ANAMNESIS

I.- Datos personales

Nombre
:
___________________________________________________________.
Fecha de Nacimiento
:
__________________________________Edad:_____________________.
Escolaridad
: ___________________________________________________________.
Hobby
:
___________________________________________________________.
Diagnstico Mdico
:
___________________________________________________________.
Motivo de Consulta
:
___________________________________________________________.
Fecha de Evaluacin
:
___________________________________________________________.
II.- Antecedentes Mrbidos
Tratamientos Previos o Actuales: ______________________________________________________.
Terapia Fonoaudiolgica previa: _______________________________________________________.
Terapia paralela (Kinesiologa, TO, Psicologa, etc.):
________________________________________.
Enfermedades de Importancia: ________________________________________________________.
Antecedentes familiares: _____________________________________________________________.
Frmacos: _________________________________________________________________________.
Cirugas: __________________________________________________________________________.
Antecedentes visuales y auditivos:
_____________________________________________________.
-Antecedentes prenatales
Diabetes gestacional: __________________________________________________.
Consumo de alcohol o tabaco: __________________________________________.
Frmacos: ___________________________________________________________.
Radiografas u otros exmenes:
_________________________________________.
Alergias: ____________________________________________________________.
-Antecedentes perinatales
Parto normal o cesara: ________________________________________________.
Parto programado: ____________________________________________________.
Parto con frceps: ____________________________________________________.
Complicacin (aspiracin de meconio, asfixia por cordn umbilical u
otro):
____________________________________________________________________.
-Antecedentes postnatales
Peso al nacer: ________________________________________________________.
Talla: _______________________________________________________________.
APGAR 1 min: _________________________. 5 min: ________________________.
III.- Hitos del desarrollo y hbitos orales

Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Oraciones

Sedestacin
Gatear
Caminar
Control esfnter
diurno/nocturno

Chupete o mamadera
Paal
Succin digital
Onicofagia

IV.- Actividades de la vida diaria

Se viste solo:
Uso del inodoro:
Sale a jugar solo:
Viene solo al colegio:SI

SI
SI
SI
NO

NO
NO
NO
Tareas

Come solo
Se baa solo
Maneja dinero
domsticas SI

SI

NO
SI
SI

NO
NO

NO

V.-Antecedentes familiares
1.- Con quin vive? Y Cmo es la relacin con los integrantes?, Con quin conversa
o interacta ms tiempo?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
.

3.- Qu hace la nia/o durante el da? , Qu actividades le gusta realizar?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4.- Cmo es la conducta del nio habitualmente?, Qu actividades lo irritan?, Se
desviste? ,Es agresiva?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5.- Conducta en el colegio (comportamental, amigos, etc.)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
6.-Rendimiento escolar (asignatura preferida, cual es la que tiene ms dificultad, etc).

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
7.-Actualmente Cmo se comunica?, cuando necesita algo, lo pide?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Instrumentaliza? (SI NO)

comunicativa (SI NO)

Se entiende lo que habla? (SI NO)

Intencin

En que situaciones:
_____________________________________________________________________.
Comprende rdenes? (SI NO)
con frecuencia (SI NO).

Lenguaje coherente (SI NO)

Solicita repeticiones

Observaciones:
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________________________________________________________________________________________
.