NO.MR
Masuk tanggal
Nama
Keluar tanggal
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Meninggal tanggal
Anamnesis
- Autoanmnesis
- Keluhan Utama
- Keluhan tambahan
Tanggal
:
Alloanmnesis
:
Terapi yang telah didapat :
Penyakit dahulu
Makan minum kebiasaan
Kedudukan dalam keluarga
:
:
: