Patologa laboral del hombro

LESIN DE SLAP
LESIONES DEL TENDN
BICIPITAL
Dr. X. Gmez Bonsfills
Dr. X. Cardona Morera de la Vall
Dr. A. Lzaro Amors
Dra. R. Unzurrunzaga Iturbe
MC-MUTUAL. BARCELONA

Labrum

Fibrocartlago rico en fibras de elastina

Mecanoreceptores, terminaciones libres
Reparte la carga
Estabiliza la articulacin, incrementando un
25 % la profundidad de la glena
Sirve de insercin a los ligamentos
Sirve de insercin al TPLB

TPLB
El TPSB se origina
en el tubrculo
supraglenoideo y la
parte ms alta del
labrum (posicin 12
h.)
Algunas veces su
origen es solo labral

TPLB
Limita la RE con el hombro en ABD /RE
mxima
Estudios cadavricos han demostrado que
las lesiones aisladas del labrum superior no
incrementan la inestabilidad
La inestabilidad se desarrolla cuando estas
lesiones se combinan con las de la insercin
del tendn bicipital
Pagnani, 1995

SLAP
S. - Superior
L. - Labrum
A. - Anterior
P. - Posterior
(Andrews, 1985)
(Snyder, 1990)

Prevalencia
6% de los hombros artroscopiados
(Snyder et al, 1995)

Entre 4-8 % de los hombros dolorosos

(Speed, 2005)

Biomecnica
Hombro: Articulacin menos constreida
Estabilizadores estticos:
Congruencia articular
Labrum glenoideo
Presin negativa intra-articular
Cpsula y ligamentos
Estabilizadores dinmicos: tendones,
musculatura y propiocepcin
Vangsness, 1995

Biomecnica
En lanzadores (ABD / ER), el labrum
superior es comprimido y lesionado por
el manguito y el troquter (impingement
interno)
Este mecanismo y las lesiones SLAP
ocasionan microinestabilidad anterior

Biomecnica
Lesin de SLAP se puede extender al
tendn del bceps (TPLB)
Bceps provee estabilidad anterior en
ABD / RE
Lesin de SLAP extendida a TPLB
incrementa la tensin del LGHI y con
ello la inestabilidad anterior en ABD / RE

Clasificacin

Snyder 1990

Tipos I-IV
I.

(21%)

II.

(55%)

III.

(9%)

IV.

(10%)

Snyder 1995

Variantes tipo II

Morgan 1998

Tipos V-VII
Tipo V: Extensin hacia la parte ms
antero-inferior del labrum (tipo II + Bankart)
Tipo VI: Colgajo labral superior
Tipo VII : Extensin hacia la cpsula /LGHM

Maffet 1995

Tipos VIII-X
Tipo VIII: Extensin posterior hasta las 6 h.
Tipo IX: Extensin circunferencial
Tipo X: Extensin posterior (tipo II +
Bankart invertido)

Nord & Ryu 2004

Variantes normales

Anatoma
normal

Foramen
sublabral

Buford complex
cord-like MGHL

Buford +
foramen

Variantes normales

Mecanismo lesional
Impacto repetido del labrum superior e
insercin TPLB (EXT / ABD / RE) por el
manguito y troquter (microtraumatismo,
impingement interno) (Walch, 1992)
Tensiones repetidas en TPLB en lanzadores
(fase final cocking / fase de desaceleracin),
traccin brusca bceps
(Andrews, 1985) (Maffet, 1995)

Mecanismo lesional
Levantamiento objetos pesados: 16-22%
Inicio insidioso: 3-14%
Asociado actividades o deportes por encima
de la cabeza: 12-25%
Trauma directo sobre labrum superior e
insercin TPLB por cada: 31%
(Snyder, 1995)
(Handelberg, 1998)

Mecanismo lesional
Mecanismo de peel-back
En posicin extrema de ABER (cocking fase)
se lesiona el SLAP posterior
Esta porcin labral se despega, se estira y
medializa
(Burkhart, 1998)

Diagnstico (historia)
Lesin aguda: Traccin violenta o
compresin por cada con el brazo extendido
Lesin crnica: Lanzadores, deporte de
raqueta, cargadores de peso
Sintomatologa: Dolor, sensacin de bloqueo,
resalte, chasquido

Diagnstico (exploracin)

Crujidos o resaltes al movilizar

Dolor en extensin del hombro
Test de compresin activa. OBrien
Crank test de compresin / rotacin. Liu
Test palm up. Speed
Test de compresin-deslizamiento. Hawkins
Test de compresin pasiva. Kim 2007
Test de supinacin / RE resistida. Myers 2005

Diagnstico (exploracin)
Test de O'Brien (compresin activa)

Paciente con hombro a 90 de flexin, 10 de

aduccin, y R.I. mxima, con codo extendido.
Se solicita elevacin resistida que evoca dolor
en regin bicipital. Calma en R.E. mxima

Diagnstico (exploracin)
Crank test de Liu (compresin/rotacin)

Paciente con hombro a 120 de ABD.

Se imprime carga axial contra la G/H.
Las rotaciones (ext/int) provocan dolor,
bloqueo o sensacin de engancharse.

Diagnstico (exploracin)
Palm up test de Speed (elevacin resistida)

Paciente con hombro a 60 de flexin, supinacin

mxima y codo extendido.
Se solicita elevacin hombro resistida.
Dolor en regin bicipital, traduce SLAP o TPLB.

Diagnstico (exploracin)
Test de Hawkins (compresin/deslizamiento)

Paciente con hombro a 30 de ABD.

Se imprime carga axial contra la G/H.
Los cajones (ant/post) provocan crujido o
sensacin de engancharse.

Diagnstico (exploracin)
Test de Kim (compresin pasiva)

Paciente con hombro a 30 de ABD.

Se imprime carga axial contra la G/H y se
extiende el hombro en RE.
Provoca dolor, chasquido o bloqueo.

Diagnstico (exploracin)
Test de Myers (supinacin / RE resistida)

Paciente en decbito supino con hombro a 90

de ABD y codo flexionado.
Se solicita supinacin + RE resistida.
Dolor en regin bicipital, por mecanismo de
peel back del labrum.

Diagnstico (exploracin)
Meserve B. et al, 2006, hace un metaanlisis de 3 test, mostrando
los siguientes valores de sensibilidad y especificidad:
TEST

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

OBRIEN

47-78 %

11-73 %

CRANK

13-58 %

56-83 %

SPEED

4-48 %

67-99 %

Myers T. et al, 2005, analiza tambin el test de supinacin y RE

resistida y encuentra que es el test ms eficaz de los 4.

Diagnstico (exploracin)
Papel de la subluxacin
Bceps frena la RE y traslacin anterior en
posicin de ABER
La creacin de una lesin de SLAP
incrementa la tensin sobre LGHI, entre 102120%
Rodosky, 1994

Diagnstico (exploracin)
Descartar inestabilidad anterior
70% casos crnicos tienen hiperlaxitud
anterior sin historia de luxacin
Test de aprensin / recolocacin
Test de Gagey / Test del sulcus
Examinar bajo anestesia si es preciso
No desbridar SLAP si es inestable

Diagnstico (pruebas imagen)

Diagnstico (pruebas imagen)

ESTUDIO

PRUEBA

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD EFICACIA

Connell

RM

98

89,5

95,7

Applegate

Artro-RM

100

88

92

Bencardino

Artro-RM

89

91

90

Waldt

Artro-RM

82

98

94

Jee

Artro-RM

92

82

85

Dinauer

RM

85

75

83

Herold

RM

73

85

77

Dabra & cols, 2008, revisin de 7 estudios

Lesiones asociadas
28% lesiones SLAP son aisladas
72% se asocian a otras lesiones
Lesin parcial manguito (29%)
Lesin completa manguito (22%)
Lesin Bankart (22%)(SLAP tipo V)
Condropata degenerativa (10%)
Ganglin sublabral
(Snyder & cols, 1995)

Lesiones asociadas

Tratamiento
Tratamiento conservador
Habitualmente ineficaz, sobre todo si
hay un componente de inestabilidad
gleno-humeral o una rotura asociada
del manguito

Tratamiento
Indicaciones quirrgicas
Fracaso del tto. conservador
SLAP asociado a rotura manguito
completa o parcial (>50%)
SLAP con clara sintomatologa
mecnica
SLAP con signos claros de
inestabilidad

Tratamiento
Tipo I: Desbridamiento SLAP
78% mejora del dolor al ao
63% mantiene mejora a 2 aos
Slo 45% retorno al mismo nivel deportivo a
2 aos
Bigliani, 1993

Tratamiento

Tratamiento
Tipo II: Reinsercin (gold standard)

80% buen resultado. Yoneda, 1991

100% buen resultado. Savoie, 1993
66% buen resultado. Resch, 1993
85% curacin. Snyder, 1995

Tratamiento
Tipo II: Reinsercin (gold standard ??)
40 % mejora en > 37 aos y en laborales.
Verma, 2007
40 % curacin en > 43 aos. Katz, 2009
20% retorno deporte con reinsercin. (87%
con tenodesis). Boileau, 2009
37 % retorno trabajo. Denard 2012

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento
Tipo III: Reseccin del asa de cubo
Tipo IV: Reinsercin insercin bceps, o
tenodesis (si > 33 %: Snyder)

Tratamiento
Anclajes con o sin nudos: resultados
similares (Uggen & cols, 2009)
Portal anterior lateralizado 5-10 mm, o portal
Wilmington (ancla posterior) si dificultades de
angulacin desde delante

Rehabilitacin
Movilizacin precoz tras reseccin o
desbridamiento (Tipos I o III)
Proteccin durante 4-6 semanas (Tipos II o
IV)
Permitir pendulares (2 semana)
Evitar RE y estiramientos del bceps
durante las 3-4 semanas

No resistidos de bceps en 3 meses

Rehabilitacin
0-2 semana
Restablecer
arco completo
indoloro
Progresiva
funcionalizacin
Tto. dolor e
inflamacin

3-6 semana
Recuperacin
fuerza
Recuperacin
control
neuromuscular

(Tipos I o III)

6-9 semana
Mejorar fuerza y
resistencia
Mejorar control
neuromuscular
Reinicio
actividades
habituales

Rehabilitacin
1-4 semana
Proteger la
reparacin
Pasivos pndulo
No RE
No contraccin
bceps
Tto. dolor e
inflamacin

5-14 semana

14-20 semana

Progresiva
recuperacin
arco completo
Progresiva
funcionalizacin
Iniciar la
recuperacin de
la fuerza

Mantener arco
completo
Mejorar fuerza y
resistencia
Reinicio
actividades
habituales

(Tipos II o IV)

LESIONES TPLB

Pacientes de 40-60 aos

Historia de problemas previos en hombro
Sobreuso del tendn
Rotura aguda (limitacin por dolor, signo de
Popeye, prdida de fuerza de flexin de
hombro y codo, y de supinacin)

Causas
Inflamacin, degeneracin e impingement
en zona de insercin y porcin articular
Carga excesiva o estrs brusco (levantar
peso)
Rotura manguito

Causas

Habermeyer, 2004

Causas

Diagnstico (exploracin)

Dolor a la palpacin de la corredera

Prdida de fuerza por dolor
Tests de impingment (Neer, Yokum, Hawkins)
Tests de inestabilidad bicipital (Speed,
Yergason, Ebinger)
Tests de insuficiencia del manguito
(frecuente asociacin de lesiones)
ECO, RM

Diagnstico (exploracin)
Test de Ebinger (flexin resistida supina)

(69% sensibilidad, 80% especificidad).

Al ser ms especfico, elimina los
falsos positivos de los otros tests.
Nivel evidencia II.
(Ebinger y Habermeyer, 2006)

Paciente en decbito supino con hombro a 170

de ABD, RE y codo extendido. (posicin de armar)
Se solicita flexin resistida.
Dolor en regin bicipital

Tratamiento

Conservador
Tenotoma
Tenodesis
Tratamiento lesiones asociadas
(descompresin subacromial, reparacin
manguito)

Tenotoma

Dolor mejora igual que tenodesis

Calambres: 16,6%
Signo de Popeye: 37%
Recomendacin: > 50 aos

Tenotoma

Tenodesis
Dolor mejora igual que tenotoma
Signo de Popeye: 12% (tensin inadecuada
o aflojamiento implante)
Tornillos interferenciales mejor que anclajes,
tanto supra como subpectoral. Patzer, 2012
Recomendacin: < 50 aos

Tenodesis

Tenodesis

Tenodesis

Tenodesis en supraespinoso

Tto. lesiones asociadas

Muchas gracias