FORMULIR LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA

PANITIA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DI RS
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA

(INTERNAL)

1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

Tanggal dan Waktu Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal ...........................................Jam ...............................................................
KPC : ................................................................................................................
.....................................................................................................................
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lain)
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ....................................................................................... ( sebutkan )
Lokasi diketahui KPC
................................................................................................................................
Unit Departemen terkait KPC
................................................................................................................................
Tindakan apa yng dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi kerja selama ini?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Tindakan Dilakukan oleh* :
Panitia , terdiri dari : .........................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
......

Pembuat Laporan
Paraf
Tgl. Terima

:......................
: .....................
: .....................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl. Lapor

: ......................
: .....................
: ....................

FORMULIR LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA

PANITIA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DI RS
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA

(INTERNAL)

1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

Tanggal dan Waktu Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal ...........................................Jam ...............................................................
KPC : ................................................................................................................
................................................................................................................
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lain)
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ....................................................................................... ( sebutkan )
Lokasi diketahui KPC
................................................................................................................................
Unit Departemen terkait KPC
................................................................................................................................
Tindakan apa yng dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi kerja selama ini?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Tindakan Dilakukan oleh* :
Panitia , terdiri dari : .........................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................................................................................................................................
......

Pembuat Laporan
Paraf
Tgl. Terima

:......................
: .....................
: .....................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl. Lapor

: ......................
: .....................
: ....................