Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI REFERAT

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PERDARAHAN


UTERUS ABNORMAL BERDASARKAN PALM COEIN

Pembimbing :
dr. Noviady, SpOG
Disusun Oleh :
Julius Tanaca

20110710058

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
PERIODE 8 AGUSTUS 2016 15 OKTOBER 2016
RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT
SOEBROTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR PENDIDIKAN


OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Presentasi referat dengan judul :

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PERDARAHAN


UTERUS ABNORMAL BERDASARKAN PALM COEIN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen


Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Kepresidenan Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun Oleh:

Julius Tanaca

FK UPH

20110710058

Telah disetujui dan disahkan oleh Pembimbing :


Nama Pembimbing

Tanda Tangan

Tanggal

Dr. Noviady, Sp. OG

.........................

................

Mengesahkan :
Koordinator Pendidikan S1 Obstetri & Ginekologi

Dr. Surya Adi Pramono, Sp. OG

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Diagnosis dan Tatalaksana
Perdarahan Uterus Abnormal berdasarkan PALM COEIN. Tujuan penulisan ini untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepanitraan Klinik di bagian obstetri dan ginekologi
Rumah Sakit Kepresidenan Gatot Soebroto Jakarta.
Dalam kesempatan ini perkenankanlah penulis untuk menyampaikan ucapan terima
kasih kepada :
1. dr. Noviady, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan arahan pada tugas
ini.
2. Teman- teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini masih jauh dari
kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan. Saya berharap semoga referat ini
dapat memberikan manfaat bagi para pembaca serta perkembangan ilmu pengetahuan
khusunya dalam bidang kedokteran.

Jakarta,

Agustus 2016

Penulis

DAFTAR PUSTAK

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................i
KATA PENGANTAR................................................................................................................ii
DAFTAR
PUSTAKA........................................................................................................
............iii
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
1.1

Latar Belakang...........................................................................................................1

BAB II........................................................................................................................................2
TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................................2
2.1
Perdarahan Uterus Abnormal.....................................................................................2
2.1.1 Definisi...................................................................................................................2
2.1.2 Klasifikasi perdarahan uterus abnormal.................................................................2
2.1.3 Diagnosis Banding bersadarkan anamnesis PALM COEIN1...............................14
2.1.4 Algoritma penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal akut.1..........................15
2.1.5 Algoritma penatalaksanaan perdarahan uterus kronik1........................................16
2.1.6 Algoritma langkah langkah diagnosa pendarahan uterus abnormal 6.................17
BAB III....................................................................................................................................18
KESIMPULAN........................................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................19

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang
perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama dan merupakan
kelainan yang paling sering ditumukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga
belum seragam, tetapi penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat
pesat. 1,2
Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO)
membuat klasifikasi praktis yang membantu dokter. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini
menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus
Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini
dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis
dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh
FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah
metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional. 3 Dimana bermanfaat dalam
melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi
Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et dsistem
Obstetrique onkologi) dibagi secara struktur dan non struktur ke dalam sembilan kategori
dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN, dimana PALM untuk structural dan
COEIN untuk non struktural : polip, adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia,
koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan. 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
2.1.1

Perdarahan Uterus Abnormal


Definisi
Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia produktif memiliki

patologi yang sangat luas. Meliputi semua pola haid dalam jumlah dan waktu. Menorrhagia
dapat di definisikan sebagai menstruasi yang memanjang atau heavy cyclic menstruation.
Secara objektif, menstruasi memanjang lebih dari 7 hari dan melebihi 80mL perdarahan dari
menstruasi. Sedangkan perdarahan uterus abnormal dapat disebabkan banyak faktor yang
disingkat sebagai PALM COEIN. Tetapi kemahilan merupakan kelainan pertama yang harus
disingkirkan. 1.2
Berdasarkan terminology waktu perdarahan uterus abnormal dapat dibedakan menjadi
3 yaitu perdarahan uterus abnormal akut, perdarahan uterus abnormal kronik, perdarahan
antar siklus (intermenstrual bleeding). Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai
perdarahan mendadak yang memerlukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan
darah, dimana dapat juga terjadi pada kondisi perdarahan uterus abnormal akut ataupun tanpa
riwayat sebelumnya. Perdarahan uterus abnormal kronik didefinisikan terjadinya perdarahan
melebihi 3 bulan. Perdarahan antar siklus didefinisikan sebagai perdarahan antar siklus
menstruasi yang teratur.1,2,3,
2.1.2

Klasifikasi perdarahan uterus abnormal


Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), ada 9

kategori yang mengklasifikasikan penyebab perdarahan uterus abnormal yang disingkat


PALM COEIN dimana kepanjangannya berupa ; polyp, adenomyosis, leiomyoma,
malignancy and hypeplasia, coagulopathy dysfuction, endometrial, iatrogenic and not yet
classified. 1,2,3

2.1.2.1 Polip
Polip merupakan pertumbuhan tidak normal pada lapisan endometrium uterus, dimana
berupa pertumbuhan yang berlebih dari stroma yang mengandung kelenjar berisi kista.
Polip dapat bersifat asimptomatik, tetapi dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal.
Keluhan lainnya berupa infertilitas, menorrhagia dan post menopausal bleeding. 1,2
Diagnosis
Perdarahan yang disebabkan oleh polip dapat didiagnosa dengan pemeriksaan usg dan
atau histeroskopi, dimana histeroskopi dapat memberikan visualisasi langsung terhadap
uterus termasuk informasi yang spesifik akan lokasi dan ukuran sekaligus dapat menjadi
tatalaksana bagi patologi yang terdapat di intracavity. Pemeriksaan usg dan histeroskopi
sendiri dapat menegakkan diagnosis polyp. Namum begitu pemeriksaan histologi
dibutuhkan, dimana histopatologi akan menunjukkan eksesif local dari kelenjar dan
stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil dapat menunjukkan gambaran atipik atau
ganas.1.2,4
Penatalaksanaan pada pasien yang menderita penyakit ini dapat berupa reseksi secara
histeroskopi, dilatasi dan kuretasi, kuret hisap.1,2

Hasil USG

Histeroskopi

2.1.2.2 Adenomiosis
Adenomiosis merupakan jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan myometrium tetapi hubungan antara adenomiosis dan perdarahan uterus abnormal
belum terlalu jelas. Dimana penyakit ini menyebabkan gejala nyeri haid, nyeri saat
senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri
pelvik kronik, dimana keluhan diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal
berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan
pembesaran fundus uteri.1,2
Adenomiosis dapat ditegakkan dengan penemuan radiologis dimana dapat ditemukan
jaringan endometrial pada myometrium, adanya penebalan local pada junctional zone,
batas endometrial yang susah dibedakan dan berdasarkan histologi dinilai kedalaman
jaringan endometrium, dapat dijumpai kelenjar dan stroma endometrium etopik pada
jaringan miometrium. Pemeriksaan MRI dan USG, terutama USG cukup untuk
mendiagnosa adenomiosis. Dimana USG dapat menunjukkan jaringan endometrium
heterotopic pada miometrium dan sebagain berhubungan dengan adanya hipertrofi
myometrium.1,2,4

Gambaran USG dari adenomiosis5

Penangan pada adenomiosis dapat dilakukan berdasarkan keinginan pasien untuk


hamil dan memiliki anak, dapat dilihat dari bagan dibawah ini.

2.1.2.3 Leiomioma
Leiomioma merupakan tumor jinak fibromuskular pada lapisan myometrium dimana
bukan menjadi penyebab utama dari perdarahan uterus abnormal, tetapi adanya penyebab
penyerta lainnya yang menyebabkan perdarahan terjadi. Gejala yang timbul pada

leiomioma merupakan perdarahan uterus abnormal berupa pemanjagan periode ditandai


oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan diluar siklus,
penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dindin abdomen, nyeri dan/atau
tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul, dan peninggkatan frekuensi berkemih atau
inkontinensia.1,2
Dengan faktor resiko :
a.
b.
c.
d.
e.

Nuliparity
Obesitas
Riwayat pada kelurga
Hipertensi
Ras Afrika-Amerika4

Klasifikasi dapat dijabarkan seperti :


a. Primer

Jumlah mioma uteri yang ditemukan, bisa satu atau lebih

mioma;
b. Sekunder :

Membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium

(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;


c. Tersier
:
Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural, dan
subserosum. 1

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :

USG. terutama USG transvaginal

Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang


menonjol ke luar dinding uterus.

Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik yang berada


di dalam dinding uterus.

Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang


menekan endometrial line.
Setelah penegakan diagnosis dengan USG, penatalaksanaan berdasarkan alogirtma
dibawah ini :

2.1.2.4 Malignancy and Hyperplasia


Malignancy merupakan pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium. Penyebab dari
perdarahan merupakan hyperplasia atipik dan keganasan yang menjadi penyebab yang
penting dalam perdarahan uterus abnormal.1,2
Faktor resiko :

Obesitas
Anoulasi yang berkepanjangan
Post menopausal estrogen replacement therapy
Tamoxifen
Riwayat dalam keluarga
Hipertensi
Diabetes4

Diagnostik
Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita
dengan perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka diklasifikasikan dalam
PUA-M dan di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2,3
Diagnostik pasti ditegakkan menggunakan pemeriksaan histopatologi, dimana
memiliki akurasi yang sangat tinggi untuk mendiagnosa kanker endometrial. Pengambilan
sampling jaringan endometrial seharusnya di lakukan pada pasien diatas 45 tahun sebagai

test yang dilakukan pertama kali. Tetapi sampling endometrial dapat dilakukan dibawah
umur 45 tahun dengan riwayat eksposur dari estrogen (seperti pada kasus obesitas atau
PCOS), penatalaksanaan yang gagal atau pendarahan yang persisten.1,2,4

Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarah uterus abnormal berdasarkan algoritma


dibawah ini :

2.1.2.5 Koagulopati
Terminologi koagulopati ini digunakan untuk gangguan hemostasis sistemik terhadap
perdarahan uterus, dimana tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak
memiliki kelainan hemostasis sistemik dan yang paling sering ditemukana adalah
penyakit von willebrand., leukemia, idiopatik thrombositopenia purpura, disfungsi
platetet, gangguan fungsi hati. 1,2,4
Diagnostik
Anamnesa yang jeli dan spesifik mengenai gangguan pembekuan darah diperlukan
untuk mendiagnosa, mulai dari perdarahan spontan, memar, riwayat keluarga, riwayat

luka, riwayat menstruasi maupun spesifik terhadap penyakit penyakit yang dapat
menyebabkan gangguan pembekuan darah.Pemeriksaan awal laboratorium yang harus
dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, prothrombin time, dan partial
thromboplastine time (fibrinogen atau thrombin time), pemeriksaan lanjutan yang spesifik
seperti von willebrand disease atau gangguan koagulopati lainnya harus dilaksanakan
sesuai indikasi. 1,2,4

Perdarahan uterus abnormal koagulasi.5


Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarah uterus abnormal berdasarkan algoritma
dibawah ini :

2.1.2.6 Ovulatory

Keagagalan untuk ovulasi mejadi penyebab terjadinya perdahan uterus. Dimana


manifestasi nya adalah perdarahan yang tidak dapat diprediskikan jumlah darah yang
akan keluar. Bisa bervariasi dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga banyak.
Penyebab gangguan pendarahan dapat diakibatkan oleh ganguan hypothalamic atau
stress, polikistik ovarian syndrome (PCOS), atau gangguan pola makan seperti anorexia,
dan bisa sampai yang paling ekstrim seperti latihan athletik.1,2,3,4
Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarah uterus abnormal berdasarkan algoritma
dibawah ini :

2.1.2.7 Endometrial

Gangguan pada kategori ini merupakan gangguan hemostasis local endometrium yang
memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus dan terjadi dengan siklus haid
teratur tanpa adanya abnormalitas sistemik. Dimana adanya penurunan produksi faktor
yang terkait dengan vasokonstriki seperti endothelin-1 dan progtaglanding F2sertua
peningkatan aktifitas fibrinolysis. Diagnosis perdarahan uterus abnormal ini dapat
ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.1,2,3,4
Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarah uterus abnormal berdasarkan algoritma
dibawah ini :
.
2.1.2.8 Iatrogenik
Perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progestin, AKDR, warfarin, heparin. Dimana perdarahan haid
diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam
istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding. Perdarahan terjadi karena kurangnya
konsentrasi esetrogen yang bersikulasi yang dapat disebabkan oleh, kurangnya kepatuhan
pasien dalam meminum obat kontrasepsi, pemakaian obat tertentu seperti warfarin,
heparin, dan lain nya.4
Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarah uterus abnormal berdasarkan algoritma
dibawah ini :

2.1.2.9 Not Classified


Kategori ini muncul untuk penyebab penyebab yang jarang atau sulit dimasukkan ke
dalam klasifikasi dalam kategori lainnya, seperti malformasi arteriovenous, hipertrofi
myometiral dan endometritis. 1,2,3,4

2.1.3

Diagnosis Banding bersadarkan anamnesis PALM COEIN1

Keluhan dan Gejala


Nyeri pelvic

Masalah
Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih


Peningkatan berat badan, fatigue,

Hamil
Hipotiroid

gangguan toleransi terhadap dingin


Penurunan berat badan, banyak keringat,

Hipertiroid

palpitasi
Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan

Koagulopati

gangguan pembekuan darah


Riwayat hepatitis, ikterik
Hirsutisme,akne,akantosis nigricans,

Penyakit hati
Sindrom ovarium polikistik

obesits
Perdarahan pasca koitus
Galaktorea, sakit kepala, gangguan

Displasia serviks, polip endoserviks


Tumor hipofisis

lapang pandang

2.1.4

Algoritma penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal akut.1

2.1.5

Algoritma penatalaksanaan perdarahan uterus kronik1

2.1.6

Algoritma langkah langkah diagnosa pendarahan uterus abnormal 6

BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia produktif memiliki
patologi yang sangat luas. Meliputi semua pola haid dalam jumlah dan waktu. Dimana
bermanifestasi klinis dapat berupa perdarahan, nyeri pelvis, benjolan dan gejala anemia.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) membuat klasifikasi
penyebab perdarahan uterus abnormal yang memudahkan mendiagnosa keluhan perdarahan
uterus abnormal, terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan singkatan
PALM-COEIN yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,
coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.

Klasifikasi ini dibagi menjadi 2 bagian,yaitu kelainan struktural dan kelainan non
struktural. Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan radiologi dan atau pemeriksaan histopatologi. Sedangkan
kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik
pencitraan atau histopatologi. Penatalaksanaan dan diagnosis tergantung dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium masing masing klasifikasi tersebut. Tetapi ada
penatalaksanaan secara umum untuk mengatasi perdarahan dibagi atas penatalaksanaan
uterus abnormal akut dan kronik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. Panduan Tatalaksana Perdarahan
Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia.
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Jakarta.2011
2. Hestiantoro, Andon, konsensus tatalaksana perdarahan uterus abnormal karena efek
kontrasepsi, Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitias Indonesia,
Perkumpulan obstetric dan ginekologi Indonesia.
3. Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO
Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in
Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari
http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+
(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 1 Oktober
2012.
4. Hologic, PALM COEIN, 2015, Your AUB Conseling Reference.
5. Malcolm G Munro; O.D Hilary, The Figo Classification of cause of abnormal uterine
bleeding in the reproductive years; American society for reproductive medicine, 2011
6. Kriplani, Alka; Agarwal, Nutan. GESI ( gynae endocrine society of India),
managemeng of abnormal uterine bleeding in reproductive period.