Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G3P2A0H2 GRAVIDPRETERM 28-29 MGG

Janin Hidup tunggal intra uterin

Oleh :
dr. Frita Dwi Luhuria
Peserta PPDS Obgyn
Pembimbing :
dr. Pom Harry Satria, SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH-DHARMASRAYA
2016
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS


RSUP DR M DJAMIL PADANG
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS
Nama

: FRITA DWI LUHURIA

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN


Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Padang, Februari 2016


Mengetahui / Menyetujui
Pembimbing

(dr. Pom Harry Satria, SpOG -K )

Peserta PPDS
Obstetri dan Ginekologi

(dr.Frita Dwi Luhuria)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(DR. dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG-K)

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
No. RM
Alamat
Tanggal
Nama suami
Umur
Pekerjaan

: Ny. G
: 36 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: 021204
: Solok
: 13 April 2016
: Tn. R
: 32 tahun
: Wiraswasta

ANAMNESA
Keluhan utama
Seorang pasien wanita usia 36 tahun datang ke poliklinik kebidanan
RSUD SOLOK, Dharmasraya pada tanggal 26 Februari pukul 10.15
dengan keluhan tidak haid sejak 7 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sudah tidak haid sejak 7 bulan yang lalu

Ini merupakan kehamilan yang ketiga

Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri


Pasien kadang merasa mual bahkan kadang sampai muntah, 1-2x

dalam 1 minggu. Muntah berisi apa yang dimakan,darah (-)


Pasien merasa lemah dan mudah lelah
Pasien merasakan frekuensi berkemih menjadi lebih sering
Riwayat keluar darah dari kemaluan tidak ada
HPHT : 26 -06-2015
TP :3 -4-2016
ANC
: belum pernah kontrol kehamilan

sebelumnya
Riw menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari
dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, selama 5-7 hari, 2-3 kali
ganti duk per hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,
dan kejiwaan
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

Riw. perkawinan
: 1 x tahun 2010
Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 3/0/2
1. 2010, Laki- laki, 3000 , cukup bulan, bidan, hidup
2. 2013, Laki- laki, 3450, cukup bulan, dokter, hidup
3. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi
: KB suntik 3 bulan 2013 - 2014
Riwayat Imunisasi
: (-)
Riwayat kebiasaan
: merokok, minum alkohol, dan narkoba
tidak ada

Riwayat Psikososial
Pendidikan terakhir ibu
Pendidikan terakhir suami
Pekerjaan ibu
Pekerjaan suami

: Tamat SMA
: Tamat SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Wiraswasta

Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 3.500.000,-,


dirasa cukup
Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam

melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan


Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau

atau olahannya, obat terlarang, dan alkohol


Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau
mencoba menciderai pasien

Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah


Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: belum pernah
Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps
smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : belum pernah

Riwayat Kehamilan Risiko Tinggi


Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang
sekarang
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi
Pasien mengakui ada penambahan berat badan 2 kg selama hamil
(sebelum hamil BB 52 kg, setelah hamil 54 kg)
Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dengan sayur dan buah
Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dan protein nabati.
Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
Pasien jarang sekali minum susu.
Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 2
potong protein, rutin
Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih


Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih
Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas
Pasien tidak ada olahraga selama hamil
Istirahat dirasa cukup
Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang 1 kali dalam
sebulan
Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus


Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah
Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan

malam (sebelum tidur)


Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
Pemakaian bra dirasa tepat
Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
Koitus selama hamil belum pernah, karena takut berdampak pada

kehamilan
Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok selama hamil tidak ada


Suami pasien tidak merokok
Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis


Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan
tidak ada
Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah
ada 1-2x seminggu.
Riwayat konstipasi,

nyeri

berkemih,

nyeri

punggung,

varises,

hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan
keputihan selama kehamilan tidak ada
Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis kooperatif

Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan sebelum hamil

: 46 Kg

BMI

: 2O,16

Berat Badan sesudah hamil

: 58 Kg

LILA

: 24 cm

Status Gizi

: Dalam Batas Normal

Vital sign: Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78x/menit

Nafas

: 20x/menit

Temperatur

: 370C

Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi
: gerakan normal simetris kiri sama dengan
kanan
Palpasi
: Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen
: Status obstetrikus
Genitalia
: Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Status Obstetrikus
Muka

: cloasma gravidarum (+)

Mammae

: membesar,aerola dan papilla hiperpigmentasi,


pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)

Abdomen

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Genitalia

:Tidak tampak membuncit


Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum
(+), sikatriks (-)
: FUT tidak teraba
: Timpani
: Bising usus (+) normal

Inspeksi
Inspekulo

: rambut pubis +, V/U tenang


:

Vagina

: tumor (-), laserasi (-), tanda chadwick (+)

Portio

: NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,


tumor (-), laserasi (-), tanda chadwick (+)

DIAGNOSA :
G3P2A0H2 gravid prerterm 28-29 minggu
Janin hidup tunggal intra uterin

Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb

: 12,1 gr%

Leukosit

: 8600/ mm3

Ht

: 36,8%

Trombosit

: 345.000/mm3

Plano tests

: (+)

Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus, status Rubella, penapisan


sifilis, paps smear, Uji HbsAg, dan uji HIV tidak dilakukan.

USG :
Janin hidup tunggal intra uterine
Aktifitas gerak janin baik
Biometri

CRL

: 12,9 mm

GS

: (+)

Yolk sack

: (+)

Kesan : Gravid sesuai biometri 28-29 minggu


Janin hidup tunggal intrauterin
Therapy :

Asam Folat 1x1 tab

Ca Lactat

SF 1x1 tab

1x1 tab

Rencana :
Kontrol 4 minggu lagi bila tidak ada keluhan
Saran :
Pemeriksaan laboratorium :

Darah rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit )

Proteinuria

Calcium darah

Untuk Skrining :
-

HIV/AIDS

VDRL

Hepatitis B

Gula Darah Random

Berikan Konseling :
a. Aktifitas fisik

Aktifitas sehari-hari mulai dikurangi, jangan terlalu aktif

Jangan terlalu letih, istirahat yang cukup

Olah raga (jalan pagi)

Jangan terlalu lama berdiri

Tidak boleh melakukan pekerjaan yang membahayakan


atau pekerjaan yang terlalu berat

Aktivitas koitus dikurangi, terutama trimester pertama


harus hati- hati.

b. Mandi dan cara berpakaian

Mandi 2 x sehari, tapi berhati-hati saat mandi

Perawatan payudara dan putting susu (membersihkan


putting susu dan payudara)

Menggunakan bra yang pas yang dapat menompang


payudara

Memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat

Hindari memakai stocking atau celana yang ketat

Hindari kuku jari tangan yang panjang

c. Gizi dan nutrisi

Cukupi gizi selama kehamilan

(karbohidrat, protein,

vitamin, mineral, susu)

Minum air minimal 9 gelas/hari. Makan, makanan yang


berserat seperti sayur dan buah-buahan

Minum vitamin dan suplemen multivitamin + mineral 1


tablet sehari, Suplementasi besi selama kehamilan rutin