:
vasoconstrictores esplcnicos ms albmina considerados tratamiento de primera lnea antes de un trasplante de
hgado en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 severa hepatorrenal (creatinina srica> 2 mg / dl [177 mcmol /
L]) sndrome

(1,2,3,4)

albmina dosis generalmente de 1 g / kg de peso corporal en el da 1, seguido de 20-40 g / da hasta un

mximo de 100 g / da

(1,2)

tratar-a-diana aumento de la presin arterial media> 10 mmHg asociada con una mejor
supervivencia en pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal (HRS) tratados con
vasoconstrictores ms albmina ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en 2 estudios de cohortes retrospectivos
cohortes retrospectivo de 85 pacientes con diabetes tipo 1 tenan sndrome hepatorrenal
vasoconstrictores de combinacin ms la albmina
en comparacin con leve o ningn aumento en la presin arterial media (MAP), el objetivo de
aumento> 10 mm Hg en MAP asociado con un aumento
sobrevivencia promedio
a los 30 das (odds ratio [OR] 17.31, 95% CI 4,9 a 61,13)
a los 180 das (OR ajustada 5,58, IC del 95%: 1,9 a 16,42)
la supervivencia libre de trasplante
a los 30 das (OR ajustada 9,14, IC del 95%: 3,12 a 26,71)
a los 180 das (OR ajustada 12.54, 95% CI 1,4 a 113,03)
objetivo de incremento> 15 mm Hg en la PAM no mejor an ms los resultados
Referencia - Dig Dis Sci 2015 May; 60 (5): 1474
cohortes retrospectivo de 59 pacientes con diabetes tipo 1 tenan sndrome hepatorrenal terapia de
combinacin con vasoconstrictores ms albmina
45.8% tuvo respuesta al tratamiento (definido como> 10 mm Hg de aumento de la PAM en el da 3
despus del inicio del tratamiento)
la comparacin de los respondedores frente a los no respondedores
30 das de supervivencia global del 89% frente a 19% (p <0,001)
90 das de supervivencia global de 63% frente a 9% (p <0,001)
30 das de supervivencia libre de trasplante de 67% frente a 9% (p <0,001)
90-da la supervivencia libre de trasplante de 37% frente a 3% (p = 0,002)
el xito del tratamiento en el 56% vs. 0% (p <0,001)
respuesta total al tratamiento en el 67% frente al 3% (p <0,001)
el fracaso del tratamiento en el 33% frente al 97% (p <0,001)
Referencia - Dig Dis Sci 2014 Feb; 59 (2): 471
revisin de la albmina humana en el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis heptica se puede
encontrar en J Clin Exp Hepatol 2014 Dec; 4 (4): 302 de texto completo
opinin de albmina y de su papel en el tratamiento de la cirrosis se puede encontrar en Hepatologa 2013
Nov; 58 (5): 1836
terlipresina (vasopresina 1 agonista)
dosis inicial generalmente 0,5-1 mg IV cada 4-6 horas aument a 2 mg cada 4-6 horas (mximo 12 mg / da)
si la creatinina srica no reducidos por 25% del valor basal despus de 3 das

(1,2,3)

interrumpir el tratamiento con terlipresina en pacientes parcial o ninguna reduccin de la creatinina srica
(<133 mcmol / L [1,5 mg / dl]) dentro de los 14 das ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad
)

(1)

terlipresina aumenta la reversin del sndrome hepatorrenal ( evidencia de nivel 1 [probable

fiable] ) y puede reducir la mortalidad, pero asoci con un aumento de eventos cardiovasculares
( nivel 2 [] de nivel medio en la evidencia )

basado en la revisin Cochrane de ensayos con limitaciones metodolgicas

revisin sistemtica de los ensayos aleatorizados comparando 6 terlipresina con o sin albmina vs.
placebo, ninguna intervencin, o albmina (control) en pacientes con sndrome hepatorrenal
todos menos 1 ensayo tena 1 limitacin metodolgica incluyendo la ocultacin de la asignacin incierta
o no declarado y la falta de cegamiento o inadecuada
terlipresina asociado con
aumento de la inversin del sndrome hepatorrenal en el anlisis de los 4 ensayos con 234 pacientes
riesgo relativo (RR) 3,76 (95% CI 2,21-6,39)
NNT 2-8 con inversin del sndrome hepatorrenal en el 11% de grupo de control
disminucin de la mortalidad en el anlisis de 5 ensayos con 249 pacientes
RR 0,75 (IC del 95%: 0,59-0,97)
NNT 4-46 con la mortalidad en el 73% de grupo de control
anlisis incluy 1 ensayo de alta calidad, pero los resultados de este ensayo no significativa
aumento de los eventos adversos cardiovasculares en el anlisis de los 4 ensayos con 234 pacientes
RR 7,26 (IC del 95%: 1,7 a 31,05)
NND 9 con evento cardiovascular en un 11,1% con terlipresina
anlisis incluy 1 ensayo de alta calidad, pero los resultados de este ensayo no significativa
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 Sep 12; (9): CD005162
terlipresina ms albmina pueden prolongar la supervivencia a corto plazo en pacientes con
sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 10 ensayos aleatorios que comparan frmacos vasoconstrictores con o sin
albmina vs. el control (sin intervencin o albmina sola) en 376 pacientes con SHR
terlipresina utilizado en 9 ensayos, octreotida en 1 ensayo
duracin del tratamiento de 2-19 das
3 ensayos incluyeron slo los pacientes con diabetes tipo 1 HRS
Todos los ensayos tuvieron 1 limitacin metodolgica que incluye
el tamao pequeo de la muestra
falta de ocultacin de la asignacin
mtodo de asignacin al azar poco clara
cegamiento incierto
la comparacin de vasoconstrictores, con o sin albmina vs. control
vasoconstrictores asocian con una menor mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1 HRS en el
anlisis de los 3 ensayos con 80 pacientes
el riesgo relativo (RR) 0,77 (95% CI 0,61-0,98)
NNT 4-63 con la mortalidad 80% en el grupo de control
no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el anlisis de los 3 ensayos que incluyeron
pacientes con tipo 1 o tipo 2 HRS
la comparacin de la terlipresina ms albmina frente a la albmina solo en los anlisis de 4 ensayos con
234 pacientes
terlipresina asociado con
reduccin de la mortalidad de 15 das
RR 0,6 (IC 95% 0,37 hasta 0,97)
NNT 2-42 con la mortalidad en el 80% de grupo de control
resolution of HRS (RR 3.76, 95% CI 2.21-6.39)
mejora de la funcin renal (RR 2, 95% CI 1,11-3,62)
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a los 30, 90 180 das
terlipresina ms albmina redujo la mortalidad en comparacin con la albmina (RR 0,81, IC del 95%:
0,68 hasta 0,97)
Referencia - Hepatologa 2010 Feb; 51 (2): 576 -texto completo
terlipresina puede revertir el sndrome hepatorrenal, pero asociado con el tratamiento de post
tasa de recada significativa en pacientes con sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
basado en la revisin sistemtica de estudios de cohortes sobre todo
revisin sistemtica de estudios de cohortes 8 y 2 ensayos aleatorios con 154 pacientes evalan el
tratamiento con terlipresina para HRS
en el metanlisis de todos los estudios, la terlipresina asocia con
reversal of HRS in 52% (95% CI 42%-61%)
despus del tratamiento recurrencia en 55% (IC 95% 40% -69%)
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 2006 Sep 15; 24 (6): 935
texto completo

Texto completo EBSCOhost de

terlipresina asocia con una mejor supervivencia libre de trasplante en pacientes con diabetes
tipo 1, tipo 2, pero no el sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
69 pacientes con SHR tratados con terlipresina y evaluados en cuanto a resultados a largo plazo con un
seguimiento de 1-4 aos
49 pacientes tenan tipo 1 HRS
20 pacientes tenan tipo 2 HRS
la comparacin de la supervivencia en pacientes con diabetes tipo 1 tipo 2 HRS vs.
-Trasplante de supervivencia libre en 11 pacientes (100%) en comparacin con los pacientes 0 (0%)
(p = 0,02)
la supervivencia global en 17 pacientes (81%) frente a 4 pacientes (19%) (p = 0,27)
Referencia - J Gastroenterol Hepatol 2008 Oct; 23 (10): 1535

Texto completo EBSCOhost

terlipresina ms albmina parecen ser ms efectivas que la combinacin midodrina y octreotida

ms albmina para mejorar la funcin renal en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 severa
sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en pequeo ensayo aleatorizado
49 pacientes con cirrosis y el tipo 1 o tipo 2 severa HRS asignados al azar a la terlipresina ms albmina
(grupo TERLI) vs. midodrina y octreotida ms albmina (grupo MID / OCT) hasta que la creatinina srica
disminuy a 133 mcmol / L (1,5 mg / dl) o para un mximo de 14 das
TERLI grupo tena inicialmente terlipresina 3 mg / 24 horas de infusin IV, aumentando a 12 mg / 24
horas si no hay respuesta
grupo MID / PTU tena midodrina 7,5 mg por va oral 3 veces / da (mximo 12,5 mg 3 veces al da)
ms octreotida 100 mcg por va subcutnea 3 veces al da (mximo 200 mcg 3 veces al da)
ambos grupos tenan albmina 1 g / kg de peso corporal IV en el da 1, y 20 a 40 g / da a partir de
entonces
recuperacin de la funcin renal en el 70,4% del grupo TERLI vs. 28,6% del grupo de MID / OCT (p =
0,01; NNT 3)
Referencia - Hepatologa 2015 Aug; 62 (2): 567
norepinefrina (noradrenalina)
IV dosis generalmente 0,5-3 mg / hora continua con aumento segn sea necesario para elevar la presin
arterial y mejorar la funcin renal

(1)

considerar la albmina de infusin ms la administracin de norepinefrina para el tratamiento de tipo I HRS

cuando el paciente en la unidad de cuidados intensivos ( AASLD Clase IIa, Nivel A ) ( AASLD 2012 PDF)
norepinefrina parece tan eficaz como la terlipresina y se asocia con un menor nmero de efectos
adversos en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de los ensayos aleatorios que compararon 4 norepinefrina frente a la terlipresina en
154 pacientes con SHR (61,7% con tipo 1 HRS, el 38,3% con el tipo 2 HRS)
norepinefrina ajustado para alcanzar aumento de 10 mm Hg en la presin arterial media y la
terlipresina se administra en dosis fijas, que podra ser aumentado cada 3 das para disminuir el valor
basal de creatinina por 25% o 1 mg / dL
frmacos se administraron hasta reversin de HRS para un mximo de 15 das
todos los pacientes tenan albmina IV concomitante
Todos los ensayos tuvieron 1 de estas limitaciones metodolgicas
generacin de la secuencia de asignacin al azar poco clara
pequeo tamao del estudio (<60 pacientes en total)
cegamiento incierto o inadecuado
no hubo diferencias significativas entre los grupos en
reversin del SHR (riesgo ratio [RR] 0,97; IC del 95% 0,76 a 1,23) en el anlisis de los 4 ensayos
con 154 pacientes
mortalidad a 30 das (RR 0,89, IC del 95% 0,68 a 1,17) en el anlisis de los 4 ensayos con 154
pacientes
recurrencia de HRS (RR 0,72, IC del 95% 0,36 a 1,15) en el anlisis de los 3 ensayos con 114
pacientes
efectos adversos fueron menos frecuentes con norepinefrina (odds ratio 0,36, IC del 95% 0,15 a 0,83) en
el anlisis de los 4 ensayos con 154 pacientes
los resultados fueron similares para el tipo 1 y tipo 2 HRS
Referencia - PLoS One 2014; 9 (9): e107466

EBSCOhost texto completo de texto completo

vasoconstrictores combinados (midodrina, octreotida)

considerar la infusin de albmina adems combinacin de octreotida y midodrina para los pacientes con

diabetes tipo 1 HRS ( AASLD Clase IIa, Nivel B )

midodrina

(1,3)

1 alfa agonista de la vasoconstriccin sistmica

la dosis generalmente 2,5-7,5 mg por va oral cada 8 horas con aumento de 12,5 mg cada 8 horas si
no hay mejora de la funcin renal
octreotida

(1)

anlogo de la somatostatina que inhibe la vasodilatacin de la vasculatura esplcnica

por lo general la dosis de 100 mcg cada 8 horas con aumento de 200 mcg cada 8 horas si no hay
mejora de la funcin renal
combinacin de octreotida ms midodrina ms albmina puede mejorar la supervivencia libre de
trasplante y 30 das de supervivencia en pacientes con sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas ), pero la evidencia para la mejora de la funcin renal inconsistente
basado en 3 estudios de cohorte retrospectivos
combinacin de octreotida ms midodrina ms albmina puede mejorar la supervivencia
libre de trasplante y la funcin renal en pacientes con sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de
nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
75 pacientes con sndrome hepatorrenal tratados con octreotida ms midodrina , ms albmina en
comparacin con 87 controles no tratados
comparando el grupo de tratamiento frente a los controles
-Trasplante de supervivencia libre de 101 das frente a 18 das mediana (p <0,0001)
tasa de filtracin glomerular de 48 ml / minuto frente a 34 ml / minuto a hace 1 mes (p =
0,03)
Referencia - J Clin Gastroenterol 2009 Aug; 43 (7): 680
Adems de la octreotida ms midodrina a la albmina puede mejorar la supervivencia de 30
das en pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
60 pacientes (edad media 48 aos) con diabetes tipo 1 tratados con sndrome hepatorrenal
octreotida 100 mcg por va subcutnea, ms midodrina 5 mg por va oral 3 veces al da y se
compararon con 21 pacientes que recibieron la atencin habitual
medicamentos titularse para obtener aumento de 15 mm Hg en la presin arterial media
octreotide aument a 200 mcg por va subcutnea 3 veces al da
midodrina aument hasta 15 mg por va oral 3 veces al da en incrementos de 2,5 mg
todos los pacientes recibieron la expansin de volumen de 1,5 L de solucin salina con 120 g de
albmina IV
comparando adems octreotida midodrina frente a la atencin habitual a los 30 das
mortality 43% vs. 71% (p = 0.03, NNT 4)
creatinina srica 1,5 mg / dl (133 mcmol / L) en 40% frente a 10% (p = 0.01, NNT 4)
Referencia - Dig Dis Sci 2007 Mar; 52 (3): 742
La terapia pretrasplante con octreotida, midodrina, y la albmina no parece afectar a la
funcin renal en pacientes con trasplante de hgado para el sndrome hepatorrenal ( nivel 2
[de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo con el poder suficiente para detectar diferencias
clnicamente significativas en las tasas de dilisis a largo plazo
43 pacientes con SHR evaluados siguientes trasplante de hgado
27 pacientes tratados con la terapia mdica ( octretido , midodrina , y albmina ) antes de su
trasplante de hgado
16 pacientes sin tratamiento mdico antes del trasplante
la comparacin de los pacientes con la terapia mdica antes de vs. trasplante de hgado sin terapia
mdica, no hay diferencia significativa entre los grupos en
hemodialysis preliver transplant (48% vs. 50%)
trasplante de hemodilisis postliver a largo plazo (7,7% vs. 12,5%)
trasplante de funcin renal postliver como se indica por
significa la tasa de filtracin glomerular (TFG) a 1 mes (56,9 ml / minuto frente a 52,6 ml /
minuto) o 1 aos
la media del FG a 1 mes (57,2 ml / minuto frente a 56,6 ml / minuto) o 1 ao en pacientes
con respuesta a la terapia triple en comparacin con los pacientes que no responden
Referencia - Trasplante de 2011 27 de mayo; 91 (10): 1141
vasopresina con albmina o la vasopresina en combinacin con octreotide ms albmina puede
ser ms eficaz que la octreotida con albmina para el tratamiento del sndrome hepatorrenal (

nivel 2 [de nivel medio] pruebas )

basado en el estudio de cohorte retrospectivo
43 pacientes con sndrome hepatorrenal tratados con vasopresina , octreotida , o ambos se evaluaron
respuesta completa a la terapia se define como la disminucin de la creatinina srica a 1,5 mg / dl
(132,6 mcmol / L)
dosis media de la vasopresina en el grupo de pacientes que respondieron 0,23 unidades / minuto IV, y la
media de dosis de octreotida en el grupo de pacientes que respondieron 50 mcg / hora
todos los pacientes recibieron albmina
respuesta completa en 42% con la vasopresina y 38% con ambos vs. 0% con octreotide (p = 0,01
comparando ninguno de los grupos de vasopresina a la octeotrida nico grupo)
la mortalidad en el 23% con la respuesta a la terapia vs. 67% sin respuesta (p = 0,008)
Referencia - Nephrol Dial Transplant 2005 Sep; 20 (9): 1813 -texto completo
Otros medicamentos:
considerar vaptanes para el tratamiento de la hiponatremia dilucional concomitante en pacientes con sndrome
hepatorrenal

(4)

IV conivaptn (vasopresina mixta 1/2 vasopresina [V1 / V2] antagonista de los receptores) aprobado en los
Estados Unidos y Europa para el tratamiento de la hiponatremia dilucional
antagonistas selectivos del receptor V2-orales
tolvaptn
aprobado en los Estados Unidos y Europa para el tratamiento de la hiponatremia dilucional
no se informa a afectar a la mortalidad, la cirrosis, o el fracaso renal
utilizar con precaucin a medida que aumenta el riesgo de sangrado de drogas
lixivaptn
asociado con un aumento de la excrecin de agua, aumento de la osmolaridad srica, y el aumento
de las concentraciones de sodio srico en pacientes con insuficiencia cardaca, cirrosis o el sndrome
de antidiuresis inapropiada (SIAD)
notificado a ser seguro y bien tolerado en rgimen ambulatorio
satavaptan no est aprobado para su uso fuera de los ensayos clnicos debido a la asociacin con efectos
adversos
N-acetilcistena
N-acetilcistena IV durante 5 das reportados para mejorar la funcin renal en 12 pacientes con SHR en series
de casos ( Lancet 1999 23 Ene; 353 (9149): 294

Texto completo EBSCOhost )

N-acetilcistena 150 mg / kg dan ms de 2 horas y luego 100 mg / kg / da durante 5 das consecutivos en

combinacin con bosentan 62,5 mg dos veces al da reportado para mejorar la funcin renal en el hombre de
49 aos de edad con diabetes tipo 1 HRS en caso clnico ( J Hepatol 2009 mayo; 50 (5): 1055 -texto
completo )
N-acetilcistena 150 mg / kg IV da ms de 2 horas reportadas para revertir la vasoconstriccin terlipresina
inducida en mujer de 49 aos de edad con diabetes tipo 1 HRS, pero paciente todava muri 12 horas despus
del tratamiento en caso clnico ( Gastroenterologa 2002 Dec; 123 (6 ): 2160 )
diurticos
utilizar con precaucin en pacientes con SHR

(3)

puede causar el empeoramiento desequilibrios de electrolitos

a menudo no es efectivo
evitar diurticos ahorradores de potasio debido al riesgo de hiperpotasemia

(1)

La ciruga y procedimientos:
trasplante de hgado considera un tratamiento ms eficaz para todos los pacientes con sndrome hepatorrenal
(HRS)

(1,2,3,4)

derivacin prioridad para trasplante de hgado se recomienda para pacientes con cirrosis , ascitis, y el tipo 1 o
tipo 2 sndrome hepatorrenal ( AASLD Clase I, Nivel B ) ( AASLD 2012 directriz sobre la gestin de los
pacientes adultos con ascitis por cirrosis PDF )
si es posible, tratar el sndrome hepatorrenal antes de un trasplante de hgado para mejorar la morbilidad y la
mortalidad despus del trasplante ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )

(1,4)

combinado de hgado y rin

combinado de hgado y rin recomendada para los pacientes con insuficiencia heptica y enfermedad
renal crnica con la tasa de filtracin glomerular 30 ml / minuto, la lesin renal aguda con dilisis> 8
semanas, o> 30% glomeruloesclerosis o fibrosis en la muestra renales-biopsia ( AASLD Clase I , Nivel B )
( AASLD / AST 2013 directriz sobre la evaluacin para el trasplante de hgado en adultos PDF )
considerar combinado de hgado y rin de
pacientes que requieren> 12 semanas de soporte renal ( EASL recomendacin dbil, evidencia de
moderada calidad )

(1)

insuficiencia renal aguda o sndrome hepatorrenal con niveles de creatinina srica 2 mg / dl (177
mcmol / L) y el tratamiento con dilisis por> 8 semanas

(4)

enfermedad renal en fase terminal asociada a la cirrosis y la hipertensin portal sintomtica o

heptica gradiente de presin venosa 10 mm Hg

(4)

revisin de trasplante de hgado y rin simultnea se puede encontrar en Adv renal crnica Dis
2009 Jul; 16 (4): 268
trasplante de hgado asociada con una alta supervivencia a los 180 das en pacientes con
diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el anlisis de cohorte de estudio aleatorizado
Se evaluaron 99 pacientes con diabetes tipo 1 tratados con sndrome hepatorrenal terlipresina ms
albmina o albmina sola
35 con trasplante de hgado
64 sin transplante de hgado
la comparacin de la supervivencia a los 180 das en pacientes con trasplante de hgado vs sin trasplante
de hgado
en pacientes previamente tratados con terlipresina ms albmina de 100% frente a 34% (no inform
el valor de p)
en pacientes tratados previamente con albmina solo frente al 17% 94% (sin valor de p informado)
Referencia - Hgado Transpl 2011 Nov; 17 (11): 1328 -texto completo , el comentario se puede
encontrar en hgado Transpl 2011 Nov; 17 (11): 1244
paracentesis
paracentesis de gran volumen con la administracin de albmina IV puede ser til para reducir las molestias
en los pacientes con ascitis a tensin y tipo 1 HRS ( EASL Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia
moderada )

(1)

pocos datos disponibles sobre el uso de la paracentesis de gran volumen en el tipo 1 HRS
en pacientes con ascitis grande sin complicaciones, en comparacin con los diurticos, paracentesis de
gran volumen combinado con la infusin de albmina se ha asociado con
estancia hospitalaria ms corta
disminucin del riesgo de hiponatremia , insuficiencia renal y encefalopata heptica
complicaciones potenciales que se han observado en pacientes con grandes ascitis sin complicaciones
incluyen
disfuncin circulatoria postparacentesis (albmina dado para evitar esto) que puede conducir a
rpida reacumulacin de ascitis
sndrome hepatorrenal y / o retencin de agua que resulta en hiponatremia por dilucin
aumento de la presin portal
disminucin de la supervivencia
hemorragia (raro)
perforacin intestinal (poco frecuente)
paracentesis adems IV albmina inform de mejorar el aclaramiento de creatinina en pacientes
con cirrosis y sndrome hepatorrenal ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
19 pacientes (edad media 59 aos) ingresados en la unidad de cuidados intensivos con cirrosis y
sndrome hepatorrenal humana tratada con 20% de albmina de 200 ml IV y paracentesis, y seguidos
durante 12 das despus de la ltima paracentesis
paracentesis asocia con aumento de aclaramiento de creatinina de 23 ml / minuto a 33 ml / min (p =
0,002)
La excrecin fraccional de sodio aument inicialmente y luego regres a la lnea de base despus de 24
horas
Referencia - Crit Care 2008; 12 (1): R4 de texto completo , el comentario se puede encontrar en Crit
Care 2008; 12 (2): 119
derivacin portosistmica intraheptica (TIPS)
TIPS es una alternativa no quirrgica para pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal que no
responde al tratamiento mdico

(2,3)

TIPS reportados a mejorar la supervivencia y la funcin renal en pacientes con cirrosis y

sndrome hepatorrenal nontransplantable ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
41 pacientes con nontransplantable la cirrosis y el sndrome hepatorrenal (21 con diabetes tipo 1, tipo 2
con 20) fueron seguidos durante 24 meses la mediana
31 pacientes fueron tratados con TIPS 8-10 mm
10 pacientes no tenan Consejos para el tratamiento debido a la insuficiencia heptica avanzada
la supervivencia en pacientes con TIPS

81% a los 3 meses

71% a los 6 meses
48% a los 12 meses
35% a los 18 meses
TIPS asociado con
mejora de la funcin renal a las 2 semanas posteriores a la insercin (p <0,001)
aumento en el aclaramiento de creatinina entre 48 ml a la 18 de / minuto
aumento en la excrecin de sodio 9-77 mmol / 24 horas
reduccin en el gradiente de presin portal desde el 21 de a 13 mm Hg (p <0,001)
Referencia - Gut 2000 Aug; 47 (2): 288 de texto completo , el comentario se puede encontrar en Gut
2000 Aug; 47 (2): 166 -texto completo
TIPS reportados a mejorar la funcin renal en pacientes con hepatitis alcohlica aguda severa
complicada por sndrome hepatorrenal ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
9 pacientes con severa aguda de la hepatitis alcohlica complicada por el tipo 1 tratados con sndrome
hepatorrenal TIPS y evaluados al inicio del estudio, 7, y 30 das despus de la insercin TIPS
la comparacin de la funcin renal al inicio del estudio frente a los 30 das
creatinina srica 5,2 mg / dl (459,7 mcmol / L) frente a 1,6 mg / dl (141,4 mcmol / L) (p = 0,04)
nitrgeno ureico en sangre 110 mg / dl frente a 51 mg / dl (p = 0,007)
el volumen de orina 250 ml / da vs. 1.100 ml / da (p = 0,003)
no hubo diferencias significativas en los niveles de sodio en suero u orina de sodio de insercin post-TIPS
2 pacientes con espontneas peritonitis bacteriana murieron, 1 por insuficiencia heptica y 1 de
septicemia
sobrevivir a todos los 7 pacientes con trasplante heptico recibido dentro de los 6 meses
Referencia - J Med la vida 2012 Jun 12; 5 (2): 203 -texto completo
Otro gestin:
hemodilisis puede ser til para pacientes en espera de trasplante de hgado con

(1,2,3)

severa sobrecarga de volumen

acidosis metablica
hiperpotasemia refractaria
no hay respuesta a los vasoconstrictores o derivacin portosistmica intraheptica (TIPS)
efectos adversos reportados con dilisis incluir

(3)

hipotensin arterial
coagulopata
hemorragia gastrointestinal
hemodilisis a largo plazo reportado para prolongar la supervivencia, pero asociado con altas tasas
de hospitalizacin y eventos adversos en pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal ( nivel
3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
4 pacientes con diabetes tipo 1 tenan sndrome hepatorrenal hemodilisis a largo plazo (> 3 semanas) como
puente para el trasplante heptico ortotpico posible
1 paciente tena posthemodialysis trasplante heptico ortotpico
hemodilisis asociado con
La supervivencia media de 236 das (rango 31-460 das)
promedio de 33% de das de supervivencia prolongada estancia en el hospital
significara ingresos hospitalarios 11 (alrededor de 2,2 ingresos / mes paciente)
la media de das de estancia hospitalaria 85 (alrededor de 11,2 das en el hospital / mes paciente)
eventos adversos incluyeron
encefalopata heptica en 4 (100%)
sangrado gastrointestinal en 4 (100%)
hipotensin grave en 2 (50%)
Referencia - Ren Falla 2004 Sep; 26 (5): 563

Texto completo EBSCOhost

dilisis con albmina con sistema de recirculacin adsorbente molecular (MARS) tiene informes contradictorios
sobre la eficacia
dilisis con albmina con MARS puede prolongar la supervivencia en pacientes con cirrosis y
sndrome hepatorrenal tipo 1 ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en pequeo ensayo aleatorizado
13 pacientes con cirrosis y sndrome hepatorrenal tipo 1 fueron asignados al azar a dilisis con albmina
con MARS ms atencin estndar versus atencin estndar sola y se observaron hasta el transplante
ortotpico de hgado o la muerte dentro de los 30 das a partir de su inclusin en el estudio

MARS es un mtodo de filtracin modificado que permite la eliminacin selectiva de las sustancias unidas
a albmina
Todos los pacientes tratados con hemodilisis cuando sea necesario
atencin estndar incluye la restriccin de sodio y el uso de diurticos en caso de indicacin (
antagonistas de la aldosterona y furosemida )
7 das de la mortalidad del 62,5% con MARS ms atencin estndar versus 100% con el tratamiento
convencional solo
a los 30 das, el 75% de mortalidad con el tratamiento MARS
no hay efectos secundarios importantes observados con el tratamiento MARS
Referencia - Hgado Transpl mayo 2000; 6 (3): 277 PDF , el comentario se puede encontrar en hgado
Transpl mayo 2000; 6 (3): 287
dilisis con albmina con MARS inform que no mejora la funcin renal en pacientes con cirrosis,
ascitis refractaria, y el tipo 1 sndrome hepatorrenal que no responden al tratamiento
vasoconstrictor ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos
6 pacientes con cirrosis , ascitis refractaria, y el tipo 1 sndrome hepatorrenal que no responden al
tratamiento vasoconstrictor tenido dilisis con MARS 6-8 horas durante 5 das
la mortalidad en 4 de 6 pacientes despus del tratamiento (67%)
no hubo diferencia significativa en la funcin renal despus del tratamiento incluyendo
la tasa de filtracin glomerular
el flujo sanguneo renal
el volumen de orina
MARS tratamiento asociado con reducciones significativas de xido ntrico y la creatinina srica, pero la
significacin clnica es incierta como la creatinina srica volvieron a tratamiento post basal
Referencia - Gut 2010 Mar; 59 (3): 381
la recuperacin inmediata de la funcin renal despus de la hemodilisis a largo plazo seguida de trasplante de
hgado en 37 aos de edad, paciente con sndrome hepatorrenal en el informe del caso ( Transplant Proc 2007
Mar; 39 (2): 544 )
Seguir:
seguimiento peridico de los pacientes con diabetes tipo 1 debe incluir el sndrome hepatorrenal

(1)

produccin de orina
el equilibrio de fluidos
presion arterial
signos vitales estndar
la presin venosa central para evaluar el equilibrio de lquidos y ayudar a prevenir la sobrecarga de volumen
Complicaciones y pronstico
complicaciones:
insuficiencia renal

(1,2,3)

complicaciones del tratamiento

complicaciones cardiovasculares isqumicos o debido a los medicamentos

(1)

encefalopata, la puncin transcapsulares, o disfuncin de la anastomosis tras derivacin portosistmica

intraheptica transyugular (TIPS)

(3)

Pronstico:
supervivencia y mortalidad
reportado 3 aos de supervivencia del 60% -65% con el tipo 1 sndrome hepatorrenal (HRS) y el trasplante de
hgado

(1,2)

pronstico sin tratamiento

la supervivencia media de 3 meses para todos los pacientes sin trasplante de hgado
2-4 semanas con el tipo 1 sin tratar HRS
6-8 meses con el tipo no tratada 2 HRS

(1,2,3)

(2,3)

informaron las tasas de supervivencia a 3 meses

(4)

20% con el tipo 1 sin tratar HRS

40% con SHR tipo II sin tratar
la supervivencia media de 6 meses para los pacientes con ascitis refractaria

(1)

la duracin media de la supervivencia por causa de la enfermedad heptica en fase terminal en el estudio de
cohortes
68 pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal elegibles para trasplante de hgado se evaluaron
para determinar las tasas de supervivencia en base a causa de la enfermedad heptica en fase terminal y
los factores pronsticos en el diagnstico

todos los pacientes tratados con combinaciones de albmina, midodrina y octreotida, compresores, y la
hemodilisis
significar la supervivencia global de 13 das
la duracin media de la supervivencia por causa subyacente
49 das para autoinmune
22 das para la cirrosis cardaca
15,5 das para idioptica
15 das para viral
14,5 das para la hepatitis C
8 das para el alcohol
4 das para neoplasia
Referencia - Dig Dis Sci 2012 Ene; 57 (1): 210 , la correccin se puede encontrar en Dig Dis Sci 2012
Feb; 57 (2): 587
factores pronsticos
factores asociados con mal pronstico en pacientes con diabetes tipo 1 sndrome hepatorrenal asociada con
infecciones en estudio de cohorte prospectivo
Se evaluaron 70 pacientes con diabetes tipo 1 HRS asociados con la infeccin (pero no la sepsis)
factores asociados a un mal pronstico (falta de resolucin de tipo 1 HRS) durante el tratamiento de la
infeccin incluyen
ninguna resolucin de la infeccin (p <0,001)
la mayor edad (p = 0,001)
aumento de la bilirrubina srica (p = 0,001)
infeccin nosocomial (frente a la infeccin nosocomial no) (p = 0,007)
reduccin de la creatinina srica <0,3 mg / dL en el da 3 del tratamiento antibitico (p = 0,003)
pacientes sin resolucin de la infeccin tuvieron 100% de mortalidad frente a 64% en pacientes cuya
infeccin se resolvi (sin valor de p informado)
Referencia - Hepatologa 2014 Apr; 59 (4): 1505 , el comentario se pueden encontrar en Hepatologa
2014 Apr; 59 (4): 1239
srica de sodio y el modelo de puntuacin de la enfermedad heptica en fase terminal> 27
asociado con la supervivencia <1 meses en pacientes con sndrome hepatorrenal
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
Se evaluaron 33 pacientes con SHR no elegibles para el trasplante de hgado
28 pacientes fueron tratados con combinaciones de albmina por s solos, terlipresina ms albmina, la
dopamina ms albmina
15 pacientes tenan tipo 1 HRS
factores predictivos de la supervivencia <1 mes fueron
srica de sodio <132 mEq / L (odds ratio [OR] 31.39, IC 95% 1,54 a 641,83)
modelo para la enfermedad heptica en fase terminal (MELD) puntuacin> 27 (OR ajustada 18,72;
IC del 95% 1,63 a 214,56)
Referencia - Mundial J Hepatol 2013 Dic 27; 5 (12): 685 -texto completo
tipo 1 y un MELD score 20 asociado con resultados reduccin de la supervivencia en pacientes
con sndrome hepatorrenal
basado en el estudio de cohortes
105 pacientes con cirrosis y HRS (41 con tipo 1, tipo 2 con 64) fueron evaluados por puntuacin MELD y
monitoreados por los resultados de supervivencia
Puntuacin MELD para la enfermedad heptica en fase terminal ( unidades SI ) utiliza INR, bilirrubina,
creatinina, y la historia de la dilisis para estimar la gravedad de la enfermedad relativa y probabilidad de
supervivencia despus de la ciruga
tipo 1 HRS asociados con
hgado ms grave e insuficiencia renal
deterioro ms severo de la funcin circulatoria
MELD score 20
significar la supervivencia global de 3,3 meses
SHR tipo 1 y un MELD score 20 cada uno asociado a una menor supervivencia
la mediana de supervivencia 1 mes de los pacientes con diabetes tipo 1 HRS vs. 6,7 meses en los
pacientes con diabetes tipo 2 HRS
la mediana de supervivencia 1 mes de los pacientes con MELD score 20 vs 8 meses en pacientes
con MELD <20
probabilidad de supervivencia a los 3 meses 10% con el tipo 1 HRS frente al 70% con el tipo 2 horas (p
<0,001)
Referencia - Hepatologa 2005 Jun; 41 (6): 1282 PDF

creatinina srica basal> 5 mg / dl asocia con una baja tasa de inversin de tipo 1 hepatorrenal
Sndrome independientemente del tratamiento con terlipresina
basado en el anlisis secundario del estudio aleatorizado
Se incluyeron 111 pacientes con diabetes tipo 1 HRS
56 tenan terlipresina
55 tenan el placebo
HRS reversin define como la creatinina srica <1,5 mg / dl en 2 ocasiones 48 horas aparte sin
recurrencia en o antes del da 14
creatinina srica basal asociado con HRS reversin (riesgo relativo ajustado: 0,51; IC del 95%: 0,28 a
0,93), HRS inversin de
50% de los pacientes tratados con terlipresina versus placebo 33% con creatinina srica basal <3
mg / dl
31% de los pacientes tratados con terlipresina vs. 9% placebo con creatinina srica basal 3-5 mg / dl
11% de los pacientes tratados con terlipresina versus placebo 0% con suero basal de creatinina> 5
mg / dl
Referencia - J Hepatol 2011 Aug; 55 (2): 315 de texto completo , el comentario se puede encontrar en J
Hepatol 2011 Aug; 55 (2): 268
bilirrubina srica 10 mg / dL (171 mcmol / L) y un aumento en la presin arterial media de 5
mm Hg en el da 3 del tratamiento con terlipresina asociado con una mayor probabilidad de
respuesta al tratamiento en pacientes con el tipo 1 sndrome hepatorrenal
basado en el estudio de cohortes
39 pacientes con cirrosis y sndrome hepatorrenal tipo 1 fueron tratados con bolo terlipresina 0,5-1 mg IV
cada 4 horas durante 3 das, aument a 2 mg en bolo IV cada 4 horas durante un mximo de 15 das
46% de los pacientes respondieron al tratamiento se define como una disminucin de la creatinina srica
a <1,5 mg / dl (132,6 mcmol / L) o una reduccin 50% del valor basal
la comparacin de los respondedores frente a los no respondedores
bilirrubina srica 6 mg / dl (102,6 mcmol / L) en comparacin con 24 mg / dl (410,4 mcmol / L) (p
<0,001)
aspartato aminotransferasa 63 unidades / L vs 212 unidades / L (p = 0,04)
MELD anotar 28 frente a 33 (p = 0,029)
recuento de leucocitos 7.237 mm 3 vs. 10.407 mm 3 (p = 0,02)
la mediana de supervivencia de 70 das frente a los 7 das (p = 0,001)
factores predictivos independientes asociados con la respuesta a la terapia incluyen
bilirrubina srica basal a punto de corte de 10 mg / dL tena
89% de sensibilidad
especificidad 61%
aumento de la presin arterial media de 5 mm Hg en el da 3 del tratamiento
El 72% de los pacientes haba muerto 3 meses despus de comenzar la terapia
Referencia - Hepatologa 2010 Ene; 51 (1): 219
pacientes con sndrome hepatorrenal que responden al tratamiento con terlipresina pueden
tener una mayor supervivencia de 60 das, pero la supervivencia no ms largo en comparacin
con pacientes que no responden en general
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
21 pacientes con sndrome hepatorrenal (edad media 58 aos) tratados con terlipresina 2-6 mg IV en
bolo con la albmina se evaluaron 50 mg
los pacientes fueron seguidos durante 400 das
57% de los pacientes respondieron al tratamiento se define como una disminucin de la creatinina srica
a <1,5 mg / dl (132,6 mcmol / L) o reduccin del 50% del valor basal
durante 400 perodo de observacin da
no hay diferencias significativas en la mortalidad general entre los grupos (75% en respondedores
frente a un 77,8% en los no respondedores)
la supervivencia a los 60 das en el 60% de respondedores frente a 45% de los no respondedores
(sin valor de p informado)
Referencia - Ann Hepatol 2013 Jan-Feb; 12 (1): 92

DynaMed comentario - aumento de la supervivencia temprana aumenta potencialmente la candidatura

para el trasplante de hgado
factores pronsticos negativos para los pacientes que tienen un trasplante de hgado
mayores niveles de creatinina srica antes del trasplante, mayor duracin de la HRS, y una
mayor duracin de la dilisis pretrasplante cada uno asociado con un mayor riesgo de
nonreversal de tipo 1 en pacientes que tienen HRS trasplante de hgado
basado en el estudio de cohorte retrospectivo

Se evaluaron 62 pacientes con diabetes tipo 1 HRS que tenan trasplante de hgado
HRS resueltos en un 75,8% a la media de 13 das despus del trasplante
en comparacin con los pacientes con reversin del SHR, los pacientes con nonreversal de HRS tenan
los niveles de creatinina en suero pretrasplante mayores (media de 3,81 mg / dl frente a 3,23 mg /
dl, p = 0.06)
mayor duracin de tipo 1 HRS (media de 25 das frente a 10 das, p = 0,02)
mayor duracin de la dilisis antes del trasplante (media de 27 das frente a 10 das, p = 0,01)
Referencia - Hgado Transpl 2015 Mar; 21 (3): 300
pretrasplante de tipo 2 HRS asociados con un mayor riesgo de deterioro de la funcin renal
persistente despus del trasplante de hgado
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
125 pacientes evaluados para los resultados despus del trasplante de hgado
33,6% con el tipo pretrasplante 2 HRS
66,4% de los controles sin previo al trasplante de tipo 2 HRS
en comparacin con los controles, los pacientes con tipo 2 HRS pretrasplante haba un mayor riesgo de
enfermedad renal crnica en 3
3 meses despus del trasplante (odds ratio [OR] 3,73, IC del 95%: 1,54 a 9,03)
12 meses despus del trasplante (OR 3,23; IC del 95%: 1,37 a 7,64)
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a 1 ao entre los grupos
Referencia - Trasplante 2015 Jul; 99 (7): 1441
Deteccin y prevencin
Directrices y Recursos
Informacin del paciente
CIE-9 / ICD-10 cdigos
referencias
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