FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI R. Dahlia I
FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI R. Dahlia I
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d Agen Cidera
Agen cidera
Agen cidera biologis
Agen cedera psikologis
Agen cedera zat kimia
IMPLEMENTASI
Pain management:
1. Memeriksa adanya oedem disekitar
luka
2. Mendeteksi skin test positif
3. Menghitung GCS
4. Kaji secara komrehensif tentang
nyeri meliputi: skala nyeri, lokasi,
karakteristik,dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi
5. Observasi isyarat-isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan
6. Gunakan komunikasi teraupetik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri
7. Evaluasi tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah
dilakukan
8. Berikan dukungan terhadap klien dan
keluarga
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti: penyebab, berapa lama, dan
tindakan pencegahan
10. Motivasi klien untuk memonitor
nyerinya sendiri
11. Ajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
12. Mempersiapkan dan memasang
NGT
13. Evaluasi dari ketidak efektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
14. Tingkatkan tidur/ istirahat
NO
P
Subyektif
Obyektif
NO
Kriteria Hasil
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan metode nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Mengunakan analgesik sesuai dengan
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada petugas kesehatan
Mengenali gejala gejala nyeri
Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hipertermi b/d
Anastesia
Penurunan perspirasi
Dehidrasi
Penyakit
Medikasi
Pemajanan lingkungan
yang panas
Penyakit
Trauma
Aktivitas berlebihan
Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Peningkatan laju
metabolism
IMPLEMENTASI
P
Fever Treatment:
1. Monitor temperature pasien
secara teratur
2. Monitor kehilangan cairan
3. Monitor hematokrit
4. Monitor intake dan output
5. Monitor elektrolit yang tidak
normal
6. Mengkaji saat timbulnya demam
7. Berikan kompres
8. Anjurkan klien memakai pakaian
dari bahan yang tipis/menyerap
keringat.
9. Pendidikan kesehatan:
10. Jelaskan tanda-tanda
hipertermia seperti: kulit
kemerahan, kelemahan, sakit
kepala, bingung, nafsu makan
menurun
11. Ajari pentingnya
mempertahankan masukan cairan
yang adekuat untuk mencegah
dehidrasi
12. Berikan penjelasan tentang
penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh
13. Berikan penjelasan pada klien
atau keluarga tentang hal-hal yang
EVALUASI
P
Subyektif
Obyektif
NO
Kriteria Hasil
Tidak menggigil
Nadi ( 60-100 x/ menit)
RR ( 16-24 x/ menit)
Suhu (36-37C)
Akral normal
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
EVALUASI
P
Subyektif
Obyektif
NO
Kriteria Hasil
Tidak terdapat dispneu
Tidak terdapat sianosis
PaO2 dbn : 80-100mmHg
Saturasi O2 : 95-100%
PH arteri dbn : 7,35-7,45 mmHg
RR dalam batas normal (16-24 x/mnt)
Inspirasi dalam batas normal
Tidak terdapat pernafasan mulut
Tidak terdapat dyspnea
Tidak terdapat ortopnea
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang
1. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6. Berikan bronkodilator
7. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
8. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
11. Pertahankan jalan nafas yang
paten
12. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenas
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
EVALUASI
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
Bradipnea (-)
RR=12-20x/menit
Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
Orthopnea (-)
9
10
Takipnea (-)
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Kolaborasi pemberian obat:
....................................
11. Monitor berat badan
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala dari
odema
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
10
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Infection control:
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
6. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan
terapi
antibiotik:.................................
Infection protection:
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi
kulit
dan
membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
NO
P
Subyektif
Obyektif
Kriteria Hasil
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
NO
P
Subyektif
Obyektif
No.
1.
BB meningkat
Kriteria
2.
3.
4.
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Airway Management
1.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2.Ajarkan keluarga cara melakukan
fisioterapi dada
3.Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
4.Ajarkan pasien cara melakukan batuk
efektif
5.Berikan nebulizer jika perlu
6.Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
7.Kolaborasikan dengan dokter
pemberian bronkodilator
Oxygen Therapy
1.Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pasien
2.Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan pernapasan
3.Lakukan pengecekan secara periodic
terhadap terapi oksigen untuk
menghindari terjadinya keracunan
oksigen
4.Monitor keefektifan pemberian terapi
oksigen (dengan pulse oksimetri)
Respiratory Monitoring
1.Monitor RR, irama, kedalaman
pernapasan, penggunaan otot bantu
pernapasan
2.Monitor pola nafas : takipneu,
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
NO
Kriteria
1.
batuk
2.
3.
RR normal
(Usia 5-12 thn = 18-30)
(Usia 4-5 thn = 22-34)
(usia 1-3 thn = 20-40)
sekret
5.
6.
Gelisah
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Fluid Management:
1.
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2.
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
3.
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
4.
Monitor vital sign setiap 15menit
1 jam
5.
Kolaborasi pemberian cairan IV
6.
Monitor status nutrisi
7.
Berikan cairan oral
8.
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
9.
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NO
P
Subyektif
Obyektif
Kriteria Hasil
Temperature : (36,5 37,5 c)
Perubahan status mental
Nadi dalam batas normal : 60-100 mmHg
RR: 12-20 x/mnt
Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg)
Turgor kulit
Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam
Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan)
CRT < 2 detik
Mukosa membrane dan kulit kering
Hematokrit 35%-50%
Penurunan berat badan secara signifikan
Rasa haus berlebihan
Kelemahan
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Ansietas b/d.
Faktor keturunan
Krisis situasional
Stress
perubahan status kesehatan
ancaman kematian
perubahan konsep diri
kurang pengetahuan
hospitalisasi
Anxiety Reduction:
1. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan
keluarga
untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Kelola
pemberian
obat
anti
cemas:........
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hambatan Mobilitas Fisik
b/d.
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan
perkembangan Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas
struktur tulang Terapi
pembatasan gerak
Tidak nyaman
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Kerusakan persepsi sensori
nyeri
Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Penurunan kekuatan otot
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
IMPLEMENTASI
P
1. Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan
pasien
atau
tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah
posisi
dan
berikan
bantuan jika diperlukan
memulai gerak
EVALUASI
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
Pergerakan Otot
Pergerakan sendi
Kemampuan Berpindah
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Mual b/d
Pengobatan
iritasi gaster
distensi gaster
obat kemoterapi
toksin
Biofisika:
gangguan biokimia (KAD,
Uremia) nyeri jantung
tumor intra abdominal
penyakit oesofagus /
pankreas.
Situasional:
faktor psikologis seperti nyeri,
takut,
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
1.
2.
3.
4.
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Diare b/d
Psikologis:
stress dan cemas tinggi
Situasional:
efek dari medikasi,
kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi,
toksin,
makanan per NGT
Fisiologis:
proses infeksi,
inflamasi,
iritasi,
malabsorbsi,
parasit
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
No
Kriteria
Pola
eliminasi
normal
BB stabil
6
7
dalam
batas
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Resiko Ketidakefektifan
Perfusi jaringan serebral b/d ...
Masa tromboplastin parsial
abnormal
Masa protombin abnormal
Segmen ventrikel kiri akinetik
Diseksi arteri
Hipertensi
Hiperkolesterolemia
Penyalahgunaan zat
Terapi trombolitik
Vibrasi atrium
Kardiomiopati dilatasi
Aneurisma serebri
Neoplasma otak
Trauma kepala
NO
P
Subyektif
Obyektif
No
Kriteria
MAP 65 mm Hg 150 mm Hg
CPP >50 70 mm Hg
10
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Resiko Ketidakstabilan
Glukosa Darah b/d ....
Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes
Asupan diet
Pemantauan glukosa darah
tidak tepat
Kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetik
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
Tingkat aktifitas fisik
Ststus kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan cepat
Stress
Penambahan BB
Penurunan BB
Management Hiperglikemi:
1. Monitor kadar gula darah setiap hari
2. Monitor tanda dan gejala poliuri,
polifagi, polidipsi
3. Monitor TTV
4. Identifikasi penyebab
hiperglikemi/hipoglikemi
5. Batasi aktivitas klien bila kadar gula
naik atau terlalu rendah
6. Kolaborasikan asupan nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan klien
7. Kolaborasi pemberian obat yang
sesuai dengan kebutuhan
NO
P
Subyektif
Obyektif
:
No.
1.
Kriteria
Kadar gula darah normal (70-110
mg/dL)
2.
3.
4.
5.
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
4. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
5. Monitor balance cairan
6. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
7. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
8. Monitor toleransi aktivitas pasien
9. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
10. Anjurkan untuk menurunkan stress
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
12. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
13. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
14. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
15. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
16. Monitor pola pernapasan abnormal
17. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
18. Monitor sianosis perifer
19. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
NO
P
Subyektif
Obyektif
No
Kriteria
1.
Temperature : (36,5-37,5 C)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kurang Pengetahuan b/d
keterbatasan kognitif
interpretasi
terhadap
informasi yang salah
kurangnya
keinginan
untuk mencari informasi
tidak mengetahui sumbersumber informasi.
IMPLEMENTASI
P
Mengajarkan proses penyakitnya :
1.
Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
2.
Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4.
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5.
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
6.
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7.
Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8.
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9.
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
NO
P
Subyektif
Obyektif
No
Kriteria
terjadi
8
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
1. Ganti balutan
2. Bersihkan rambut diarea luka
3. Kaji karakteristik luka meliputi :
cairan, warna, ukuran
4. Bersihkan menggunakan NaCl /
normal saline / pembersih non toksik
5. Berikan perawatan diarea insisi
6. Berikan perawatan pada daerah ulcer
7. Berikan balutan sesuai dengan tipe
luka
8. Jaga kesterilan dalam melakukan
perawatan luka
9. Ganti balutan jika terdapat banyak
eksudat
10.
Bandingkan laporan
perkembangan luka setiap hari
11.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam
sekali
12.
Anjurkan untuk mengkonsumsi
cairan yang adekuat
13.
Anjurkanpengaturan makanan
yang seimbang
14.
Anjurkan pasien atau keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda dan
gejala infeksi
15.
Catat kondisi luka di buku
perkembangan pasien
NO
P
Subyektif
Obyektif
No
Kriteria
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Cedera b/d ...
Eksternal:
Biologis
Zat kimia
Manusia
Cara pemindahan dan
transport
Internal:
Profil darah abnormal
Disfungsi biokimia
Disfungsi efektor
Disfungsi imun autoimun
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik
Psikologis
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan
IMPLEMENTASI
P
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang
cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12. Berikan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit
EVALUASI
P
Subyektif
Obyektif
NO
:
Kriteria
1.
2.
3.
4.
5.
dengan aman
Assesment :
Planning
TTD
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
P
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
Manajemen Energi
1.
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2.
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3.
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
4.
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5.
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
6.
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Terapi aktivitas
1.
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
2.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3.
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4.
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5.
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6.
Bantu untu mengidentifikasi
NO
P
Subyektif
Obyektif
Kriteria Hasil
Saturasi oksigen dalam batas normal 95-100%
(5)
Nadi dalam batas normal 60-100 x/mnt
RR dalam batas normal 16-24 x/mnt
TD sistolik normal 90-140 mmHg
TD diastolic normal 60-90 mmHg
Hasil EKG dalam batas normal
Warna kulit dalam batas normal
Usaha nafas terhadap peningkatan aktivitas
dalam usaha normal
Tidak terdapat pernafasan mulut
Tidak terdapat dyspnea
Assesment :
Planning
TTD