O que o Projeto Down?

Fundado em So Paulo em 1985, o Projeto Down Centro de Informao e Pesquisa da Sndrome de

Down o primeiro organismo particular brasileiro totalmente dedicado divulgao da sndrome,
ainda erroneamente chamada de mongolismo, bem como de incentivo s pesquisas que possibilitem
melhores condies de vida e novos caminhos teraputicos para os portadores da chamada trissomia
21. Tem dois comits: um Executivo e outro Cientfico. O primeiro encarrega-se de coletar
informaes em centros genticos e de reabilitao no Brasil e em todo o mundo, mantendo acordos
operacionais com a Downs Children Association, de Londres, e com a National Downs Children
Society, de Nova York, e outros tantos organismos. Distribui, a nvel nacional, informaes para
veculos de comunicao, clnicas, profissionais do setor e mantm grupos de trabalho funcionando na
rea de pesquisa gentica e comportamental. O Comit Cientfico recebe essas informaes, analisa,
troca informaes, discute entre si e supervisiona, na rea mdica, todas as atividades do organismo. O
Projeto Down mantido por um grupo de empresas brasileiras.

Presidente Honorrio e Fundador:

Gilberto Luiz Di Pierro

Coordenadora:
Sonia Casarin

Patrono (in memorian):

Prof. Jerme Lejeune Instituto Progense, Paris

O Projeto Down funciona tambm como Vice-Presidncia para o Brasil da Associao LatinoAmericana de Sndrome de Down.

O Projeto Down considerado entidade de referncia pelo Programa Latino-americano de Defesa

dos Direitos do Deficiente Mental, da ONU.

Esta cartilha pretende fornecer informaes

sobre diagnstico pr-natal, esclarecendo
sobre as principais tcnicas utilizadas no
Brasil, suas indicaes e implicaes.

Grupo de Trabalho:
Aureni Martins Benatti
Maria Ceclia Schmidt de Oliveira
Maria Teresa G. Rocha Campos

Coordenadora:
Sonia Casarin

Agradecimento pela colaborao:

Prof. Dr. Thomaz Rafael Gollop

Diagnstico Pr-Natal
Que me seja dada a serenidade de aceitar as coisas que no posso mudar, a coragem de
mud-las quando eu puder e a sabedoria de conhecer a diferena entre as duas situaes.
Toda a gestao acompanhada de alguma ansiedade quanto constituio do feto. A maior
preocupao saber se a criana em formao ser ou no normal.
De fato, na populao geral, 2 a 4% das gestaes resultam em crianas com alguma anomalia
congnita. Esse risco maior se h na famlia antecedentes de anomalias genticas ou cromossmicas,
se os pais so consangneos ou se a idade materna ultrapassa 40 anos. Em alguns destes casos de
gestao de risco, conveniente examinar o feto dentro do tero, ou uma amostra de suas clulas para
verificar se ele portador da anomalia em investigao.
H vrios tipos de exame gentico pr-natal. A ultra-sonografia esclarece sobre a anatomia do
feto e pode revelar defeitos fsicos. Amostras tiradas do lquido que envolve o feto (lquido amnitico),
do vilo corial, que uma parte fetal da placenta, ou do sangue do cordo umbilical possibilitam o
estudo do metabolismo e dos cromossomos do feto. Todavia, ainda no possvel revelar, antes do
nascimento, a maioria das afeces que um feto pode apresentar. Nos casos em que isso possvel, o
mtodo a ser utilizado varia de acordo com a anomalia que se pretende investigar.
No h justificativa para fazer exames do feto como parte do acompanhamento pr-natal de
rotina. Eles s so indicados em casos especficos, quando alguma circunstncia faz suspeitar de que o
risco de determinada anomalia no desprezvel, como, por exemplo, quando a idade da me
avanada. Mesmo nestes casos, a maior parte dos exames feitos comprovam que os fetos no
apresentam a anomalia que se pesquisava. Esses resultados favorveis tm a vantagem de tranqilizar o
casal e seu mdico.
O diagnstico pr-natal indicado para um casal considerando os seguintes fatores:
1- idade materna avanada, acima de 40 anos;
2- pais portadores de translocaes cromossmicas equilibradas;

3- filho anterior com alguma anomalia cromossmica;

4- pais portadores de anomalias congnitas que podem ser diagnosticadas in utero;
5- me portadora de anomalias ligadas ao cromossomo X;
6- histria familiar de defeito no tubo neural.
Os geneticistas de uma forma geral concordam que a idade materna, a partir da qual aumenta o
risco de ocorrncia de anomalia cromossmica, 35 anos. Por isso, a partir dessa idade aconselhvel
o diagnstico pr-natal.
A idade avanada est associada maior incidncia de trissomias autossmicas, tais como,
trissomia do cromossomo 18 (Sndrome de Edwards), trissomia do cromossomo 13 (Sndrome de
Patau), trissomia do cromossomo 21 (Sndrome de Down) e aneuploidias dos cromossomos sexuais
como Sndrome de Klinefelter (47,XXY) e a Sndrome do Triplo X (47,XXX).
Porm, considerando-se que mulheres entre 40 e 41 anos tm um risco de cerca de 1% de ter um
filho com anomalias cromossmicas (tabela 1), e que cerca de 40% das crianas com Sndrome de
Down nascem de mulheres com 40 anos ou mais, a indicao de diagnstico pr-natal pode ser feita a
partir dessa idade. Com isso no se pretende excluir o risco de mulheres de 35 a 40 anos (0,5%), mas
importante observar as condies reais de realizao deste exame. O critrio para indicao de
determinada idade materna no diagnstico pr-natal em populaes est na dependncia do que os
centros de diagnstico podem atender. Atualmente no Brasil, no h condies de atender nem a
demanda de mulheres com mais de 40 anos.
Quando um dos pais portador de uma translocao equilibrada, h risco de que um filho seja
portador de uma translocao no equilibrada e, conseqentemente, tenha fentipo que pode incluir
malformaes mltiplas e/ou retardo mental. Estes pais so normalmente identificados porque j
tiveram um filho com anomalia cromossmica e o caritipo revelou que o pai ou a me era portador de
translocao. Nestes casos indicado o estudo citogentico de pessoas em idade reprodutiva que sejam
parentes do portador e possam vir a ter filhos afetados.
Alm disto importante o estudo citogentico das clulas fetais em todas as gestaes que se
seguem ao diagnstico da translocao em um dos cnjuges.
Se um casal teve um filho portador de anomalia cromossmica, como por exemplo, a trissomia
do cromossomo 21, e no h translocao ou mosaicismo no casal, sendo a me jovem, h um risco de
1% de repetio de trissomia em futuras gestaes. Neste caso, o exame pr-natal tem efeito,
principalmente, tranqilizador.

Idade Materna
(anos completos)
15 a 34
35 a 39
40
41
42
43
44
45 a 49

Risco de ocorrncia
(por cento)
0,05 a 0,02
0,27 a 0,72
0,9
1,2
1,5
1,9
2,4
4,4

Risco de recorrncia
(por cento)
1,05 a 1,02
1,27 a 1,72
1,9
2,2
2,5
2,9
3,4
5,4

Tabela 1 Risco de que um recm-nascido tenha Sndrome de Down, de acordo com a idade materna,
no caso de mes que nunca tiveram uma criana com esta sndrome (ocorrncia) e no caso de mes que
j tiveram um filho com trissomia simples (recorrncia) (modificado de Hook e Chambers, 1977, apud
Coscia e Martello, 1987).

Em relao a doenas recessivas ligadas ao cromossomo X, como a hemofilia e a distrofia

muscular progressiva de Duchenne, ocorreram enormes avanos na rea do diagnstico gentico prnatal nos ltimos anos. Hoje, no Brasil, j podemos saber se uma mulher heterozigota (portadora) do
gene da hemofilia. Se ela for portadora e vier a engravidar, alm de determinar o sexo do feto (apenas
os meninos so afetados), podemos atravs da cordocentese colher sangue dos fetos masculinos e saber
se eles so hemoflicos ou normais. Atualmente, as sondas genticas permitem tambm estabelecer o
diagnstico preciso da Distrofia Muscular de Duchenne em fetos masculinos, que tm risco de serem
afetados.

Ultra-sonografia

Exames ultra-sonogrficos so realizados na maioria das gestaes com o objetivo de verificar o

tamanho, a posio e o desenvolvimento do feto e a localizao da placenta. Esses exames permitem
estudar a anatomia do feto no interior da cmara amnitica, no segundo trimestre da gestao, sem
nenhum dano para o feto.
Exames de ultra-sonografia mais minuciosos podem ser realizados para detectar malformaes
no feto como, por exemplo, nanismo, hidrocefalia, defeitos de fechamento do tubo neural ou
anencefalia.
A poca ideal para a realizao da ultra-sonografia com a finalidade de diagnstico pr-natal
depende da anomalia que se deseja investigar. Geralmente, esse exame efetuado na 17 a. semana de
gestao, mas as anencefalias e meningoceles j podem ser diagnosticadas com 15 semanas. Os casos
de nanismo geneticamente determinados requerem uma visualizao perfeita dos ossos longos, o que s
possvel por volta da 18a. semana.
As vantagens da realizao da ultra-sonografia para exame fetal so que seu custo
relativamente baixo e os equipamentos so de fcil acesso no Brasil. importante considerar que
embora de fcil realizao necessrio que o mdico esteja familiarizado com a tcnica de diagnstico
e no s com a interpretao das imagens de rotina.
As principais indicaes da ultra-sonografia para diagnstico gentico no pr-natal so:
1- altura uterina maior ou menor que a faixa de variao normal numa determinada
idade gestacional;
2- movimentos fetais muito freqentes ou muito raros;
3- casos nos quais as gestaes anteriores resultaram em anomalias visveis ultrasonografia, como por exemplo, amputao dos membros;
4- avaliao cuidadosa do feto em gestaes complicadas com oligomnio ou
polidrmio (alteraes da quantidade do lquido amnitico) para verificar possveis
malformaes associadas.

Amniocentese

Na dcada de 60, aperfeioaram-se tcnicas que permitem cultivar clulas fetais presentes no
lquido amnitico. Este mtodo tornou-se, naquela poca, a maneira mais eficaz de diagnosticar
anomalias cromossmicas presentes no feto.
Quando o embrio adere parede do tero, ele envolvido por uma bolsa de parede fina que se
enche de um lquido produzido, principalmente, pelos tecidos do prprio embrio e de substncias

provenientes da circulao materna. Esse o lquido amnitico que envolve o embrio durante a
gestao. O lquido amnitico contm: gua, protenas, carboidratos, gorduras e algumas clulas fetais
provenientes da descamao da pele, da rvore respiratria e das vias urinrias. A colheita de uma
amostra deste lquido para posterior anlise cromossmica denomina-se amniocentese.
A amniocentese sempre precedida de ultra-sonografia para localizao do feto, da placenta e
do cordo umbilical, assim como para determinar o melhor local para a puno, a fim de evitar prejuzo
para o feto ou para a placenta.
Aps a assepsia do abdmen feita uma pequena puno no tero, com uma agulha fina, o que
dispensa anestesia, retirando-se cerca de 20ml do lquido amnitico. As clulas fetais presentes nesse
lquido so colocadas em cultura para se multiplicarem e depois de aproximadamente duas semanas
seus cromossomos so estudados. Algumas vezes, no possvel obter a cultura e, a, necessrio
repetir a amniocentese.

A amniocentese para estudo gentico realizada entre a 16a. e 17a. semana de gestao, contada
a partir da ltima menstruao. Vrios estudos comprovaram que os riscos existentes para a me e para
o feto so diminutos. No Brasil, estima-se esse risco em 1,5%. De qualquer maneira, quando h
indicao para diagnstico pr-natal, o risco do exame sempre menor que o risco do feto ter uma
anomalia cromossmica.
As principais indicaes da amniocentese para diagnstico gentico so:
1- idade materna avanada, acima de 40 anos (tabela 1);
2- um dos pais portador de translocao cromossmica equilibrada;
3- filho anterior com anomalia cromossmica;
4- filho anterior com doena recessiva ligada ao cromossomo X.

Amostra do Vilo Corial (AVC)

No incio da dcada de 70, os chineses desenvolveram uma tcnica para se obter tecido fetal. O
objetivo era determinar o caritipo do feto durante os trs primeiros meses de gestao, anterior
portanto, ao que era obtido pela amniocentese.
O nico tecido fetal que pode ser analisado o que faz parte da placenta; esta uma estrutura
circular e achatada e serve de comunicao entre a me e o feto. A placenta se forma no local onde o
embrio adere ao tero, sendo constituda por tecidos fetais (vilosidade corinica) e maternos (decdua
basal).
No incio da gestao o saco gestacional no preenche totalmente a cavidade uterina, o que s
ocorre aps a 12a. semana. Portanto, h um espao virtual entre a placenta e a parede do tero que
permite a retirada de uma amostra do vilo corial, entre a 9 a. e 11a. semana de gestao, quando o exame
feito atravs do colo do tero. Atravs de ultra-sonografia, localiza-se a placenta e aps assepsia
perneo-vaginal, um catter flexvel introduzido por via cervical e so colhidos cerca de 20mg do
tecido do vilo corial.

Neste mtodo no necessrio cultivar as clulas de modo que o caritipo obtido em dois ou
trs dias.

O exame praticamente indolor e a incidncia de perdas gestacionais em funo do exame no

excede 0,5%. Devemos lembrar que a AVC executada numa fase precoce da gestao, poca na qual
a freqncia de abortos espontneos em gestaes no submetidas a qualquer tipo de exame da
ordem de 8%.
O mtodo de AVC por via cervical tem as mesmas indicaes da amniocentese, tendo a
vantagem de ser realizado numa idade gestacional anterior e fornecer resultados com maior rapidez.
Aps a 11a. semana, a amostra do vilo corial no pode mais ser obtida por via cervical. Nessa
fase, o saco gestacional j preenche totalmente a cavidade uterina, impossibilitando a introduo do
catter. Para a obteno dessa amostra aps a 12 a. semana gestacional foi desenvolvido um mtodo de
colheita de vilo corial por via transabdominal. Esta colheita pode ser obtida da 9 a. semana de gestao
em diante. s vezes o acesso por via cervical difcil (um mioma no colo do tero por exemplo) e
assim indicamos a via transabdominal mesmo antes da 11 a. semana de gravidez. A colheita do vilo
corial por via transabdominal pode ser realizada da 9 a. at a 24a. semana de gestao, tendo sido
utilizada em alguns centros, inclusive, alm desse perodo gestacional.
O processo semelhante a amniocentese, com a diferena de que para se obter clulas do tecido
placentrio necessria a utilizao de uma agulha de calibre maior, tornando obrigatrio o uso de
anestesia local. Este mtodo mais vantajoso do que a amniocentese, pois as clulas fetais obtidas
dispensam cultura, proporcionando maior rapidez no resultado.
As indicaes da AVC por via abdominal so as mesmas da amniocentese e da AVC por via
cervical.

Cordocentese

A mais nova tcnica de diagnstico da medicina fetal, a cordocentese, foi criada em 1983 no
hospital Notre Dame, em Paris. A cordocentese uma amostra de sangue fetal obtida pela puno do
cordo umbilical. Com o auxlio da ultra-sonografia, localiza-se o cordo e punciona-se a veia
umbilical, retirando-se de 2 a 5ml de sangue. Esse material fornecer inmeras informaes sobre o
feto. Quando a me portadora de hemofilia A, fetos do sexo masculino tm 50% de chance de
apresentar esta doena, neste caso, a anlise do sangue fetal permite o diagnstico da hemofilia.
Se a gravidez j ultrapassou a 18a. semana, a cordocentese permite o estudo cromossmico a
partir das clulas de sangue do feto.
O cordo umbilical uma via de acesso para transfuses de sangue em casos de anemia fetal ou
de incompatibilidade do fator Rh entre me e filho. Essa tcnica praticada em poucos centros do
mundo, pois exige grande especializao e treinamento.

Implicaes do Diagnstico Pr-Natal

Antes da realizao do exame pr-natal muito importante que o casal tenha uma entrevista
com o mdico que far o exame ou que acompanhar o caso. Nesta entrevista discutem-se as
indicaes do exame e suas limitaes, a forma de sua execuo, o prazo para obteno do resultado e a
possibilidade de se ter de repetir o exame. Deve ficar claro para o casal que o exame, mesmo tendo
resultado negativo, s garante que o feto seja normal em relao doena ou defeito que se est
investigando, por exemplo, anomalias cromossmicas.
Alm de seu carter informativo e orientador, a entrevista serve para estabelecer um vinculo
mais estreito entre o mdico e o casal, o que facilitar o trabalho.
Embora as tcnicas de diagnstico pr-natal estejam sendo cada vez mais aprimoradas, tanto no
Brasil como em outros pases, as reaes e decises do casal variam muito devido a fatores pessoais e
scio-culturais.

No Brasil, as tcnicas de diagnstico pr-natal vm sendo utilizadas em casos de gravidez de

risco, porm, havendo diagnstico positivo, ou seja, confirmao da anomalia gentica ou
cromossmica, as leis brasileiras no permitem a interrupo da gestao. Nesses casos pode surgir
uma situao de conflito para o casal, pois mesmo que decidam pelo aborto, no tero respaldo legal
para essa ao, o que restringe tambm a atuao do obstetra.
A deciso aps o diagnstico cabe unicamente ao casal, entretanto, o fato de estar sendo
acompanhado pelo mdico que tem conhecimento de todas as implicaes da situao, faz com que o
casal necessite muito desse apoio. Muitas vezes o casal tem poucas informaes ou tem uma viso
distorcida da anomalia que est sendo verificada. Neste caso o mdico pode auxilia-los a analisar a
situao de forma mais objetiva.

Diagnstico Pr-Natal da Sndrome de Down

O exame pr-natal para diagnstico da Sndrome de Down, indicado quando a idade materna
avanada (acima de 40 anos), ou quando o casal tem um filho com a Sndrome de Down.
Com a idade avanada da me, h maior probabilidade de ocorrerem erros na separao dos
cromossomos (no disjuno), durante a formao dos gametas, h um risco maior do vulo formado
no apresentar o nmero certo de cromossomos. Se este vulo for fecundado, formar um zigoto com
um nmero anormal de cromossomos (tabela 1).
Todo o material gentico da clula absolutamente necessrio para o seu funcionamento
normal. Qualquer perda ou acrscimo de material gentico altera drasticamente este funcionamento. No
caso da Sndrome de Down as clulas apresentam trs cromossomos 21 (trissomia do 21), quando o
normal so dois.
Existem outras sndromes causadas por trissomias autossmicas como, por exemplo, a trissomia
do cromossomo 18 (Sndrome de Edwards), trissomia do cromossomo 13 (Sndrome de Patau). Estas
sndromes tambm tm o risco de ocorrncia aumentado com o avano da idade materna, mas como
suas freqncias so muito baixas, a Sndrome de Down a que mais preocupa. Quando as trissomias
so de outros cromossomos, as malformaes so incompatveis com a vida e quando no ocorre aborto
espontneo, a sobrevida do recm-nascido limitada. Quando os pais so portadores de translocao
equilibrada, podem gerar crianas com anomalias cromossmicas, por exemplo, apresentam o
cromossomo 14 fundido com o 21.
Apesar de serem normais, pois possuem os 46 cromossomos, podem formar gametas anormais.
Se o gameta que tem os cromossomos 14 e 21 unidos e mais um 21 solto for fecundado, resultar em
um zigoto com trs cromossomos 21 e a criana ter Sndrome de Down. O risco emprico de
descendentes afetados quando a me portadora desta translocao de 10 a 15%, e quando o pai
portador, de 3 a 5%. Outro tipo de translocao, a fuso do cromossomo 21 com outro 21, tambm
pode acontecer. Quando um dos pais portador desta translocao, dois tipos de gametas so formados,
um com dois 21 e outro sem cromossomo 21; este ltimo tipo no vivel. Assim, todos os gametas
viveis possuem dois cromossomos 21, sendo ento de 100% o risco de formar-se uma criana com
Sndrome de Down. A presena de translocao equilibrada em um dos pais rara, portanto a grande
maioria dos portadores de Sndrome de Down (96%) apresentam trissomia simples.
Nas situaes em que o risco de gerar uma criana com Sndrome de Down est aumentado,
aconselhvel fazer o caritipo do feto no incio da gestao. Este estudo pode ser feito atravs da
amniocentese ou da amostra do vilo corial.
O estudo citogentico das clulas feitas ainda o mtodo definitivo de diagnstico pr-natal da
Sndrome de Down, mas alguns pesquisadores demonstraram que a dosagem de alfafetoprotena (AFP)
no soro materno um bom indicador para o diagnstico da Sndrome de Down, isto , com nveis

baixos desta protena no soro materno, pode-se suspeitar de que o feto portador de Sndrome de
Down. Neste caso a confirmao por exame cromossmico necessria. Nos EUA, existem tabelas
baseadas na idade materna e nos nveis de AFP no soro materno, para se estimar a probabilidade de
nascimento de uma criana com Sndrome de Down. Porm, no nosso pas, no existe experincia com
triagens populacionais de AFP e esse mtodo no deve, por enquanto, ser utilizado entre ns.
Na ultra-sonografia h sinais indiretos que podem sugerir um feto portador de Sndrome de
Down: edema de nuca (translucncia nucal) e uma desproporo entre o dimetro da cabea e o
comprimento do fmur (osso da coxa) do feto. Esses sinais, todavia, apenas sugerem um feto portador
da Sndrome de Down e para confirmao disso devem ser realizados exames complementares.

Projeto Down
Centro de Informao e Pesquisa
Da Sndrome de Down
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So Paulo SP Tel. (11) 3894-4444 Fax (11) 3894-4445