Anda di halaman 1dari 9

BRONKIOLITIS

Definisi
Bronkiolitis adalah infeksi akut pada saluran napas kecil atau bronkiolus yang
pada umumnya disebabkan oleh virus, sehingga menyebabkan gejala gejala
obstruksi bronkiolus.

Bronkiolitis

ditandai

oleh

batuk,

pilek,

panas,

wheezing pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air trapping/hiperaerasi


paru pada foto dada.
Epidemiologi
Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 60
90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2,
dan 3, Influenzae B, Adenovirus

tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. RSV

adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebab


yang dapat menimbulkan epidemi.
Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden
tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Pada daerah yang penduduknya padat insiden
bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur
bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang
menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal
(maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan
penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan
neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk
terjadinya penyakit yang lebih berat. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr.
Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan 2003 didapatkan lebih dari 50%
penderita bronkiolitis berusia 6 bulan ke bawah.
RSV menyebar melalui droplet dan inokulasi/kontak langsung, seseorang
biasanya aman apabila berjarak lebih 6 feet ( 1 5 c m ) dari seseorang yang
menderita infeksi RSV. Droplet yang besar dapat bertahan di udara bebas

selama 6 jam, dan seorang penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10
hari.
Di negara dengan 4 musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim dingin
sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan.
Patogenesis dan Patofisiologi
RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang
merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein
G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein)
yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya.
Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada

host.

Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A
menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan
sekuele.
Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring
kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui
penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi
nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan
replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran
patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas
menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan

fibrin

kedalam lumen bronkiolus . Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu
gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel
epitel saluran

napas

juga

mengakibatkan

saraf

aferen lebih terpapar

terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin,


substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas.
Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan

menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi.

Jadi,

bronkiolus menjadi sempit

karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel
debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.
Adapun respon paru

ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu,

menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space


serta

meningkatkan

shunt.

Semua

faktor-faktor

tersebut

menyebabkan

peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas,


hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal
napas. Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding terbalik dengan
diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan dinding bronkiolus sedikit
saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran udara. Apalagi diameter
saluran napas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran
nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama fase
ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan terperangkap dan
menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat
hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi total.
Anak besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang
infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang
lebih

besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon

proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi
yang berulang pada saluran napas bawah
terhadap penyakit.

Akibat infeksi

yang

akan

meningkatkan resistensi

berulang-ulang terjadi cumulatif

immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung
lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.

Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus


dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama
dapat sampai 15 hari .
Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus
saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi
atau anak keci seringkali disertai

wheezing. (2) Penderita wheezing

berulang yang disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali
mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi/usia muda.
Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular.
Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi
usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk. Glezen dkk (dikutip
dari Bar-on, 1996) mendapatkan

bahwa

terjadi

hubungan

terbalik

antara titer antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi. Tujuh puluh


sampai delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV memproduksi
IgE dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari.
IgE-RSV ditemukan dalam sekret nasofaring 45% anak yang terinfeksi
RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis
yang disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila
ditemukan IgE spesifik RSV.
RSV menyebabkan keluarnya NGF (nerve growth factor) yang dapat
mengakibatkan perubahan jangka pendek maupun jangka panjang pada
distribusi dan reaktifitas saraf sensoris saluran nafas. Hal inilah yang
memberikan kontribusi pada reaksi inflamasi yang berlebihan pada saat dan
sesudah terjadi infeksi.
Manifestasi Klinis

Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang
encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang
disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres

nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayibayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis
biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang
menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.
Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan
bahkan

ada yang mengalami hipotermi. Terjadi distres nafas dengan

frekuensi nafas lebih dari 60 kali per

menit, kadang-kadang disertai

sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung,


penggunaan otot bantu pernafasandan retraksi. Retraksi
dalam karena adanya hiperinflasi paru

biasanya tidak

(terperangkapnya udara dalam

paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar


dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Hepar dan lien
teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang
hiperinflasi.

Sering terjadi hipoksia dengan saturasi

oksigen

<92%

pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan


konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis
Ada bentuk kronis bronkiolitis, biasanya disebabkan oleh karena adenovirus
atau inhalasi zat

toksis (hydrochloric,

nitric acid, sulfur dioxide).

Karakteristiknya: gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam


beberapa minggu atau bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan
wheezing yang berulang. Proses penyembuhan,

mengarah ke penyakit

paru kronis. Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat

meluas ke

peribronkial, destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding


mukosa. Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi,
atelektasis dan fibrosis.

Diagnosis
Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan
adanya epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1)
wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik
sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan
(4) menyingkirkanpneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan
wheezing.
Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory
Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas
berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila
skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3
dimasukkan dalam kategori ringan.
Tabel Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) (dikutip
dari Klassen, 1991)

Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk
menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan
tanda terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap
Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada
pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan
bentuk batang. Didapatkan bahwa

ada

subgrup

penderita bronkiolitis

dengan eosinofilia. Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia


akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.
Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan.
Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga
didapatkan bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy
atelectasis

atau pneumonia (patchy infiltrates). Pada x-foto

lateral,

didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah.


Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan

hyperaerate

apabila

kita

mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma


lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah,
ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak
tersebar.
Bayi-bayi dengan bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya,
berbeda

dengan

asma

bronkiale merupakan

yang mengalami wheezing

diagnosis

banding

yang

berulang. Asma

tersering.

banding bronkiolitis adalah: asma bronkiale, pneumonia,

Diagnosis
aspirasi

benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, gagal jantung,


miokarditis .
Beberapa perbedaan antara bronkiolitis dan asma :

ASMA

BRONKIOLITIS

Eosinofil
normal
Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi
atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus
tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif

pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan
antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA.
Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.
Tatalaksana
Prinsip dasar penanganan bronkiolitis adalah terapi suportif: oksigenasi,
pemberian

cairan

untuk

mencegah

dehidrasi,

dan

nutrisi

yang

adekuat. Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan
cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat
harus dirawat inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya:
berusia kurang dari 3 bulan,

prematur,

kelainan jantung, kelainan

neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas. Tujuan


perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi
komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus.
.Antibiotik
a) Apabila terdapat napas cepat seja, pasien dapat dirawat jaaln dan
diberikan kotrimoksazol (4mg TMP/kgbb/kali) 2 kali sehari atau
amoksisilin (25mg/kgBB/kali) 2 kali sehari, selama 3 hari
b) Apabila terdapat tanda distress pernapasan tanpa sianosis, tetapi anak
masih bisa minum, rawat anak di rumah sakit dan beri ampisilin/
amoksisilin (25-50mg/kgBB/kali iv atau im tiap 6 jam), yang harus
dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi
respon yang baik maka terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah
sakit dengan amoksisilin oral (25mg/kgBB/kali, 2 kali sehari) untuk
3 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam,
atau terdapat keadaan berat seperti tidak dapat menyusu atau
minum/makan, atau memuntahkan semua, kejang, letargis, atau tidak
sadar, sianosis, maka dapat ditambahkan kloramfenikol (25
mg/kbBB/kali im atau iv tiap 6 jam) sampai keadaan membaik,
dilanjutkan per oral 4 kali sehari samapi total 10 hari.

c) Bila pasien datang dengan keadaan klinis berat (pneumonia berat)


segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilinkloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
d) Sebagai alternative, berikan seftriakson (80-100 mg/kgBB/kali IM
atau IV sekali sehari).
Oksigen
a) Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distress
pernapasan berat. Metode yang direkomnedasikan untuk pemberian
oksigen adalah dengan kateter nasal. Bisa juga menggunakan kateter
nasofaringeal. Pemberian oksigen terbaik untuk bayi adalah
menggunakan nasal prongs.
b) Teruskan terapi oksigen hingga tanda hipoksia menghilang
Perawatan penunjang
a) Jika anak demam, ( 39Oc) yang tampak menyebabkan distress
berikan parasetamol.
b) Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan cairan
rumatan harian secara tepat sesuai umur, tetapi hindari kelebihan
cairan. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
c) Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak sudah bisa

makan.

Anda mungkin juga menyukai