Divisi Regional

REGIONAL IX

MAKASSAR

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

: 18080601

Puskesmas/Dokter Keluarga
Kode

:
:

ARUNGKEKE
18080601

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: KAB. JENEPONTO
:

Kode : 0323

Di RSU

: RSUD LANTO DG PASEWANG JENEPONTO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

Umur :

Tahun

No. Kartu BPJS :

Status:

(P/I/A/T)

Diagnosa

(L/P)

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
2016

dr.Ayudia Pratiwi
Nrptt:20.1.0057287

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama

Diagnosa :
Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

....................................................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ...................................

Lain-lain : ........................................................................
Jeneponto,.......................................... 2016
Dokter RS

(.............................................................. )

Divisi Regional

REGIONAL IX

MAKASSAR

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

: 18080601

Puskesmas/Dokter Keluarga
Kode

:
:

ARUNGKEKE
18080601

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: KAB. JENEPONTO
:

Kode : 0323

Di RSU

: RSUD LANTO DG PASEWANG JENEPONTO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

Umur :

Tahun

No. Kartu BPJS :

Status:

(P/I/A/T)

Diagnosa

(L/P)

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
2016

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama

Diagnosa :
Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

....................................................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ...................................

Lain-lain : ........................................................................
Jeneponto,.......................................... 2016
Dokter RS

( ............................................
..................)

Divisi Regional REGIONAL IX MAKASSAR

Kantor Cabang BULUKUMBA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

18080601

Puskesmas/Dokter Keluarga :

ARUNGKEKE

Kode :

18080601
Kabupaten/Kota
:
Kepada Yth. TS dr. Poli :
Di RSU

KAB. JENEPONTO

Kode : 0323

RSU. JENEPONTO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

Umur :

Tahun

No. Kartu BPJS

Status :

(P/I/A/T)

Diagnosa

Telah diberikan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

2016

dr. Ayudia Pratiwi

Divisi Regional REGIONAL IX MAKASSAR

Kantor Cabang BULUKUMBA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

-n

No. Rujukan

18080601

Puskesmas/Dokter Keluarga :

ARUNGKEKE

Kode :

18080601
Kabupaten/Kota
:
Kepada Yth. TS dr. Poli :
Di RSU

KAB. JENEPONTO

Kode : 0323

RSUD LANTO DG PASEWANG JENEPONTO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

Umur :

Tahun

No. Kartu BPJS

Status :

(P/I/A/T)

Diagnosa

Telah diberikan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

2016