RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :

Dx. Keperawatan
No. RM

Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Gangguan
persepsi
:
Pendengaran

Perencanaan
Kriteria Evaluasi

:
:

Intervensi

Rasional

sensori TUM :
Halusinasi Klien tidak menciderai
diri sendiri, orang lain,
dan lingkungan.

Data Subjektif :
- Mendengar suara-suara
- Melihat bayangan, sinar,
bentuk geometris, bentuk
karton, melihat hantu atau
monster
- Membaul
bau-bauan
seperti bau darah, urin,
feses, kadamg-kadangan
bau itu menyenangkan
- Merasakan rasa seperti
darah, urin atau feses
- Mengatakan ada serangga
di
permukaan
kulit,
merasa seperti stersengat
listrik, dll
Data Objektif :
- Bicara atau tertawa sendiri
- Marah-marah tanpa sebab
- Menyedangkan telinga ke
arah tertentu
- Menutup telinga

Tujuan Khusus 1 :
1.Ekspresi
wajah
yang Bina hubungan saling percaya
Klien dapat membina
bersahabat,
dengan menggunakan prinsip
dan
mempertahankan
menunjukkan
rasa
komunikasi terapetuik :
a. Sapa klien dengan ramah baik
hubungan saling percaya
senang, ada kontak mata,
verbal maupun non verbal
mau menyebutkan nama,
b.
Perkenalkan diri dengan
mau menjawab salam,
sopan
klien
mau
duduk
c.
Tanyakan nama lengkap klien
berdampingan
dengan
dan nama panggilan yang
perawat,
mau
disukai klien
mengutarakan masalah
d. Jelaskan tujuan pertemuan
yang dihadapi
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien

Hubungan saling percaya

merupakan
dasar
dari
terjadinya
komunikasi
terapeutik sehingga akan
memfasilitasi
dalam
pengungkapan
perasaan,
emosi, dan harapan klien.

Menunjuk-nunjuk ke arah
tertentu
Ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas
Menghidu seperti sedang
membaui bau-bauan
Menutup hidung
Sering meludah
Muntah
Menggaruk-garuk
permukaan kulit
Tujuan Khusus 2 :
2.1 Klien
dapat Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal
menyebutkan waktu,
secara bertahap
halusinasinya
isi
dan
frekuensi
timbulnya halusinasi
2.2 Klien
dapat
Observasi tingkah laku klien terkait
mengungkapkan

dengan halusinasinya; bicara dan

perasaan
terhadap
tertawa tanpa stimulus, tiba-tiba
halusinasinya
ingin marah, dll.
Terima
halusinasi
sebagai

halusinasi yang nyata bagi klien

dan tidak nyata bagi perawat

Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang menimbulkan

atau
tidak
menimbulkan
halusinasi
b. Waktu
dan
frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,

Kontak sering dan singkat

diharapkan
dapat
memutuskan
halusinasi
klien
karena
adanya
stimulus dari luar
Perilaku yang ditunjukkan
merupakan gambaran dari
halusinasi yang dialami
klien
Tindakan
ini
dapat
mengembalikan klien ke
keadaan nyata/realita dan
lambat laun klien akan
menyadari bahwa halusinasi
yang dialami orang lain
tidak nyata
Dengan mengetahui waktu
munculnya, isi dan frekuensi
halusinasi dapat diketahui
sampai dimana tahapan
halusinasi yang dialami

siang, sore, dan malam hari

atau jika sendiri, jengkel, atau
sedih)
Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi

(marah, takut, sedih, senang).
Beri kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Tujuan Khusus 3 :
3.1
klien
dapat Kaji
situasi/keadaan
dimana
Klien dapat mengontrol menyebutkan
tindakan
halusinasi sering muncul
halusinasinya
yang biasanya dilakukan
untuk
mengendalikan
halusinasinya
Identifikasi bersama klien cara
3.2 Kebutuhan yang tidak
tindakan yang dilakukan jika
terpenuhi
terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri, dll)

Diskusikan
cara
mencegah/mengontrol timbulnya
halusinasi, serta cara memutus
halusinasi secara bertahap

Beri kesempatan untuk melakukan

klien

Ungkapan perasaan saat

terjadinya halusinasi dapat
dijadikan
data
sampai
dimana tahap halusinasinya
dan kesadaran klien selama
terjadinya halusinasi
Waktu/situasi
munculnya
halusinasi dapat dijadikan
dasar untuk menentukan
tindakan
Dengan
identifikasi
kebiasaan yang dilakukan
klien saat terjadi halusinasi
dapat digunakan sebagai
data dan dapat mengarahkan
tindakan
yang
sesuai
dilakukan
Cara-cara
mencegah/mengontrol
halusinasi mungkin adalah
hal yang baru dan peerlu di
diskusikan
sehingga
memungkinkan munculnya
inisiatif klien untuk memilih
cara yang dianggapnya
tepat, serta aman bagi klien
ataupun
orang
lain/lingkungan disekitarnya
Reinforcement positif dapat

cara yang telah dilatih. Evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika
berhasil
Dorong klien untuk memilih cara
yang akan digunakan dalam
menghadapi halusinasi
Beri penguatan dan pujian terhadap
pilihan klien yang benar
Tujuan Khusus 4 :
Klien
dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung atau keluarga

4.1
Keluarga
dapat
membina hubungan saling
percaya dengan percaya :
- keluarga dapat menerima
kehadiran perawat
- Keluarga mau menjawab
pertanyaan perawat
4.2
keluarga
dapat
menjelaskan peran dan
tanggung jawabnya :
- mau menjenguk klien
- mau menerima klien
kembali untuk dirawat di
rumah
4.3
keluarga
dapat
menjelaskan tentang :
- gejala halusinasi
- cara merawat klien
halusinasi
- lingkungan keluarga
yang mendukung

- follow up dan obat

Lakukan kunjungan rumah atau

saat berkunjung perkenalkan
identitas perawat dalam sebuah
interaksi yang hangat
Jelaskan maksud
interaksi

dan

tujuan

Jelaskan peran dan tanggung jawab

keluarga
sehingga
dapat
membatnu
klien
mengatasi
masalahnya
Diskusikan
dengan
kleuarga

tentang waham, gejala, cara

merawat, lingkungan keluarga,
follow up dan obat
Beri motivasi keluarga untuk

meningkatkan
motivasi
mempertahankan/meningkat
kan tindakan positif yang
sudah pernah dilakukan
Tindakan/cara yang dipilih
sendiri oleh klien akan lebih
diyakini dan tepat baginya
sehingga lebih efektif
Meningkatkan rasa percaya
diri klien dan keyakinan
terhadap pilihannya
Hubungan saling percaya
dapat terbina jika perawat
dapat menerima keluarga
dan sebaliknya sehingga
timbul rasa aman
Penjelasan maksud dan
tujuan interaksi menurukan
kecurigaan
keluarga
terhadap perawat, sehingga
hubungan dapat terjadi
secara optimal
Pemahaman tentang peran
dan tanggung jawab samgat
berguna untuk mengkaji
persepsi keluarga tehadap
masalah yang pada akhirnya
dapat membantu klien
Menambah
pengetahuan
keluarga sehigga kooperatif
Meningkatkan

peran

melaksanakannya
Beri umpan balik positif atau
kesanggupan keluarga
Tujuan Khusus 5 :
Klien
dapat
menggunakan
obat
dengan benar

5.1
klien
dapat Diskusikan dengan klien dan
menyebutkan manfaat obat
keluarga tentang obat, dosis dan
5.2 klien teratur dalam
akibat penghentian obat
minum obat
Diskusikan perasaan klien setelah
minum obat
Berikan obat dengan prinsip 5
benar
Bantu klien untuk memastikan
bahwa klien mau minum obat
secara teratur
Beri reinforcement positif atas
kerjasama klien dalam minum
obat
Observasi tanda dan gejala yang
terkait dengan efek samping obat

keluarga dalam merawat

klien
Meningkatkan harga diri dan
memperkuat
hubungan
saling percaya
Pengetahuan klien tentang
program
pengobatan
memotivasi klien untuk
mematuhinya
Untuk
menentukan
intervensi selanjutnya
Dengan minum obat sceara
teratur dan dtepat dapat
mengontrol wahan
Mengendalikan memotivasi
klien untuk meminum obat
teratur
Meningkatkan harga diri
klien
Deteksi dini terhadap hal-hal
yang mungkin terjadi