Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA INDONESIA

Pembimbing:
dr. Dwi Lunarta Siahaan , Sp.An
Disusun oleh:
Adolf Finensius Sarumaha 123307001
Andreas Servanel Lase 123307012
Iga Gea - 123307052

Fakultas Kedokteran
Universitas Prima Indonesia
2016

LAPORAN STATUS PASIEN


PENDIDIKAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
FK UNPRI DI BAGIAN ANASTESI RUMAH SAKIT
ROYAL PRIMA HOSPITAL

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Untung

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Usia

: 62 Tahun

4. Alamat

: Jln. Kenanga Raya No. 44 Medan

5. Agama

: Islam

6. No.RM

: 03.78.05

7. Status

: Menikah

8. Tanggal masuk RS

: 31 Oktober 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama

: Benjolan pada wajah.


2. Telaah

: Os mengalami benjolan pada wajah sejak 1

minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.


Awalnya os mencabut bulu hidung sebelah kiri
dengan menggunakan jari. Kemudian keesokan
harinya os merasa tidak nyaman dengan hidungnya
karena terasa panas, dan keesokan harinya lagi
hidung os lama kelamaan menjadi bengkak, merah
serta berdenyut. Sampai akhirnya hidung os
meradang dan bernanah dan menyebar di bagian
wajah os (khususnya pada bagian frontal dan kulit
infraorbita kiri).

Os tidak mengalami keluhan

gangguan penglihatan dan penciuman. Sebelum


keluhan bengkak pada wajah, os mengalami demam
dan pilek.

3. Keluhan tambahan : Sesak (-), Demam (-), pilek (+), berat badan
menurun (+).
4. RPT

: Diabetes melitus (+)

5. RPK

: Diabetes melitus (+)

6. RPO

: Paracetamol, Ciprofloxacin, Gentamycin 0,3%

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:

Keadaan umum: Compos Mentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

36, 60 C

: 130/80 mmHg

Suhu

: 72 x/menit

Frekuensi nafas: 18 x/menit

afebris
Nadi

Kepala: normosefali, wajah tampak asimetris, rambut putih distribusi


merata, lesi pada kulit wajah/benjolan berisi pus (+), tanda perdarahan
(-).

Mata: lesi palpebral (-/-), strabismus (-/-), nistagmus (-/-), konjungtiva


anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor, punctum lacrimalis
berisi pus (+)

Telinga: Normal.

Hidung: deviasi septum (-), discharge/pus (+).

Mulut: mukosa bibir tampak kemerahan dan lembap, gigi tidak


lengkap, lidah tak tampak kelainan.

Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), perabaan massa (-),
pembesaran tiroid (-), arteri karotis teraba di kedua sisi.

Toraks:
o Pulmo:
Inspeksi

: Hemitoraks kanan dan kiri tampak simetris


dalam statis dan dinamis, lesi (-), retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus taktil kiri = kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

o Cor:
Inspeksi

: Ictus cordis tampak

Palpasi

: Ictus

cordis

teraba

pada

ICS

linea

midklavikularis kiri
Perkusi

:
1. Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis
kanan
2. Batas atas jantung: ICS II linea parasternalis kiri
3. Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis
kiri
4. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Palpasi

: Soepel

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, capillary refill <2 detik, edema tungkai

(-/-), A. dorsalis pedis teraba (+/+).


D. DIAGNOSA
Pasien laki-laki umur 62 tahun, dengan diagnosa abses + selulitis fasialis.
E. PENATALAKSANAAN

Operasi debridement dengan general anastesi (GA ETT)

BAB II. LAPORAN ANESTESI


A. PRE-OPERATIF
1. Informed consent: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai
rencana, resiko, komplikasi, durasi, dan waktu pemulihan pasien.
2. Anamnesis (alloanamnesis):
i.

Riwayat asma/alergi

: Tidak ada

ii.

Riwayat darah tinggi

: Tidak ada

iii.

Riwayat sakit jantung

: Tidak ada

iv.

Riwayat Diabetes Melitus : Ada

v.

Riwayat operasi

: Tidak ada

vi.

Riwayat rawat inap

: disangkal

vii.

Riwayat merokok

: Tidak ada

viii.

Riwayat minum alkohol

: Tidak ada

ix.

Riwayat minum kopi

: Tidak ada

x.

Makan terakhir

: tidak diketahui

xi.

Minum terakhir

: tidak diketahui

3. Pemeriksaan fisik:
i.

Keadaan umum: Baik

ii.

Kesadaran: Compos Mentis

iii.

Kesan gizi: baik

iv.

Tanda-tanda vital:

v.

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Suhu

: afebris

Nadi

: 72 x/menit

Frekuensi nafas: 18 x/menit

Airway:
Hidung: sekret +/+, deviasi septum (-), patensi (-)
Mulut: Mallampati dapat dinilai, gigi patah (+), gigi goyah (-),
gigi tanggal (-), gigi palsu (-)

vi.

Breathing:
Pulmo: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Pola pengembangan dada tampak simetris hemitoraks kanan dan


kiri dalam keadaan dinamis dan statis.
vii.

Circulation:
Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perifer: akral hangat, capillary refill <2 detik, edema tungkai -/-

viii.

Sistem neurologis: defisit neurologis tidak dapat diperiksa. Pasien


dalam keadaan kejang.

ix.

Sistem hepatobilier: jaundice (-), hepar dan lien tidak dapat diperiksa.

x.

Sistem genitourinaria: dalam batas normal.

xi.

Sistem muskuloskeletal: dalam batas normal.

xii.

Klasifikasi ASA:
Asa 2, pasien dengan penyakit sistemik ringan (DM terkontrol)

xiii.

Premedikasi:
o Ketorolac sebagai analgetik.
o Ceftriaxone sebagai antibiotik.

B. PERI-OPERATIF
1. Siapkan stetoskop, sarung tangan steril, ETT, spuit, konektor, mesin anestesi,
gas (air, O2, gas volatil sevoflurane), suction, dan lampu operasi.
2. Pasien berbaring telentang di atas meja operasi OK 1. Pasang manset tekanan
darah, saturasi oksigen, layar monitor dinyalakan, mesin anestesi dinyalakan.
3. Pukul 14.15: Premedikasi dimulai dengan injeksi fentanyl 100 g, ranitidine
50 mg, ketorolac 30 mg, sulfas atropin, secara bolus IV sebagai hipnosedatif.
4. Intubasi dengan ETT ukuran 7,0 mm. Dengan stetoskop, periksa bunyi nafas
(bunyi nafas paru kanan harus sama dengan paru kiri).
5. Maintenance dilakukan dengan sistem nafas terkendali Tidal Volume 500 ml,
RR 14 x/menit dengan agen inhalasi Sevoflurane 1 liter/menit dan N2O : O2 =
2:2.
6. Pukul 14.30: operasi debridement dimulai. Tanda-tanda vital dimonitor setiap
10 menit.
7. Pukul 15.00: operasi selesai.

8.

Mulai dilakukan tindakan ekstubasi. Sebelumnya diberikan reversal SA 2


ampul + Prostigmin 2 ampul

9. Pemantauan tanda vital peri-operatif:


Jam
14.30
14.40
14.50
15.00

TD
120/80
110/70
125/80
120/85

Nadi
95
80
78
80

SpO2
98%
98%
97%
98%

C. POST-OPERATIF
1. Pasien masuk ruang PACU (Post Anesthetic Care Unit) pukul 15.30.
a. Aldrette score: 8

Aktivitas = 1

Pernafasan = 2

Sirkulasi = 2

Kesadaran = 1

Warna kulit = 2

2.Pasien keluar dari ruang PACU pukul 16.00


b. Aldrette score: 10

Aktivitas = 2

Pernafasan = 2

Sirkulasi = 2

Kesadaran = 2

Warna kulit = 2

c. Instruksi post-op:

Bila kesakitan beri ketorolac 30 mg


Bila mual/muntah berikan ondansentron 4 mg
Bila peristaltik (+), dianjurkan minum.