Diagnosa Keperawatan (Doengoes)

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi

atau produksi mukus
Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan
spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan,
dan spasme otot faring.
Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan
status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
Rencana Keperawatan dan Rasional
Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya
sekresi atau produksi mukus.
Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas
bersih, tidak ada sekresi
Intervensi
Rasional
a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan
sekret
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Observasi oksigen sesuai program
f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari
dikurangi 1 amp)

g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

rasional
Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi
Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
Mengurangi rangsangan kejang
Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan
kriteria:
Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Intervensi
Rasional
1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam
2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12
tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien
4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya
5. Pertahankan kepatenan NGT
@ Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
@ Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

@ Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

@ Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga
dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan
@ Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh
Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan
dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:
@ Berat badan sesuai usia
@ makanan 90 % dapat dikonsumsi
@ Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein,
karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang
Intervensi
Rasional
1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang
kejang
3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
4. Timbang berat badan sesuai protokol
@ Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan
nutrisi tubuh
@ Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui
kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
@ Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh
@ Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran

menelan, dan spasme otot faring.
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:
- Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret

- Pernafasan teratur
Intervensi
Rasional
1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
3. Gunakan sudip lidah saat kejang
4. Miringkan ke samping untuk drainage
5. Pemberian oksigen 0,5 Liter
6. Pemberian sedativa sesuai program
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
@ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
@ Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi
@ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
@ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
@ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
@ Mengurangi rangsangan kejang
@ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria
Klien tidak ada cedera
Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi
Rasional

1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
4. Lindungi pasien pada saat kejang
5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang
@ Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
@ Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
@ Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat
memperberat kondisi klien
@ Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera
fisik
@ Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi
kejang

Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin ,

pembatasan aktifitas (immobilisasi)
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria :
Tidak ada kemerahan , lesi dan edema
Intervensi
Rasional
1. Observai adanya kemerahan pada kulit
2. Rubah posisi secara teratur
3. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
4. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
5. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge
dengan lotion
@ Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang
dapat menimbulkan dikubitus

@ Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke

jaringan yang mempercepat proses kesembuhan
@ Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada
kulit
@ Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan
integritas jaringan
@ Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier
infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas
kejang
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria
@ Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat
dibantu.
Intervensi
Rasional
1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari
2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan
tempat tidur dan kebersihan diri
3. Berikan makanan perparenteral
4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses
kesembuhan
Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan
perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak
cemas dan gelisah.

Intervensi
Rasional
1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya
3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik
Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan
Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu
mengetahui tingkat kecemasan
Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan /
menghilangkan kecemasan
Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluargaTetanus
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani
bermanifestasi sebagai kejang otot proksimal diikuti kekakuan seluruh badan (Noer,
1996).

Asuhan Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan penyakit tetanus
a. Pengkajian Dalam melaksanakan asuhan keperawatan untuk memudahkan
(Doenges, 2000) dan fokus yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1) Data Subyektif
Pasien mengeluh nyeri akibat kaku pada otot dan nyeri
pada kepala
Pasien mengeluh tidak bisa membuka mulut
Pasien
mengeluh sesak terutama saat kejang
Pasien mengeluh terjadi peningkatan
suhu tubuh
Pasien mengatakan tidak dapat BAB
Kaku otot masseter
Opistotonus akibat kaku kuduk, kaku leher dan kaku punggung
Terdapat luka
Risus sardonikus karena otot wajah
Perut papan
Peristaltik menurun
Demam
Trismus
2) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA pada pasien
tetanus adalah:
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot
pernafasan
Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan trismus
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri otot

Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada

penularan organisme melalui udara
Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik sekunder terhadap spasne
otot dinding abdomen Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot
Kurang pengetahuan tenttang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi
Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
Peningkatan suhu tubuh behubungan dengan proses infeksi sekunder akibat kuman
Clostridium tetani b. Prioritas Perencanaan
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan pada berat ringannya masalah yang
dihadapi pasien yaitu: Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot
pernafasan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder akibat

kuman Clostridium Tetani
Resiko cedera berhubungan dengan aktivitgas kejang
Perubahn nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan degnan trismus
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada
penularan organisme melalui udara
Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik sejunder terhadap
spasme otot dinding abdomen
Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot
Ansietas dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
Kurang pengetahuan tentang kondisi , prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi

c. Perencanaan 1) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan spasme otot

pernafasan
Tujuan : Pola nafas pasien tak efektif
Kriteria Hasil : Menunjukkan pola mafas efektif dengan frekuensi dan kedalam
rentang normal Intervensi : a)
Kaji kadalaman frekuensi, irama, catat bila tidak
ada keteraturan
Rasional: Untuk mengetahui tingkat keparahan sehingga dapat memberikan
intervensi secara cepat
b)

Bila tidak kejang berikan posisi semi fowler

Rasional: Memungkinkan ekspansi paru lebih maksimal dan memuahkan pernafasan

c)
Berikan posisi miring dengan permukaan datar, miringkan kepala jika kejang
Rasional: Meningkatkan aliran (drainase) sekret, mensegah lidah jatuh dan
menyumbt jalan nafas
d)

Longgarkan pakaian daerah leher dan dada

Rasional: Untuk memfasilitasi usaha bernafas/ ekspansi dada

e)

Anjurksn pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif

Rasional: Untuk memaksimalkan pemasukan O2 ke dalam paru-paru sehingga

oksigenasi terpenuhi
f)

Berikan O2 sesuai kebutuhan

Rasional: Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat sirkulasi yang

menurun atau oksigen sekunder terhadap serangan kejang

2) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder akibat

kuman Clostridium Tetani
Tujuan : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36-37 derajat C)
Intervensi : a)

Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

Rasional: Kenaikan suhu tubuh menandakan terjadinya infeksi

b)

Beri kompres hangat si ketiak dan lipatan paha

Rasional: Perpindahan panas secara konduksi

c)

Anjurkan banyak minum 1500 cc per hari

Rasional: Air merupakan pengaturan suhu tubuh, setiap kenaikan suhu tubuh
melebihi normal, kebutuhan metabolisme air meningkat dari kebutuhan. Setiap ada
kenaikan suhu tubuh i cc kuran lebih 200 cc
d)

Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik

Rasional: Mengurangi demam dan infeksi denan aksi sentral pada hipotalamus

3) Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi

Kriteria Hasil : Pasien tidak mengalami kejang menunjukkan perilaku penurunan

resiko cedera Intervensi : a)
Observasi pasien, catat aktivitas kejang, frekuensi
lamanya kejang, menunjukkan perilaku penurunan resiko cedera
b)

Batasi pengunjung dan jaga ketenangan ruangan

Rasional: Pasien sangat peka terhadap rangsangan, sehingga pasien mudah sekali
kejang. Dengan menimbulkan berbagai macam rangsangan, cedera dapat dicegah
c)

Pasang tongespatel pada mulut pasien

Rasional: Menghindari terjdinya trauma pada mulut saat kejang

d)

Tempatkan pada ruangan khusus atau terisolasi

Rasional: Ruangan terisolasi aman terjadap berbagai macam rangsangan

e)

Beri anti kejang

Rasional: Anti kejang dapat meminimalkan, mengurangi kepekaan jaringan saraf

terhadap rangsangan sehingga dapat mengontrol kejang

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan trismus

Tujuan : Nutrisi pasien adekuat
Kriteria Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan bertambah, kemajuan peningkatan
berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
Intervensi : a)
sekresi

Kaji kemampuan pasien untuk menguyah, menelan dan mengatasi

Rasional: Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien

terlindung dari aspirasi
b)

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan suara

Rasional: Bising usus menentukan respon untuk makan dan berkembangnya

komplikasi
c)

Beri makan dalam jumlah kecil tapi sering

Rasional: Meningkatakan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi

d)

Kolaborasi, konsultasi dengan ahli gizi dan berikan umpan balik

Rasional: Sumber efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori

5) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Tujuan : Dapat mobilisasi secara bertahap Kriteria Hasil : Mempertahnkan posisi
fungsi optimal, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang sakit, mempertahankan integritas kulit
Intervensi : a)
Kaji tingkat mobilsasi pasien dengan menggunakan skala
ketergantungan (0-4) Rasional: Seorang dalam semua kategori sama-sama
mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4 mempunyai resiko
yang terbesar
b)
Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional seperti bokong, kaki dan
tangan
Rasional: Mencegah terjadinya rotasi abnormal
c)
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena
tekanan
Rasional: Meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh
d)

Bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi

Rasional: Pemulihan secara fisik merupakan bagian yang sangat penting.

6) Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan pada

penularan organisme melalui udara
Tujuan : Mencegah terjadinya penularan
Kriteria Hasil : Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan
lingkungan yang aman Intervensi :
a)
Kaji adanya tanda-tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan
fungsiolaesa Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera
b)

Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan terutama di daerah luka

Rasional: Menimbulkan terjadinya infeksi

c)
Observasi vital sign Rasional : Suhu dan nadi merupakan karakteristik dari
infeksi sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan
d)

Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi

Rasional : Terapi profilaksis dapat digunakan pada pasien yang mangalmi trauma
untuk menurunkan resiko terjadi infeksi nosokomial

7) Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic sekunder terhadap

spasme otot dinding abdomen
Tujuan : Konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil : Mampu menjelaskan factor penyebab bila diketahui pasien
mengatakan nyerinya hilang saat defekasi
Intervensi : a)
Auskultasi bising usus Rasional : Bising usus dapat hilang
sehingga menganggu pasase faeces
b)

Anjurkan secara bertahap untuk meningkatkan masukan cairan

Rasional: Dapat menstimulasi untuk evakuasi usus

c)

Anjurkan pasien untuk makan sayur dan buah

Rasional : Sayur dan buah mengandung banyak serat sehingga memudahkan untuk
BAB
d)

Anjurkan untuk melakukan gerakan atau ambulasi sesuai kemampuan

Rasional : Menstimulasi peristaltic yang memfasilitasi kemungkinan terbentuknya

flatus
e)

Kolaborasi pemberian laksatif

Rasional : Melembekkan faeces, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan

8) Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot

Tujuan : Nyeri berkurang
Kriteria Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkuran atau tekontrol
Intervensi : a)

Berikan lingkungan yang tenang

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar

b)

Pertahankan mobilisasi bagian yang sakit

Rasional : Menghilangkan nyeri dan mencegah kasalahan posisis pada bagian yang
sakit

c)
Kaji adanya nyeri, Bantu pasien mengidentifikasi nyeri, seperti lokasi, tipe,
intensitas pada skala 0-10 Rasional : Pasien biasanya melaporakan nyeri pada
tingakt kekakuan otot
d)
Motivasi penggunaan tehnik relaksasi dan distraksi Rasional : Memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan koping
e)

Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi/nyeri otot

Rasional : Menghilangkan spasme/nyei otot

9) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan proses penyakit
Tujuan : Ansietas pasien berkurang/hilang
Kriteria Hasil : Pasien mengatakan ketakutan/ansietas menurun sampai tingkat
dapat ditangani Intervensi : a)
Kaji Tingakat ansietas pasien
Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi tingkat ansietas untuk memberikan
gambaran yang jelas apa yang menjadi alternatif tindakan yang direncanakan
b)

Berikan informasi yang akurat dan jujur

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas

pengetahuan
c)
Bantu orang yang terdekat untuk berespon yang positif pada pasien di setiap
situasi
Rasional : Meningkatkan penurunan ansietas, melihat orang lain tetap tenang

10) Kurang pengetahuan tentang kondisi spasme/nyeri otot berhubungan dengan

kurang informasi Tujuan : Pengetahuan pasien bertambah
Kriteria Hasil : Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan
Intervensi :
a)

Kaji tingkat pengetahuan keluarga

Rasional : Untuk memudahkan penjelasan yang diberikan pada keluarga

b)

Jelaskan pada keluarga tentang pentebab, proses dan program pengobatan

Rasional : Untuk dapat mengert bagaiman keadaan pasien dan bantuan yang
diberikan keluarga pada pasien
c)
Dikusikan dengan pasien dan keluarga tentang hal-halk yang belum
dimengerti

Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien sehingga penjelasan yang diberikan

kepada pasien lebih mudah dimengerti
d. Pelaksanaan merupakan realisasi dari rangkaian dan penentuan diagnosa
keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
e. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan pada pasien yaitu: 1) Pola nafas pasien dapat
kembali efektif 2) Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh 3) Resio cedera tidak terjadi
4) Nutrisi pasien adekuat 5) Aktivitas dilakukan secara bertahap 6) Resiko terhadap
penularan infeksi tidak terjadi 7) Konstipasi dapat teratasi 8) Nyeri pasien hilang 9)
Ansietas pasien berkurang/hilang 10)Kurang pengetahuan pasien teratasi

video tetanus silahkan lihat di

http://www.youtube.com/watch?v=uWQpTV0pYV8