Anda di halaman 1dari 2

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah


ini : Nama : ....
L / P
Umur : tahun Alamat
rumah :
.

. Telepon : HP ..
. Bukti diri /
KTP :
.Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan
P E N OL A KA N
Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **...
...
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orang tua
saya*, yaitu
Nama : ....
L / P
Umur : tahun Alamat
rumah :
.

. Bukti diri /
KTP :
. Kelas : kamar .....
.Yang tujuan, sifat dan perlunya
tindakan kedokteran tersebut diatas, serta risikoyang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
sayamengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dantanpa paksaan.
Jakarta, ..... Jam ....
Saksi-saksi
** Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan* Lingkari
yang benar
(......)
Tanda tangan dan nama dokter
(......)
Tanda tangan dan nama jelas
(.........)
Tanda tangan dan nama perawat
Perawat Dokter yang memberikan
penjelasan

Yang memberikanpersetujuan
(.........)
Tanda tangan dan nama jelas
Saksi dari pihak pasien