SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
NIS
menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran berupa...................................................
Saya berjanji tidak akan melakukan pelanggaran tersebut kembali. Dan jika saya melakukan
pelanggaran lagi, saya bersedia menerima sanksi yang sudah ditentukan oleh madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
lain. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.
Probolinggo,.................................
Yang membuat pernyataan,

Orang tua/Wali Siswa,

_______________________

___________________
Mengetahui,

Guru BK,

Wali Kelas,

_______________________

___________________