ARTIGO DE REVISO
Paracoccidioidomicose Reviso
da Literatura
Paracoccidioidomycosis Literature
Review
MARIANA PALMEIRO*
KAREN CHERUBINI**
LILIANE S. YURGEL***
RESUMO
ABSTRACT
Fonte de dados: Foram consultados artigos indexados no Medline e livros-texto sobre o tema, ambos
publicados no perodo de 1990 a 2004.
UNITERMOS: PARACOCCIDIOIDOMICOSE/diagnstico;
PARACOCCIDIOIDOMICOSE/quimioterapia; MICOSES.
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INTRODUO
A paracoccidioidomicose (PCM) uma
micose sistmica causada pelo fungo dimrfico
Paracoccidioides brasiliensis. considerada a infeco fngica mais importante da Amrica Latina,
ocorrendo em regies tropicais e subtropicais. O
Brasil considerado um centro endmico dessa
doena, com maior prevalncia nas regies sul,
sudeste e centro-oeste(1). A infeco envolve primariamente os pulmes pela inalao do fungo
e pode disseminar-se para vrios rgos e sistemas originando leses secundrias nas mucosas,
nos linfonodos, na pele e nas glndulas adrenais(2). O conhecimento da paracoccidioidomicose de grande importncia para o CirurgioDentista, uma vez que a doena apresenta manifestaes bucais cuja identificao pode facilitar
o diagnstico da infeco(2).
O presente artigo faz uma reviso da literatura sobre a paracoccidioidomicose, abordando
questes sobre epidemiologia, etiopatogenia,
manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento
da doena.
HISTRICO
A paracoccidioidomicose foi descrita pela primeira vez, em 1908, por Adolfo Lutz. Quatro anos
depois, Splendore descreveu novos casos em pacientes da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo e estudou minuciosamente a morfologia do
fungo, denominando-o Zymonema brasiliensis. Em
1930, Floriano Paulo de Almeida instituiu a
denominao Paracoccidioides brasiliensis(3). A
paracoccidioidomicose , tambm, denominada
doena de Lutz, blastomicose sul-americana,
blastomicose brasileira, molstia de LutzSplendore-Almeida e micose de Lutz. O termo
paracoccidioidomicose foi institudo em 1971
na reunio de micologistas das Amricas em
Medellin e persiste, at hoje, como nomenclatura oficial(4).
ETIOLOGIA
O agente etiolgico da paracoccidioidomicose
o Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimrfico(5)
que pertence famlia Moniliaceae ordem Moliales,
da classe Hyphomycetes(6). um fungo assexuado,
termodinmico, que cresce a 37C na forma de
levedura, medindo de 5 a 25 m de dimetro e
exibe parede dupla e mltiplos brotamentos.
temperatura ambiente, mostra-se na forma de
Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005
finos filamentos septados que originam o miclio(5,6) e parece crescer no solo como saprbio
permanente(1).
EPIDEMIOLOGIA
A infeco ocorre na Amrica Latina, desde o
Mxico (23 N) at a Argentina (34 S), excetuando-se pases como Chile, Guiana, Guiana Francesa, Suriname, Nicargua, Belize e vrias ilhas
da Amrica Central que no possuem registros
de casos autctones da doena(6). No Brasil, a
maior incidncia ocorre nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Os casos relatados fora da rea endmica so de pacientes que
visitaram ou residiram por algum tempo em um
pas latino-americano(7,8,9).
A infeco pelo Paracoccidioides brasiliensis
adquirida nas duas primeiras dcadas de vida,
com o pico de incidncia entre 10 e 20 anos de
idade. A evoluo para doena incomum nessas dcadas, ocorrendo mais em adultos entre 30
e 50 anos, como reativao de foco endgeno latente(4) e depende de fatores relacionados tanto
ao agente infeccioso quanto ao hospedeiro(1). A
maioria dos casos de paracoccidioidomicose
ocorre em indivduos do sexo masculino, fumantes e etilistas crnicos, cujas condies de higiene, nutricionais e socioeconmicas so precrias. Esses indivduos costumam ser trabalhadores rurais que, por sua atividade, permanecem
com mais freqncia diretamente em contato
com a terra e vegetais(5).
O conhecimento sobre a epidemiologia da
infeco baseia-se em inquritos com a reao
intradrmica de leitura tardia, que considerada uma estratgia simples, adequada e de baixo
custo para avaliar a prevalncia regional do
patgeno. Embora existam relatos mostrando a
dificuldade de comparar os resultados desse exame, face heterogeneidade dos antgenos, h
dados que demonstram que esses testes so
positivos nas formas subclnicas e crnicas e
negativos nas formas agudas e subagudas (tipo
juvenil). Apesar da possibilidade de reao cruzada com outros fungos, particularmente o
Histoplasma capsulatum, a resposta imunolgica
especfica ao Paracoccidioides brasiliensis identificvel(10).
PATOGNESE
O homem o hospedeiro acidental do
Paracoccidioides brasiliensis. Vrias portas de en275
Manifestaes Clnicas
A doena manifesta-se mais freqentemente
a partir dos 30 anos de idade sob as formas aguda e crnica unifocal ou multifocal. A forma aguda afeta pacientes jovens de ambos os sexos, enquanto a crnica mais prevalente em adultos
masculinos, com envolvimento pulmonar e
cutneo. mais freqente em homens expostos
ao habitat do fungo pelo trabalho agrcola. Em
mulheres, a infeco rara em funo do papel
protetor do hormnio estrognio(6).
O paciente com paracoccidioidomicose pode
queixar-se de insnia, debilidade, inapetncia,
disfagia, dispnia, tosse, hemoptise, febre, perda
de peso, prurido e ardor. Ao exame extrabucal,
podem-se observar macroqueilia, palidez facial,
edema e linfadenopatia cervical(11,12). As leses
bucais so freqentes, ocorrem simultaneamente em vrios stios anatmicos e tm o aspecto
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Diagnstico
A bipsia recomendada para o diagnstico
definitivo e mostra um granuloma supurativo
com clulas gigantes e blastporos, estruturas
como cistos, com aproximadamente 30 m de
dimetro, geralmente seguidos por esporos filhos. As coloraes nitrato de prata metenamina
(Groccott-Gomori) e PAS so empregadas para
evidenciar o microrganismo. Embora esfregao
e cultura possam, tambm, ser usados, h o inconveniente de o Paracoccidioides brasiliensis crescer lentamente(7).
Os testes sorolgicos revelam a existncia do
microrganismo antes mesmo dos exames cultural e histopatolgico, e so de amplo uso na confirmao da doena(15). A glicoprotena de peso
molecular 43 Kda um antgeno exocelular
secretado durante a fase de infeco pelo
Paracoccidioides brasiliensis. o principal antgeno
diagnosticado na paracoccidioidomicose, em todas as formas clnicas, sendo reconhecido nos
mais variados testes sorolgicos(16). A deteco de
anticorpos da classe IgM e IgA e a determinao
seqencial desses anticorpos para a glicoprotena
43 Kda pode ser uma ferramenta til para o
sorodiagnstico e avaliao da eficcia do tratamento(17).
Diagnstico diferencial
Doenas com caractersticas clnicas semelhantes devem ser consideradas no diagnstico
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Tratamento
O tratamento da paracoccidioidomicose consiste em duas fases: ataque e manuteno. O tratamento de ataque corresponde ao controle imediato dos sinais e sintomas da doena, como tambm reduo da carga parasitria para a recuperao da imunidade celular do hospedeiro,
passo fundamental para o xito do tratamento.
A teraputica de manuteno realizada por
tempo prolongado, at que se obtenham critrios de cura, buscando reduzir o risco de recorrncia da doena(2).
As drogas eficazes contra a paracoccidioidomicose compreendem trs grupos: anfotericina
B, do grupo de antibiticos polinicos; sulfadiazina e outros compostos sulfanilamdicos; e o
grupo de drogas azlicas com atuao sistmica(6).
A anfoterecina B foi o tratamento administrado para muitos pacientes com micoses profundas at recentemente. Entretanto, a droga
nefrotxica e tem muitos outros efeitos colaterais.
O emprego dos derivados azlicos como cetoconazol, fluconazol e itraconazol eficaz tanto
para a paracoccidioidomicose como para outras
micoses. Esses frmacos inibem a sntese do
ergosterol, causando uma perturbao na permeabilidade da membrana do fungo. O fluconazol pode ser administrado por via oral ou
intravenosa, a absoro no afetada pela alimentao ou pelo suco gstrico e aproximadamente 80% da dose excretada na urina. A resistncia fngica a esta droga, mesmo quando usada por longos perodos, parece incomum, a no
ser nos casos de portadores de AIDS(18,19).
Embora as sulfas mostrem-se eficazes no tratamento da paracoccidioidomicose e sejam obtidas
gratuitamente no sistema pblico, apresentam a
desvantagem de terem que ser administradas
vrias vezes ao dia. Ainda, podem ocorrer efeitos colaterais como reao de hipersensibilidade,
e o seu curso de terapia mais longo quando
comparado com o de outros frmacos(5, 6).
O itraconazol, na maioria dos casos relatados
na literatura, considerado uma excelente opo
no tratamento da paracoccidioidomicose, devido a sua eficcia e tolerabilidade, demonstraScientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005
CONSIDERAES FINAIS
A paracoccidioidomicose uma doena
sistmica cujas manifestaes clnicas incluem
leses orais. Embora constitua uma enfermidade
inflamatria que responde satisfatoriamente
teraputica antifngica, pode apresentar seqelas graves ou evoluir ao bito caso o diagnstico
seja retardado ou o tratamento mal conduzido.
importante que o profissional esteja atento para
as suas manifestaes orais e seja capaz de estabelecer o diagnstico desta enfermidade.
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