KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
PURWOKERTO

LEMBAR PERSETUJUAN

Assalamu alaikum Wr. Wb.

Kami dokter muda dari Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, saat ini sedang
melakukan penelitian dengan judul ANALISIS RIWAYAT KONTAK DAN UPAYA
PENCEGAHAN TERHADAP KEJADIAN TUBERKULOSIS DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS KEBASEN. Penelitian ini diselenggarakan dalam rangka penyusunan
Community Health Analysis di kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan segala kerendahan hati, kami
bermaksud mengharapkan kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini
dengan mengisi lembar kuesioner.
Jawaban yang paling benar adalah jawaban yang sesuai dengan yang saudara ketahui.
Oleh karena itu, diharapkan saudara memberi jawaban yang jujur, terbuka dan apa adanya
sesuai dengan yang saudara ketahui. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan, kerahasiaan informasi akan sepenuhnya dijaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Atas kesediaan dan kerjasama saudara sebagai responden dalam penelitian ini, kami
sampaikan terimakasih. Semoga penelitian ini bisa memberikan manfaat bagi kita semua.
Amin.
Wassalamu alaikum Wr.Wb
Hormat kami,

Peneliti

Lampiran 3. Lembar Pernyataan

LEMBAR PERNYATAAN
Setelah mendengar penjelasan tentang maksud dan tujuan serta manfaat penelitian ini, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Alamat :
Bersedia untuk menjadi responden yang diselenggarakan dalam rangka penelitian dengan
judul ANALISIS RIWAYAT KONTAK DAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP
KEJADIAN TUBERKULOSIS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEBASEN yang
dilakukan oleh dokter muda Kedokteran UNSOED.

Purwokerto,

Maret 2016

()

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
:
.......................................................................................
2. Umur responden :
............................................................................... tahun.
3. Status responden :
0. Kasus
1.Kontrol
4. Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
5. Alamat
:
RT............... RW...............Desa .........................
Kecamatan Kebasen, Kabupaten Banyumas.
B. FAKTOR RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti :
batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ?
a, Ya

b. Tidak

2. Jika ya, apakah anda serumah dengan penderita tersebut ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda mempunyai teman atau tetangga yang mengalami gejala tuberkulosis
paru seperti : batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun ?
a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda pernah berhubungan atau kontak langsung dengan penderita ?

a. Ya

b. Tidak

C. FAKTOR PENCEGAHAN
PENGETAHUAN RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan pengetahuan
penderita TB Paru Positif dalam pencegahan penyakit TB. Jawablah dengan memberi
tanda (X) pada pilihan yang menurut anda benar
1. Menurut saudara apa penyebab dari TB Paru?
a. Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis) (1)
b. Kuman Basil Tahan Basa (0)
c. Virus (0)
2. Menurut saudara kuman TB paru dapat berada
pada?
a. Dahak penderita TB paru Positif (1)
b. Ludah penderita TB Paru Positif (1)
c. Alat makan penderita TB Paru positif (1)
d. Bekas Makanan TB Paru Positif (1)
e. Bekas Minuman TB Paru Positif (1)
f. Tidak Tahu (0)

Penilaian :
Jawaban > 4 : 3
Jawaban 2- 4 : 2
Jawaban < 2 : 1

3. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah;

a. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu (0)

b. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu (0)

c. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih (1)
4. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah :
a. dahak bercampur darah (1)
b. Batuk darah (1)
c. Sesak napas dan rasa nyeri dada (1)
d. Badan lemah dan napsu makan menurun (1)
e. Berat badan turun dan rasa kurang enak badan (1)
f. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan (1)
g. Tidak Tahu (0)

Penilaian :
Jawaban > 4 : 3
Jawaban 2- 4 : 2
Jawaban < 2 : 1

5. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?

a. ya (1)
b. Tidak ( lanjut ke no.7) (0)
6. Melalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah :
a. Pada waktu batuk atau bersin (1)
b. Peredaran darah (1)
c. Berbicara terlalu dekat (1)
d. Saluran napas (1)
e. melalui alat makan (1)
f. Tidak Tahu (0)

Penilaian :
Jawaban > 4 : 3
Jawaban 2- 4 : 2
Jawaban < 2 : 1

7. Menurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang

tempat adalah :
a. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum (1)
b. Perilaku batuk menutup mulut (0)
c. Menampung dahak dalam wadah/pot degan cairan lisol (0)
8. Menurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah :
a. Saluran pembuangan kamar mandi (0)
b. Mengubur (0)
c. Toilet dan disiram dengan air lisol (1)
9. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya TBC ?
a. Tahu (1)
b. Tidak tahu ( lanjut ke no.11) (0)
10. Kalau tahu melalui apa yang saudara ketahui :
a. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan (1)
b. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun (0)
c. Perjalanan alamiah TBC yang tidak diobati (0)
11. Tujuan pengobatan TBC yang saudara ketahui adalah :
a. Menyembuhkan penderita (1)
b. Mencegah kematian (1)
c. Mencegah kekambuhan (1)
d. Menurunkan tingkat penularan (1)
e. Mencegah penularan terhadap keluarga (1)

Penilaian :
Jawaban > 4 : 3
Jawaban 2- 4 : 2
Jawaban < 2 : 1

f. Tidak Tahu (0)

12. Berapa tahap ada pengobatan TBC yang saudara ketahui
a. 1 Tahap (0)
b. 2 Tahap (1)
c. 3 Tahap (0)
13. Tahap apa saja yang saudara ketahui?
a. Tahap Intensif dan tahap lanjutan (1)
b. Tahap awal dan tahap lanjutan (0)
14. Penyuluhan TBC dapat dilakukan melalui :
a. Penyuluhan langsung perorangan (1)
b. Penyuluhan kelompok (1)
c. Penyuluhan Massa (1)
d. Kemitraan dalam penanggulangan TBC (1)
e. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan (1)
f. Tidak Tahu (0)

Penilaian :
Jawaban > 4 : 3
Jawaban 2- 4 : 2
Jawaban < 2 : 1

SIKAP RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap penderita
TB Paru Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan
memberi tanda ( ) pada kotak pilihan Anda.
Keterangan pilihan jawaban
1. SS
: sangat setuju
2. S
: Setuju
3. N
: Netral
4. TS
: Tidak Setuju
5. STS
: Sangat tidak setuju

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Soal

5
SS

4
S

Jawaban
3
2
N
TS

1
STS

Penyakit TBC merupakan penyakit yang

sangat menular
Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak
membuang dahak di sembarang tempat
Setiap orang batuk terus menerus lebih dari
3 minggu sebaiknya melakukan
pemeriksaan dahak
Penderita TB Paru Positif tidak menularkan
penyakit TB paru kepada orang lain
Untuk menghindari risiko penularan, saat
batuk sebaiknya menutup mulut dengan
tissue, sapu tangan
Agar orang lain tidak tertular penyakit TB
Paru, penderita TB Paru sebaiknya
berbicara tidak terlalu dekat
Penderita TB Paru Positif tidak perlu
mempunyai alat makan tersendiri
Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot
khusus dan diberi cairan lisol
Penderita TB Paru Positif tidak perlu tidur
sendiri diruang khusus hingga pasien
sembuh
Setuju kalau penderita TBC dapat
disembuhkan

TINDAKAN RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan penderita
TB Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang sesuai
dengan pernyataan yang benar-benar anda alami.
Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya (1)

b. Tidak (0)
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan (1)
b. Telapak tangan (0)
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat (0)
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen (1)
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit (1)
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut (0)
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol (1)
b. Pot biasa (0)
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap har
inya?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)