PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Nama Mahasiswa

: Yulfa Intan Lukita

NIM

: 122310101034

Tempat Pengkajian

: Ruang UGD RS Abdoer Rahem Situbondo

Tanggal

: 24 April 2015

I. Identitas Klien
1.

Nama

: Tn.B

2.

No RM

3.

Umur

4.

Diagnosa medis

: 122394
: 45 tahun
: Asma bronkiale

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey
1. Airway:
Airway terganggu, ada suara ronkhi akibat penumpakan sekret.
2. Breathing
Pernafasan pasien normal, RR : 36 x/ menit.
3. Circulation
tidak ada masalah dengan sirkulasi klien, CRT < 2, tidak anemis. Tekanan darah sedikit
tinggi 180/90
B. Secondary survey
1. Alasan masuk RS
Klien datang dengan keluhan sulit bernafas dan batuk.
2. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat, menular, ataupun penyakit degeneratif.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Klien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.

c. Obat-obat yang digunakan

Sebelumnya pasien hanya minum obat-obatan ronkodilator.
3. Pengkajian Head to toe
a. Keadaan umum
Klien datang kerumah sakit dengan lemah tetapi masih bisa berjalan sendiri. Pasien datang
dengan terengah-engah. Sesak dialami mulai sore hari pukul 17.00
b. Tanda vital
TD : 120/90 mmHg, N : 108 x/menit, RR : 36 x/menit, S : 36 C
1. Kepala
I: Kepala klien tampak normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi
lainnya. Rambut klien tampak putih dan sedikit warna hitam.
P: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala klien.
2. Leher
I: Pada bagian leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau
tanda infeksi lainnya.
P: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area leher klien.
3. Dada
I: Tidak ada kbentuk abnormal pada dada pasien. Pengembangan dada normal, tidak
ada benjolan, dan kemerahan. Terdapat gerakan otot bantu ernafasan saat bernafas.
P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.
P: suara sonor pada area paru ICS I- VI dan redup pada ICS II - IV
A: suara nafas ronkhi ditemukan di lapang paru sebelah kanan
4. Abdomen
I: Tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien seperti adanya benjolan, warna
kemerahan atau tanda infeksi lainnya.
P: Tidak adanya nyeri tekan pada bagian abdomen
P : Suara perkusi pada lambung yaitu timpani dan pekak pada daerah hati dan usus.
5. Urogenital
P: Tidak didapatkan adanya kelainan pada bagian perkemihan klien. Selain itu klien
juga mengatakan bahwa pola buang air kecilnya normal seperti biasanya.
6. Ekstremitas
I: ekstermitas klien normal, tidak ada kelainan bentuk pada ekstermitas klien.
7. Kulit dan kuku
I: Pada bagian kulit klien tidak ditemukan adanya gangguan, kulit klien berwarna sawo
matang. Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien
berwarna merah muda dan tampak kurang terjaga kebersihannya.
8. Keadaan lokal
I: terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan pergerakan cuping hidung
P: tidak terdapat nyeri tekan pada tubuh.
P: tidak ada kelainan suara perkusi pada masing-masing sistem
A: terdapat suara nafas tambahan (ronkhi) pada lapang paru sebelah kanan
4. Tindakan Prehospital
Sebelumnya pasien hanya meminum obat-obatan bronkhodialtor

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang sample darah vena dimana hasil pemeriksaan langsung ditujukan
pada kamar tempat rawat inap pasien.
Jember, 24 April 2015
Pengambil Data

(Yulfa Inatn Lukita)

NIM. 122310101034

ANALISA DATA
NO

HARI/

TGL
1. Jumat/ 24
Mukus berlebih
April 2015
Penyempitan
jalan nafas

DATA PENUNJANG
DS

pasien

mengeluhkan

sesak nafas dari jam 17.00

DO :
a. Adanya

suara

nafas

tambahan
Peningkatan
kerja otot
pernafasan

b. Perubahan
nafas

frekwensi

ETIOLOGI

MASALAH
Ketidakefektifan
jalan nafas

c. Perubahan irama nafas

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
2. Jumat/ 24
Sesak nafas
April 2015
Distribusi
oksigen menurun

DS : pasien mengatakan tidak

Intoleransi

mampu beraktifitas saat sesak

aktivitas

DO :
a. Terdapat

peningkatan

RR saat beraktifitas
Kelemahan dan
keletih

b. Sesak

setelah

braktifitas

Intoleransi
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret berlebih yang
ditandai dengan DO : adanya suara nafas tambahan dan DS : pasien mengatakan sesak
nafas mulai pukul 17.00
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai dengan DS :
pasien mengatakan bahwa sesak saat beraktifitas dan DO : terdapat peningkatan RR saat
beraktifitas
Daftar Diagnosa Keperawatan
NO
1.

HARI/TANGGAL
DIAGNOSA
Jumat/ 24 April 2014 Ketidakefektifan
jalan
nafas berhubungan dengan

KETERANGAN

penumpukan
berlebih

yang

sekret
ditandai

dengan DO : adanya suara

nafas tambahan dan DS :
pasien mengatakan sesak
2.

nafas mulai pukul 17.00

Jumat/ 24 April 2014 Intoleransi
aktifitas
berhubungan

dengan

kelemahan dan keletihan

ditandai

dengan

DS

pasien mengatakan bahwa

sesak saat beraktifitas dan
DO : terdapat peningkatan
RR saat beraktifitas

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
jalan

KRITERIA HASIL
a. Respiratory status

nafas

berhubungan

dengan

penumpukan

ventilation
b. Respiratory

INTERVENSI
: Airway management
a. Berikan terapi dengan

status

airway patency
Kriteria hasil :
ditandai dengan DO : a. Dapat memperagakan
sekret

berlebih

adanya
tambahan

suara
dan

yang

nafas
DS

pasien mengatakan sesak

nafas mulai pukul 17.00

batuk efektif
b. Menunjukkan

jalan

nafas yang paten

c. Mampu
mengidentifikasi

dapat menghambat jalan

nafas
aktifitas Activity tolerance

berhubungan

b. Berikan

O2
posisi

saat

mengeluarkan dahak
e. Membantu meneluarkan

a. Monitor

disertai

peningkatan RR

respon

fisik,

social

dan

b. Bantu

a. Menilai respon pasien

terhadap pola aktifitas
b. Memilih aktifitas yang

klien

mengidentifikasi

beraktifitas dan DO : b. Tanda-tanda vital dalam

aktifitas yang mampu

terdapat peningkatan RR

dilakukan

batas normal

dahak

pasien

spiritual.

sesak

pasien

e. Lakukan suction pada

ditandai dengan DS : a. Dapat berktifitas fisik

bahwa

nyaman
d. Membantu

batuk efektif

emosi,

tanpa

posisi

Activity yherapy

dengan Energy coservation

mengatakan

pada

bernafas
c. Memberikan

pasien

semifowler

kelemahan dan keletihan Kriteria hasil :

pasien

dengan

menggunakan nasal kanul

d. Ajarkan
dan

a. Mempermudah
keluarnya dahak
b. Mempermudah pasien

nebul

c. Atur

mencegah factor yang

2. Intoleransi

RASIONAL

sesuai
c. Dapat

melakukan

aktifitas yang sesuai

d. Dapat

melakukan

saat beraktifitas

c. Mampu berpindah tanpa

bantuan alat bantu

c. Bantu

melakukan

aktifitas konsisten yang

sesuai
d. Bantu

klien

mendapatkan alat bantu

seperti kursi roda
e. Anjurkan
beristirahat

pasien

aktifitas dengan mudah

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret berlebih
yang ditandai dengan DO : adanya suara nafas tambahan dan DS : pasien
mengatakan sesak nafas mulai pukul 17.00
HARI/TGL: Jumat/ 24 April 2015
WAKTU
09.30

TINDAKAN
Memeriksaan fisik dan TTV

RESPON/HASIL
S : pasien datang dengan
mengeuh sesak nafas
sejak pukul 17.00
O

pasien

terlihat

terengah-engah

dengan

TD : 120/90 mmHg, N :
108 x/menit, RR : 36
x/menit, S : 36 C
Memberikan terapi oksigen pada

S : pasien mengatakan

pasien dengan nasal kanul

nafasnya lebih ringan

O : pernafasan dengan
otot bantu pernafasan
berkurang

Memberikan terapi nebul

S : pasien mengatakan
dahaknya mudah untuk
dikeluarkan
O : pasien terlihat batuk
dan mudah mengeluarkan
dahak

PARAF

DIAGNOSA: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai

dengan DS : pasien mengatakan bahwa sesak saat beraktifitas dan DO : terdapat
peningkatan RR saat beraktifitas
HARI/TGL: Jumat/ 24 April 2015
WAKTU
09.30

TINDAKAN
Melakukan TTV pasien,

RESPON/HASIL
S : klien mengatakan

pengkajian fisik, dan

tidak mampu melakukan

anamnese pada pasien

sesuatu saat sesak

O: pasien terlihat lemah
dan RR tinggi
TD : 120/90 mmHg, N :
108 x/menit, RR : 36
x/menit, S : 36 C

10.00

Menganjurkan pasien untu

S : klien mengatakan

istirahat

sesaknya berkurang jika

tidur
O : RR menurun yaitu 29
x/menit

PARAF

EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret
berlebih yang ditandai dengan DO : adanya suara nafas tambahan dan DS :
pasien mengatakan sesak nafas mulai pukul 17.00
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Jumat / 25

S : pasien mengatakan nafasnya lebih ringan

April 2015

O : pernafasan dengan otot bantu pernafasan berkurang

PARAF

A : masalah taratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan memberikan posisi nyaman
dan anjurkan pasien MRS
DIAGNOSA: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan ditandai
dengan DS : pasien mengatakan bahwa sesak saat beraktifitas dan DO : terdapat
peningkatan RR saat beraktifitas
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Jumat / 25

S : klien mengatakan sesaknya berkurang jika tidur

April 2015

O : RR menurun yaitu 29 x/menit

A : masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke
ruang rawat inap.

PARAF