a.

YA / TIDAK
b. Jika Tidak, alasannya :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
.................................................................................
1. Mohon informasi dilakukan rawat inap pada pasien tersebut
berdasarkan apa?
a. Atas permintaan pasien/orang tua pasien sendiri
b. Atas instruksi dokter yang merawat?
2. Mengacu pada point no.4, bila indikasi rawat atas instruksi dokter,
mohon informasi indikasi kuat dilakukan rawat inap pada pasien ini?

..
3. Apakah sebelumnya pasien telah dilakukan pengobatan rawat jalan
yang berhubungan dengan diagnosa penyakit saat perawatan?
a. YA / TIDAK
b. Jika Tidak, Mohon alasannya:
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
....
4. Mohon informasi, adakah kekhawatiran kondisi pasien memburuk
bila dilakukan pengobatan rawat jalan ?
............................................................................................................
............................................................................................................
..........................................................
Demikian surat konfirmasi ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

n tidak disingkat