STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Usia
Suku
Agama
Alamat
Status
Pekerjaan
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan
Dirawat ke
: Tn.M
: Laki-laki
: 55 tahun
: Jawa
: Islam
: Kec.Jati Agung Lampung Selatan
: Menikah
: Buruh Bangunan
: 03 Oktober 2016
: 04 Oktober 2016
:1
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
: Mual, Muntah
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 tahun lalu dan memberat
sejak 1 minggu lalu. Nyeri kepala hebat dirasakan pada bagian tengkuk dan
menjalar ke kepala bagian belakang. Nyeri hilang timbul dan seperti berdenyut.
Keluhan tersebut sering muncul saat pasien beraktivitas dan dapat muncul saat
beristirahat, sering muncul pagi hari. Serangan terjadi 1x dalam 2 minggu. Nyeri
kepala hebat disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya pernah tertimpa kayu
bangunan 2 tahun lalu. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), demam (-), sakit kapala
(+). 1 bulan setelahnya pasien tertimpa batu bata. Pingsan (-), mual (-), muntah
(-), demam (-), sakit kapala (+). 2 bulan lalu pasien merasakan keluhan tersebut
semakin memberat dan sering. Serangan dapat terjadi 3xdalam sehari. Pasien
dibawa ke Rs.Kota karena keluhan tersebut. Dilakukan CT-Scan pasien
dinyatakan mengalami tumor otak dan direncanakan untuk operasi tetapi saat itu
pasien dan keluarga menolak. 1 minggu lalu keluhan muncul kembali, pasien
dirujuk ke RSAM.
Riwayat Penyakit Dahulu
C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
-
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos menitis
GCS
: E4M6V5= 15
Vital sign
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 37,0o C
Status Generalis
-
Kepala
: normocephal
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
-
: sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB
JVP
: 5+0 cm H2O
Trakhea
: di tengah
Toraks
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: redup
Batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas jantung pada ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung pada ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor / sonor
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: datar, simetris
Palpasi
Perkusi
: timpani (+)
Auskultasi
Ekstremitas
Superior
Inferior
Status Neurologis
Saraf Cranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung
: normal
N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan
: 4/60, 5/60
Lapang penglihatan
: normal
Tes warna
: normal
Fundus oculi
: tidak dilakukan
Ptosis
: -/-
Endophtalmus
: -/-
Exopthalmus
: -/-
Nystagmus
:-
Pupil
-
Ukuran
: 3mm / 3mm
Bentuk
: Bulat / Bulat
Isokor/anisokor
: isokor
Posisi
: (Sentral / Sentral)
: +/+
: +/+
Medial
: Baik
Lateral
: Baik
Superior
: Baik
Inferior
: Baik
Obliqus superior
: Baik
Obliqus inferior
: Baik
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
-
Ramus oftalmikus
: simetris
Ramus maksilaris
: simetris
Ramus mandibularis
: simetris
Motorik
-
M. masseter
: normal
M. temporalis
: normal
M. pterygoideus
: normal
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam
- Tertawa
: simetris
: simetris
- Meringis
: simetris
- Bersiul
: simetris
- Menutup mata
: simetris
: simetris
: +/+
- Mengangkat alis
: simetris
Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah
: (+)
N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran
: normal
- Tinitus
: -/-
N.vestibularis
- Test vertigo
: -
- Nistagmus
: -
: -
- Posisi uvula
: di tengah
- Palatum mole
: simetris
- Arcus palatoglossus
: simetris
- Arcus palatoparingeus
: simetris
- Refleks batuk
: (+)
- Refleks muntah
: (+)
- Peristaltik usus
: (+)
- Bradikardi
: (-)
- Takikardi
: (-)
N.Accesorius (N.XI)
- M.Trapezius
M.Sternocleidomastodeus
: +/+
: simetris
N.Hipoglossus (N.XII)
- Deviasi
-
: (-)
: (-)
Kernig test
: ( -/- )
Laseque test
: ( -/- )
Brudzinsky I
: ( -/- )
Brudzinsky II
: (-)
Sistem Motorik
Superior ka/ki
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
Inferior ka/ki
aktif
aktif
5/5
5/5
Klonus
(-/-)
(-/-)
Atropi
(-/-)
(-/-)
Biceps (+/+)
Pattela (+/+)
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
-
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
-
Rasa raba
: Normal
Rasa nyeri
: Normal
: Normal
: Normal
Rasa sikap
: Normal
Rasa getar
: Normal
: Normal
Asteriognosis
: (+)
Grafognosis
: (+)
Koordinasi
: normal
: normal
: normal
Defekasi
: normal
Salivasi
: normal
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa
: baik
Fungsi orientasi
: baik
Fungsi memori
: baik
Fungsi emosi
: baik
D. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 04/10/2016
Hematologi
Hb
: 15,4 g/dl
Ht
: 42 %
Leuko
: 6.410/uL
Tromb
: 231.000/ul
: 20 mm/jam
MCV
: 90 fL
MCH
: 33 pg
MCHC
: 37 g/dL
Kimia
SGOT
: 22 U/L
SGPT
: 17 U/L
GDS
: 158 g/dL
Ureum
: 66 mg/dL
: 12 menit
BT
: 3 menit
Radiologi:
Hasil CT-Scan: Massa di lobus occipitalis dextra dengan herniasi subfalcine
Saran: CT Scan kepala dengan kontras
10
E. Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 tahun lalu dan memberat
sejak 1 minggu lalu. Nyeri kepala hebat dirasakan pada bagian tengkuk dan
menjalar ke kepala bagian belakang. Nyeri hilang timbul dan seperti berdenyut.
Keluhan tersebut sering muncul saat pasien beraktivitas dan dapat muncul saat
beristirahat, sering muncul pagi hari. Serangan terjadi 1x dalam 2 minggu. Nyeri
kepala hebat disertai mual dan muntah. Pasien sebelumnya pernah tertimpa kayu
bangunan 2 tahun lalu. 1 bulan setelahnya pasien tertimpa batu bata. Pingsan
(-), mual (-), muntah proyektil (-), demam (-), sakit kapala (+). 2 bulan lalu
pasien merasakan keluhan tersebut semakin memberat dan sering. Serangan dapat
terjadi 3xdalam sehari. Pasien dibawa ke Rs.Kota karena keluhan tersebut.
Dilakukan CT-Scan pasien dinyatakan mengalami tumor otak dan direncanakan
untuk operasi tetapi saat itu pasien dan keluarga menolak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,0oC. Pada pemeriksaan neurologi
dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 15,4 g/dl, Ht: 42 %, leukosit: 6.410/uL,
trombosit: 231.000/ul. Ureum: 66 mg/dL, creatinin: 0,9 mg/Dl. Hasil CT-Scan:
Massa di lobus occipitalis dextra dengan herniasi subfalcine.
F. Diagnosis
Klinis
: Cephalgia kronik
Topis
Etiologi
G. Penatalaksanaan
1. Umum
-
Tirah baring
2. Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
= dubia ad bonam
Quo ad functionam
= dubia ad bonam
Quo ad sanationam
= dubia ad bonam
FOLLOW UP
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
04/10/16
Umum
O/
Tirah baring
Medikamentosa
Ranitidin 2 x
1 amp
cefixim 2 x
100 mg tab
R/ CT-Scan
TD : 110/70 mmHg
N : 80/m
S : 37,0C
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Motorik: superior 5/5
inferior 5/5
A/ Cephalgia kronik e.c susp.tumor
otak
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
05/10/16
Umum
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: 13 (E4 V5 M6)
St. generalis:
Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
- Parasetamol 500
mg 3x1 tab
-
Ranitidin 2 x
TD : 110/70 mmHg
1 amp
-
N : 80/m
S : 37,2C
cefixim 2 x
100 mg tab
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Catatan
Penatalaksanaan
06/10/16
Umum
O/
Tirah baring
Medikamentosa
Ranitidin 2 x
1 amp
Dexamethaso
n 2x1 amp
S : 36,8C
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Motorik: superior 5/5
inferior 5/5
CT-Scan : Massa di lobus occipitalis
Co.Sp.BS
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
07/10/16
Umum
Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt
XX/m
- Parasetamol 500
mg tab + Ibuprofen
200 mg (3x1 caps)
-
S : 37,0C
RR:20x/m
St. neurologis:kesan normal
Motorik: superior 5/5
inferior 5/5
CT-Scan : Massa di lobus
occipitalis dextra dengan herniasi
subfalcine
Hasil konsul Sp.BS
-
SOL glioma
occipitoparietal dextra
Persiapan operasi
Ranitidin 2 x
1 amp
Dexamethas
on 2x1 amp
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
08/10/16
Umum
O/
Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt
XX/m
- Parasetamol 500
mg tab + Ibuprofen
200 mg (3x1 caps)
-
N : 72/m
S : 37,0C
Dexamethas
on amp/8
jam
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Motorik: superior 5/5
Ranitidin
amp/12 jam
Neurodex
2x1
inferior 5/5
CT-Scan : Massa di lobus
occipitalis dextra dengan herniasi
subfalcine
A/ Cephalgia kronik e.c SOL
glioma
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
10/10/16
Umum
Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt
XX/m
- Parasetamol 500
mg tab + Ibuprofen
200 mg (3x1 caps)
-
N : 80/m
S : 36,7C
Dexamethas
on amp/8
jam
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Motorik: superior 5/5
Ranitidin
amp/12 jam
Neurodex
2x1
inferior 5/5
CT-Scan : Massa di lobus
occipitalis dextra dengan herniasi
subfalcine
A/ Cephalgia kronik e.c SOL
glioma
Hari/ Tanggal
Catatan
Penatalaksanaan
11/10/16
Umum
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: 13 (E4 V5 M6)
Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt
XX/m
- Parasetamol 500
mg tab + Ibuprofen
St. generalis:
TD : 120/80 mmHg
N : 80/m
Ranitidin
amp/12 jam
S : 36,7C
Dexamethas
on amp/8
jam
RR:20x/m
St. neurologis: kesan normal
Neurodex
2x1
Co.
Sp.Anastesi
R/ alih
rawat bedah
syaraf
BAB II
ANALISIS KASUS
Klinis
: Cephalgia kronik
Topis
Etiologi
baik
ekstrakranial
maupun
intrakranial.
Berdasarkan
Dari anamnesis
dapat
karbondioksida
(pCO2)
pada
pembuluh
darah
otak
bahwa
terdapat
suatu
massa
intrakranial
yang
diagnosis
berdasarkan
gejala,
tanda,
lokalisasi
lesi
Lobus frontal
Apabila tumor terletak pada basis lobus frontalis, kehilangan sensasi
penciuman (anosmia), gangguan penglihatan, dan pembengkakan pada
nervus optikus (papil edema) dapat terjadi. Apabila tumor mengenai
bagian kanan dan kiri lobus frontalis, perubahan status mental atau
tingkah laku dan jalan yang tidak terkoordinasi (ataxic gait) dapat terjadi.
Lobus parietal
Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi
homonym. Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan
pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns.
Hemisensory loss, gangguan diskrimani 2 titik.
Lobus temporal
Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang
didahului dengan aura atau halusinasi. Bila letak tumor lebih dalam
menimbulkan gejala afasia dan hemiparese. Pada tumor yang terletak
sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis,
parkinsonism. Depersonalisasi, perubahan emosi, gangguan tingkah
laku, disfasia, kejang, hemianopsia/quadrianopsia inferior homonym
kontralateral.
Lobus oksipital
Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan
penglihatan. Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia
berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia. Gangguan lapangan
pandang kontralateral.
Tumor Hipotalamus
Tumor di cerebelum
Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi
disertai dengan papil udem. Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang
menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal
nystacmus,
biasanya
merupakan
gejala
awal
dari
intelektual,
kehilangan
kemampuan
komunikasi.
-
Tatalaksana umum berupa tirah baring pada pasien ini sudah sesuai. Tirah
baring adalah perawatan kedokteran yang melibatkan berbaringnya pasien di
tempat tidur untuk suatu waktu. Tujuan tirah baring adalah:
Mengurangi aktifitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh
Mengurangi nyeri
Memberi kesempatan pasien untuk beristirahat
Terapi simptomatis adalah terapi yang diarahkan untuk meniadakan atau
menekan gejala sehari-hari yang mengganggu, contohnya adalah obat-obat
untuk mengurangi mual, nyeri, dan lain-lain.
1. Parasetamol
Parasetamol (asetaminofen) merupakan analgetik non narkotik
dengan cara kerja menghambat sintesis prostaglandin terutama di
sistem saraf pusat (SSP). Parasetamol digunakan secara luas baik
dalam bentuk sediaan tunggal sebagai analgetik-antipiretik maupun
kombinasi
dengan
obat
lain.
Efek
analgetik
parasetamol
Kemoterapi
Peranan kemoterapi tunggal untuk tumor ganas otak masih belum mepunyai
nilai keberhasilan yang bermakna. Secara umum yang menjadi dasar
pertimbangan tentang peranan kemoterapi bagi tumor ganas otak adalah
pemilihan jenis obat, dosis, dan cara pemberian serta prinsip farmakokinetik.
Imunoterapi
Yang mendasari modalitas terapi ini adlaah anggapan bahwa tumbuhnya
suatu tumor disebabkan oleh adanya gangguan fungsi imunologi tubuh
sehingga diharapkan dengan melakukan restorasi sistem imun dapat
menekan pertumbuhan tumor.
DAFTAR PUSTAKA
Price, AS., Lorraine, WM. 2006. Patofisiologi Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Robins, Kumar, Cotran. 2009. Buku Ajar Patologi Volume 2. Edisi 7. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Satyanegara. 2014. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi 5. Jakarta: Percetakan PT
Gramedia.