Anda di halaman 1dari 4

CONTOH SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH 1 :

(UNTUK KEPERLUAN MENGURUS BEASISWA)


Yogyakarta, 20 Oktober 2016
Perihal

: Pemohonan Surat Aktif Kuliah

Lampiran

: Slip Spp 1 Lembar

Yth,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Gajah Mada
Di
Yogyakarta
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga
Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada Yogyakarta
:FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.123

Bersamaan dengan surat ini, saya mengajukan permohonan kepada bapak/ibu agar sudi
kiranya
memberikan
surat
keterangan
aktif
kuliah
untuk
keperluan
mengurus beasiswa dari Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) pada semester
genap 2016/2017, yang menyatakan bahwa saya adalah seorang mahasiswa dari Fakultas
Ilmu Kesehatan Masyarakat yang sedang menempuh studi pendidikan S1 di Universitas
Gajah Mada Yogyakarta.
Sebagai bahan pertimbangan untuk dikeluarkannya surat tersebut, berikut ini saya
lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Foto copy keterangan pembanyaran SPP semeter terakhir
3. Keterangan Hasil Studi (KHS)

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

Pemohon

Hasan Mukti Aziz ST.,M.Si

Anisa Keyla Putri

Nip.5673.8616342.12836.13

Nim. 16.83275.2130

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.

Ketua Program Studi


Dosen Pembimbing Akademik
BAAK
Biro Keuangan
Arsip

CONTOH SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH 1I - (UNTUK KEPERLUAN


MENGURUS KENAIKAN TUNJANGAN GAJI ORANG TUA) :
Yogyakarta, 20 Oktober 2016
Perihal
Lampiran

: Pemohonan Surat Aktif Kuliah


: Slip Spp 1 Lembar

Yth,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Gajah Mada
Di
Yogyakarta
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No, Telp

: Anisa Keyla Putri


: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga
Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada Yogyakarta
:FARMASI
: II (Dua)
: 0864.3674.123

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut untuk keperluan


tunjangan gaji :
Nama Orang Tua
NIP
Golongan Kerja
Unit Kerja

: Candra Nurdianto
: 123.1736396.2615.2.52718
: Karyawan 1A
: PT Semen Besi Tbk Wilayah Sleman

Sebagai bahan pertimbangan untuk dikeluarkannya surat tersebut, berikut ini saya
lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Foto copy keterangan pembanyaran SPP semeter terakhir
3. Keterangan Hasil Studi (KHS)

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan
terima kasih

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

Pemohon

Hasan Mukti Aziz ST.,M.Si

Anisa Keyla Putri

Nip.5673.8616342.12836.13

Nim. 16.83275.2130

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.

Ketua Program Studi


Dosen Pembimbing Akademik
BAAK
Biro Keuangan
Arsip

Anda mungkin juga menyukai