Anda di halaman 1dari 2

RM.

RI

ANAMNESA OBSTETRI

No. RM :

ANAMNESIS OBSTETRIC

Nama

Name

Tgl Lahi:
Ruangan:
Khusus

Nama Ayah:

Untuk
Bayi Lahir

Nama Ibu :

Umur

Alamat

Umur

Alamat

Pekerjaan:
Pekerjaan:

Mulai dirawat tanggal

Jam :

1. Keadaan sekarang dan alasan dirawat G.

P.

2. Haid : Menarche :
Lama Haid :

Tahun
hari

:
:

Cyclus
Hari I

3. Perkawinan

Kali

Dengan suami sekara:

A.

Bulan Tidak haid

:
:

Hari :
Haid terakhir :
Tahun :

4. Riwayat Obstetri
No

Keadaan kehamilan, persalinan

Umur

keguguran dan nifas

Sekarang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. Penyakit dan operasi yang pernah dialami :

6. Kehamilan sekarang.
Taksiran tanggal persalinan :
Pengawasan kehamilan :

7. Keluarga berencana sebelum kehamilan : YA / TIDAK


Jenis Kontrasepsi :
Lamanya :

Keterangan :

Keadaan Anak

Tempat Perawatan

( . )

Tanda Tangan dan Nama Dokter