FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

I.

LEMBAR

PERMINTAAN

DAN

PERSETUJUAN

MENJADI

RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Kepada Yth.
..
di
Tempat
Siswa/Siswi terpilih sebagai subjek dalam penelitian yang berjudul
Tingkat

Pengetahuan

Pernikahan

Usia

Muda

Dengan

Kesehatan

Reproduksi, kami meminta persetujuan kepada siswa/siswi selaku responden

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan tujuan untuk pengendalian
penyakit menular dan pembinaan kesehatan masyarakat kepada calon pengantin
usia muda pada wilayah kerja Puskesmas Gunung Sari. Dalam penelitian ini,
siswa dan siswi diminta untuk mengisi kuisioner yang berisi beberapa pertanyaan
terkait tingkat pengetahuan siswa/siswi mengenai pernikahan pada usia muda
dengan kesehatan reproduksi.
Informasi beserta dengan identitas pribadi siswa/siswi yang didapat dari
penelitian ini bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian
sehingga akan terjamin kerahasiaannya.

Hasil dari penelitian ini akan peneliti sampaikan kepada pihak Puskesmas
Gunung Sari untuk selanjutnya memberikan penyuluhan kepada siswa/siswi.
Informasi yang siswa/siswi berikan pada penelitian ini nantinya akan saat
bermanfaat dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di masyarakat
terutama dalam segi promosi kesehatan. Siswa/Siswi berhak untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Penelitian ini dilakukan oleh Indah Widya Astuti, Sakinah Marie sanad,
L.Beriyan Berjid A, Buana Maheswara Harsya S, dan Ni Wayan Pariastini, dokter
muda Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Jika ada pertanyaan yang
berkaitan dengan penelitian ini, siswa/siswi dapat menghubungi peneliti di nomor
HP 081805277703 (Indah Widya Astuti).
Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini,
siswa/siswi telah memahami tujuan dari penelitian ini dan bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Terima Kasih

Ketua Peneliti
(Indah Widya Astuti)

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya :
Nama

Usia

Jenis Kelamin

: ...............

Kelas

: ...............

Alamat

Telah mendapat penjelasan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan

bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Mataram,

November 2016.

Siswa/Siswi Murid

Ketua Peneliti

(..)

(Indah Widya Astuti)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

II.

KUESIONER PENELITIAN
Tingkat Pengetahuan Pernikahan Usia Muda Dengan Kesehatan Reproduksi

Tanggal Penelitian

A.

November 2016.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Usia

: ....

Jenis Kelamin

Kelas

Alamat

: ....

Pilih satu jawaban yang menurut anda benar berdasarkan pertanyaan

dibawah ini dan bacalah soal dengan seksama.
B.

PERTANYAAN
1. Menurut saudara perkawinan Usia Muda adalah
a. Perkawinan yang terjadi pada usia < 16 tahun
b. Perkawinan yang terjadi pada usia < 20 tahun
c. Perkawinan yang terjadi pada usia > 20 tahun
d. Perkawinan yang terjadi pada usia > 25 tahun
2. Tujuan dari perkawinan adalah
a. Untuk mendapat rejeki
b. Untuk membentuk keluarga
c. Untuk mendapat keuntungan
d. Untuk mendapat banyak keturunan
3. Usia yang baik/ideal bagi wanita untuk menikah dan melahirkan adalah
a. 10-14 tahun
b. 15-20 tahun
c. 20-35 tahun
d. 35-40 tahun
4. Usia yang baik/ideal bagi pria untuk menikah dan memimpin suatu
keluarga adalah...
a. < 16 tahun
b. 18 tahun
c. 20 tahun
d. 25 tahun

5. Menurut

saudara,

selain

persyaratan

material,

memerlukan
syarat berupa
a. Mas kawin yang besar
b. Suami yang bertanggung jawab
c. Pekerjaan yang jelas
d. Kematangan baik fisik maupun mental

pernikahan

juga

6. Di bawah ini yang merupakan faktor yang menyebabkan terjadinya

perkawinan pada usia muda
a. Faktor alam
b. Faktor keturunan
c. Faktor ekonomi
d. Akibat pergaulan bebas dan dorongan dari orang tua
7. Pengaruh orang yang menikah pada usia muda terhadap keadaan ekonomi
adalah
a. Mendapat penghasilan yang besar
b. Sukar mendapat pekerjaan
c. Mendapatkan penghasilan tambahan
d. Mendapatkan kesempatan kerja yang besar karena masih usia
muda
8. Perkawinan usia muda dalam kehidupan sosial berdampak kepada ...
a. Kesejahteraan
b. Perceraian
c. KDRT (Kekerasan Dalam Rumah Tangga)
d. Poligami

9. Dampak kehamilan pada usia muda terhadap angka kesakitan dan

kematian
ibu dan bayi adalah
a. Tidak ada dampak terhadap angka kesakitan dan kematian ibu dan
bayi
b. Ibu dan bayi yang dilahirkan sehat karena usia ibu masih muda
c. Meningkatkan jumlah angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi
d. Ibu dapat mengasuh anaknya dengan baik karena usia ibu masih
muda
10. Perkawinan pada usia muda dapat menimbulkan dampak pada kesehatan
pada ibu yaitu ...
a. Lahir sebelum waktunya (prematur)
b. Ca cerviks (kanker mulut rahim)
c. Bayi obesitas
d. Perdarahan