KUESIONER

PEMBARUAN DATA LEMBAGA PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

KABUPATEN/KOTA DI JAWA TIMUR
TAHUN 2015
Petunjuk pengisian:
Kuesioner ini mohon diisi sesuai kondisi sebenarnya karena hasil data
kuesioner ini sebagai bahan buku Informasi tahun 2014, LPPD (Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah). Kuesioner ini mohon dikirimkan
kembali paling lambat tanggal 30 Januari 2015 berupa hard dan/atau
softcopynya beserta foto gedung perpustakaan dan arsip (tampak depan)
melalui :
Badan Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur
Subbag Penyusunan Program
Jl. Menur Pumpungan No. 32 Surabaya
Telp.(031)5947830 Fax. 031-592105 e-mail :
bapersip@jatimprov.go.id

KABUPATEN/KOTA
Nama Lembaga

:
:

Alamat

Telp/Fax
E-mail
Website
Dasar Hukum
A n g g a r a n Th. 2014, 2015
Nama Kepala
Luas Gedung
Luas Depo
Jumlah penduduk kab/kota
(orang yang harus dilayani)

:
:
:
:
:
:
:
:
: Data Tahun 2013

Misi dan Visi

Data Tahun 2014

JUMLAH PEGAWAI
Data
Pejabat Struktural

Tahun 2013

Tahun 2014

:
1

Pustakawan
Arsiparis
Staf

:
:
:
PENDIDIKAN

Pasca Sarjana
Sarjana
Sarjana Muda/D2/D3
SLTA
SLTP
SD
Diklat
/Bimbingan
Teknis
Perpustakaan/ Kearsipan :
- Pernah
- Belum Pernah

:
:
:
:
:
:

Data tahun 2013

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

:
:
:
:
:
:

Data tahun 2014

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

:
:

Orang
Orang

:
:

Orang
Orang

BIDANG PERPUSTAKAAN
KOLEKSI PERPUSTAKAAN
Koleksi/Bahan Pustaka (khusus yang dimiliki Badan/Kantor perpustakaan dan
kearsipan Kab/Kota)
Data
Buku
Majalah
Surat Kabar
Peta
CD

:
Eks
:
Eks
:
Eks
:
Eks
:
keping

2013
Judul
Judul
Judul
Judul
Judul

:
Eks
:
Eks
:
Eks
:
Eks
:
keping

2014
Judul
Judul
Judul
Judul
Judul

LAYANAN PERPUSTAKAAN TH 2013 dan 2014

(khusus di Badan/Kantor perpustakaan dan kearsipan Kab/Kota)
Anggota
Jml Pengunjung
Jml Peminjam
Jml buku yg dipinjam
Jml buku yg dibaca

:
:
:
:
:

2013
orang
orang
orang
eksemplar
eksemplar

:
:
:
:
:

2014
orang
orang
orang
eksemplar
eksemplar

PERLENGKAPAN PERPUSTAKAAN
2

2013
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Unit
Unit

Rak
Almari Katalog
Meja Sirkulasi
Meja Baca
Kursi Baca
Penitipan Tas
Display
Mesin Ketik
Komputer
Mobil Perpustakaan Keliling
Mobil Sadar Arsip
Tahun Pembuatan
Diperoleh dari

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1. APBD Kab/Kota
2. PERPUSNAS
3. ANRI
4. SIKIP
:1. Baik
Rusak

Kondisi

2014
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Unit
Unit

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1. APBD Kab/Kota
2. PERPUSNAS
3. ANRI
4. SIKIP
2. :1. Baik
Rusak

2.

PERPUSTAKAAN BINAAN
Tahun 2013
Jumlah SKPD

:
instansi
memiliki :
instansi
:
memiliki :

SKPD
yang
perpustakaan
Jumlah Kecamatan
Kecamatan
yang
perpustakaan
Jumlah Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan yang memiliki
perpustakaan
Jumlah Puskesmas/RS
Puskesmas/RS yang memiliki
perpustakaan
Jumlah PONPES
PONPES
yang
memiliki
perpustakaan
Jumlah Rumah Ibadah
Rumah Ibadah yang memiliki
perpustakaan
Jumlah Sekolah
Sekolah
yang
memiliki
perpustakaan
Jumlah
perguruan
Tinggi
(PTN/PTS)
PTN/PTS
yg
memiliki
perpustakaan

Tahun 2014
:
instansi
:
instansi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

BIDANG KEARSIPAN
KHAZANAH ARSIP 2013 dan 2014
ARSIP STATIS
Tahun 2013
Tekstual/kertas
:
berkas
:
Film
:
:
Foto
:
:
Video
:
:
Rekaman Suara/Kaset
:
:
Peta/Kearsitekturan
:
:
Elektronik
:
:
Tekstual/kertas
Foto
Film
Video
Rekaman Suara/Kaset
Peta/Kearsitekturan
Elektronik

ARSIP IN AKTIF
:
berkas
:
:
:
:
:
:

LAYANAN PENGGUNA ARSIP TH 2013 dan 2014

Jml Pengunjung
:
orang
Jml Peminjam
:
orang
Jml Arsip yg difotocopy
:
eksemplar
Jml Arsip yg dibaca
:
eksemplar

Tahun 2014
berkas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

berkas

orang
orang
eksemplar
eksemplar

PERLENGKAPAN KEARSIPAN
R. Layanan Informasi Arsip
:
:
Roll O pact
:
:
Rak Arsip
:
:
Filling cabinet
:
:
Boks Arsip
:
:
Folder
:
:
PEMBINAAN KEARSIPAN
Jumlah SKPD
:
instansi
SKPD yang telah menerapkan :
arsip scr baku
instansi

:
instansi
:
instansi

KEGIATAN KEARSIPAN UNTUK PENINGKATAN SDM

Tahun 2013
Tahun 2014
1................
, peserta 1. ................
orang
orang
2.................
, peserta 2. ................
orang
orang

, peserta
, peserta
4

Sistem otomasi
informasi

OTOMASI
Jaringan :
Sudah/Belum :
Sudah/Belum
direncanakan/dilaksana direncanakan/dilaksana
kan
kan

Digital Library

:
Sudah/Belum :
Sudah/Belum
direncanakan/dilaksana direncanakan/dilaksana
kan
kan

Digital Arsip

:
Sudah/Belum :
Sudah/Belum
direncanakan/dilaksana direncanakan/dilaksana
kan
kan

SARAN - SARAN

Demikian kuesioner ini dan terima kasih atas kerjasamanya.

Mengetahui
Kepala

(......................................................)

Petugas/Pengelola Perpustakaan

(.......................................................)