Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN DAERAH KAB.

JENEPONTO

PUSKESMAS ARUNGKEKE
Jl.Tamanroya No.8 Desa Arungkeke Kec. Arungkeke Telp.(0419) 2425389

No.

SURAT RUJUKAN
/PKM-ARK/SR/

/ 2016
Kepada

Yth. Dokter
................................
RSUD LANTO DG PASEWANG
Di,Bonto Sunggu
Bersama ini mohon konsul dan penanganan selanjutnya :
Nama

........................................................

Umur

........................................................

Alamat

........................................................

Anamnese

Diagnosa

Therapi

Atas bantuan dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Arungkeke,
2016
Dokter Puskesmas

D: PKM FILES/Surat/Surat Rujukan

DINAS KESEHATAN DAERAH KAB.JENEPONTO

PUSKESMAS ARUNGKEKE
Jl.Tamanroya No.8 Desa Arungkeke Kec. Arungkeke Telp.(0419) 2425389

No.

SURAT RUJUKAN
/PKM-ARK/SR/

/ 2016
Kepada

Yth. Dokter
...............................
RSUD LANTO DG PASEWANG
Di,Bonto Sunggu
Bersama ini mohon konsul dan penanganan selanjutnya :
Nama

........................................................

Umur

........................................................

Alamat

........................................................

Anamnese

Diagnosa

Therapi

Atas bantuan dan kerja samanya disampaikan terima kasih.


Arungkeke,
2016
Dokter Puskesmas

Drg.Ifa Arifa Hs Thala

D: PKM FILES/Surat/Surat Rujukan

DINAS KESEHATAN DAERAH KAB.JENEPONTO

PUSKESMAS ARUNGKEKE
Jl.Tamanroya No.8 Desa Arungkeke Kec. Arungkeke Telp.(0419) 2425389

No.

SURAT RUJUKAN
/PKM-ARK/SR/

/ 2015
Kepada

Yth. Dokter
................................
RSUD LANTO DG PASEWANG
Di,Bonto Sunggu
Bersama ini mohon konsul dan penanganan selanjutnya :
Nama

........................................................

Umur

........................................................

Alamat

........................................................

Anamnese

Diagnosa

Therapi

Atas pertolongan tersebut kami ucapkan banyak terima kasih.


Arungkeke,
2015
Dokter Puskesmas

Dr.Ayudia Pratiwi
Nrptt:20.1.0057287
Tiba di
Pada Tanggal

:
:

---------------------

Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

----------------------

D: PKM FILES/Surat/Surat Rujukan

Anda mungkin juga menyukai